李志貴，邱 鈞，吳鵬飛

(安徽省蕪湖市第一人民醫(yī)院普外科 241000)

直腸癌是最常見的消化道惡性腫瘤之一，每年有大量新發(fā)和死亡病例[1]。目前治療直腸癌仍以手術(shù)切除為主，不同病期直腸癌術(shù)后生存時間及生存質(zhì)量差異明顯，甚至相近或相同的病期采用相同的規(guī)范術(shù)式和綜合治療，生存時間和質(zhì)量也有明顯差異[2]。因此，對外科醫(yī)師而言，有必要了解影響直腸癌根治術(shù)患者預后的臨床及病理因素，從而采取更好的治療措施提高患者術(shù)后生存質(zhì)量和時間。隨著腫瘤微轉(zhuǎn)移概念的提出及深入研究，脈管癌栓對患者預后的影響正逐漸引起學者的關(guān)注[3-5]。文獻檢索發(fā)現(xiàn)，直腸癌脈管癌栓的相關(guān)報道較少。本研究對本院118例行直腸癌根治術(shù)的患者臨床、病理及隨訪相關(guān)資料進行回顧性分析，研究直腸癌引起脈管癌栓的臨床及病理危險因素，探究脈管癌栓對手術(shù)患者預后是否存在顯著影響，為優(yōu)化治療方案提供依據(jù)?，F(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2012年1月至2016年12月本院接受直腸癌根治術(shù)患者的臨床、病理及隨訪資料。病理檢查報告伴脈管癌栓病例組為觀察組(40例)，無脈管癌栓病例組為對照組(78例)。根據(jù)美國癌癥聯(lián)合委員會(AJCC)結(jié)直腸癌TNM分期系統(tǒng)(第7版)診斷標準，觀察組Ⅰ期2例，Ⅱ期22例，Ⅲa期16例；對照組Ⅰ期3例，Ⅱ期51例，Ⅲa期24例，兩組均無Ⅲb、Ⅲc期和Ⅳ期病例。觀察組和對照組臨床分期比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，兩組資料有可比性。納入標準：(1)術(shù)前常規(guī)電子結(jié)直腸鏡檢查、取材，活檢后病理證實為直腸腺癌病例；(2)術(shù)前影像學檢查無后腹膜淋巴結(jié)腫大，無肝、肺、骨等遠處轉(zhuǎn)移，手術(shù)記錄中探查均未發(fā)現(xiàn)腹膜轉(zhuǎn)移灶，無肝臟轉(zhuǎn)移，無鄰近器官侵犯，能夠按直腸癌診療規(guī)范實施標準根治術(shù)的病例；(3)無其他部位惡性腫瘤病史或惡性腫瘤手術(shù)史；(4)有完整臨床及隨訪資料病例；(5)病理報告中有詳細腫瘤分型、大小、部位、組織學類型、浸潤深度及淋巴結(jié)檢查、脈管癌栓等相關(guān)描述。本研究已通過本院醫(yī)學倫理會批準，所有參與患者均簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1治療方式 (1)手術(shù)方式及手術(shù)原則：按直腸癌診療規(guī)范施行標準根治術(shù)，經(jīng)腹直腸癌前根治術(shù)(Dixon術(shù)式)84例，開腹完成15例，腹腔鏡輔助完成15例;經(jīng)腹會陰聯(lián)合直腸癌根治切除術(shù)(Miles術(shù)式)34例，開腹完成12例，腹腔鏡輔助完成12例。所有手術(shù)均嚴格按照全直腸系膜切除原則實施，無超低位保肛手術(shù)病例，實施Dixon手術(shù)病例腫瘤距肛門不少于4 cm，同時滿足腫瘤距遠端切緣不少于2 cm。(2)所有病例手術(shù)標本病理檢查報告腸管兩端切緣及環(huán)周切緣均陰性，無腫瘤殘留或污染。(3)本研究所有病例手術(shù)前均未接受輔助化學治療和放射治療，診斷明確后直接手術(shù)。術(shù)后根據(jù)臨床分期實施規(guī)范化學治療，所有患者術(shù)后均未接受化療外的其他治療。

1.2.2術(shù)后隨訪 所有患者術(shù)后均按照直腸癌治療指南進行隨訪，隨訪檢查項目包括體格檢查、血清腫瘤標志物、血常規(guī)及胸片、腹盆腔CT或超聲。隨訪時間為2～60個月，無失訪病例，隨訪目的是判斷生存狀況和生存質(zhì)量。

1.2.3累積總體生存率及累積無瘤生存率 以患者術(shù)后1、3、5年累積生存率為觀察指標，使用SPSS18.0統(tǒng)計軟件 中Kaplan-Meier法進行生存分析，觀察直腸癌伴脈管癌栓對根治術(shù)后患者預后是否有顯著影響。

1.3統(tǒng)計學處理 采用SPSS18.0統(tǒng)計軟件分析，計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，采用單因素及多因素Logistic回歸分析判斷直腸癌發(fā)生脈管癌栓的危險因素及獨立危險因素，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

單因素分析發(fā)現(xiàn)，兩組病例年齡、腫瘤病理組織學類型、浸潤深度、大體類型及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等方面比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫瘤病理組織學類型、浸潤深度是直腸癌發(fā)生脈管癌栓的獨立危險因素(P<0.05)，見表2。兩組1、3、5年累積總體生存率及累積無瘤生存率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3和圖1、圖2。

表1 直腸癌伴脈管癌栓危險因素單因素分析(n)

續(xù)表1 直腸癌伴脈管癌栓危險因素單因素分析

表2 直腸癌伴脈管癌栓危險因素多因素回歸分析

表3 兩組病例Kaplan-Meier生存分析(%)

圖1 兩組累積總體生存率比較

圖2 兩組累積無瘤生存率比較

3 討 論

脈管癌栓是指腫瘤鄰近組織微血管或淋巴管管腔內(nèi)有瘤栓[6-8]，是造成腫瘤浸潤和轉(zhuǎn)移的重要因素[9-11]。本研究分析了直腸癌患者發(fā)生脈管癌栓的臨床及病理因素，結(jié)果顯示：年齡、腫瘤病理組織學類型、浸潤深度、大體分型及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是直腸癌患者發(fā)生脈管癌栓的危險因素，Logistic回歸分析中發(fā)現(xiàn)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、病理組織學類型、腫瘤浸潤深度是直腸癌發(fā)生脈管癌栓的獨立危險因素。黃清等[12]研究發(fā)現(xiàn)，隨著腫瘤浸潤深度增加，發(fā)生脈管癌栓的概率增加。本研究表明，脈管癌栓的形成與腫瘤浸潤深度密切相關(guān)，是獨立危險因素。通過回歸分析發(fā)現(xiàn)，浸潤到直腸壁固有肌層和漿膜層發(fā)生脈管癌栓的概率是浸潤黏膜層和黏膜下層的近6倍，已知直腸壁黏膜下層具有豐富淋巴管網(wǎng)和血管網(wǎng)，當腫瘤侵及黏膜下層后就會迅速出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠處臟器轉(zhuǎn)移。因此，筆者認為，當判斷腫瘤可能侵犯黏膜下層后，建議病理醫(yī)師應做連續(xù)切片至腫瘤鄰近組織的2～3 cm，以提高脈管癌栓檢出率，以優(yōu)化術(shù)后綜合治療方案。研究還發(fā)現(xiàn)，脈管癌栓的形成與組織分化程度有關(guān)，分化程度越差者，越容易形成脈管癌栓，差低分化腺癌發(fā)生脈管癌栓的概率是高中分化腺癌的10倍，是獨立影響因素[13-14]。

評價腫瘤患者根治術(shù)后的預后指標主要是生存質(zhì)量和生存時間。由于腫瘤存在異質(zhì)性及諸多臨床病理學特征，僅通過PTNM分期來預測腫瘤患者根治術(shù)后的預后有較大局限性，臨床研究發(fā)現(xiàn)臨床分期相近或相同、腫瘤類型相同，手術(shù)相同、手術(shù)后規(guī)范治療也相同，但患者生存時間仍有極大差異，本研究觀察組和對照組PTNM分期比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但兩組累積生存率存在明顯差異。脈管癌栓可能是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠處轉(zhuǎn)移的亞臨床期，研究發(fā)現(xiàn)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移導致脈管癌栓增加近16倍的危險性，可能與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移引起淋巴管和微小血管阻塞，淋巴液流動不暢，癌細胞停留在淋巴管和微小血管內(nèi)有關(guān)[15]。脈管癌栓顯著影響直腸癌患者預后情況，術(shù)后兩種累積生存率伴有脈管癌栓的患者明顯低于無脈管癌栓患者，與黃清等[12]報道一致。本研究認為，脈管癌栓對預后的判斷要早于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，即使術(shù)前或術(shù)中未發(fā)現(xiàn)腫大的淋巴結(jié)，但脈管癌栓內(nèi)癌細胞已經(jīng)游離并出現(xiàn)遠處器官轉(zhuǎn)移，這可能是無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移而有脈管癌栓的患者術(shù)后不久就腫瘤復發(fā)的原因。

本研究可能有以下重要意義：(1)為術(shù)前新輔助放、化療提供依據(jù)；(2)能夠完善PTNM分期；(3)為術(shù)后相關(guān)基因檢測和靶向治療提高生存率提供理論依據(jù)。

總之，直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫瘤病理組織學類型、腫瘤浸潤深度是發(fā)生脈管癌栓的獨立危險因素，脈管癌栓對直腸癌患者術(shù)后預后有重要影響。

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