劉 波，馮大雄

(1.西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院骨科，四川瀘州 646000；2.重慶市九龍坡區(qū)第二人民醫(yī)院骨科 400052)

骨質(zhì)疏松(osteoporosis，OP)多為與年齡相關(guān)的一類骨骼系統(tǒng)退行性疾病，其發(fā)病率逐漸增高。骨折為OP的主要并發(fā)癥，脊柱是其最好發(fā)部位[1]。OP性椎體壓縮骨折(osteoporotic vertebral compression fracture,OVCF)易引發(fā)嚴(yán)重的腰背疼痛，會(huì)限制老年患者的日?；顒?dòng)，降低其自理能力，大大增加了患者負(fù)擔(dān)和潛在的社會(huì)負(fù)擔(dān)。椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty,PVP)是目前治療OVCF最常用的治療手段，因其微創(chuàng)、快速緩解疼痛的優(yōu)勢(shì)，在臨床實(shí)踐中得到了廣泛應(yīng)用[2]。然而近年研究發(fā)現(xiàn)，PVP術(shù)后患者更容易新發(fā)椎體骨折，流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)其新發(fā)骨折發(fā)生率為5.5%～52.0%[3-5]。但導(dǎo)致其術(shù)后新發(fā)骨折的風(fēng)險(xiǎn)因素目前還未有定論。胰島素抵抗(insulin resistance,IR)是指機(jī)體對(duì)一定量的胰島素生物反應(yīng)低于正常水平的現(xiàn)象，是2型糖尿病的致病基礎(chǔ)。最新研究表明，IR可以抑制骨的重建，從而導(dǎo)致OP和骨折愈合障礙[6]。因此，本研究對(duì)IR是否為PVP術(shù)后新發(fā)骨折的重要風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行研究。

表1 兩組一般資料比較

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2013年6月至2016年6月在西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院骨科住院的OVCF患者，納入患者均接受了PVP手術(shù)。該研究方案獲得西南醫(yī)科大學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署了知情同意書。所有患者在入院時(shí)均需接受雙能X射線吸收儀檢測(cè)骨密度，其T值小于-2.5，診斷為OP。納入標(biāo)準(zhǔn)如下：≥55歲；胸5至腰5椎體單節(jié)段骨折；磁共振成像(MRI)顯示為新發(fā)骨折，病史在4周內(nèi)；隨訪時(shí)間至少1年以上；術(shù)后均接受了規(guī)范抗OP治療，包括基礎(chǔ)治療鈣劑和維生素D，以及一線用藥雙磷酸鹽。排除標(biāo)準(zhǔn)：非原發(fā)性O(shè)P；非OP引起的椎體病理骨折，如惡性腫瘤、炎癥、結(jié)核等；椎體爆裂骨折。

新發(fā)骨折由隨訪過(guò)程中患者癥狀和影像學(xué)表現(xiàn)確定，一旦患者術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)的腰背痛，同時(shí)MRI又顯示了強(qiáng)化椎外的椎體內(nèi)出現(xiàn)了水腫信號(hào)即定義為新發(fā)骨折。由此將患者分為新發(fā)骨折組(new fracture，NF組)和術(shù)后無(wú)骨折發(fā)生的對(duì)照組(negative control，NC組)。

1.2方法 收集納入患者的一般資料。所有患者均抽取清晨空腹靜脈血，血糖水平由葡萄糖氧化酶法測(cè)定，血漿胰島素水平采用固相放射免疫法測(cè)定。穩(wěn)態(tài)模型-胰島素抵抗指數(shù)(homeostasis model assessment for IR,HOMA-IR)計(jì)算公式如下：HOMA-IR=空腹血糖(mmol/L)×空腹胰島素(mU/L)/22.5。將HOMA-IR≥1.73定義為IR[7]。參考文獻(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)，又將IR患者分為低IR組(<2)、中IR組(2～6)和高IR組(>6)。骨密度由雙能X射線吸收儀測(cè)定的正位L2～L4椎體平均T值確定。BMI=體質(zhì)量(kg)/身高(m)2。觀察各亞組的HOMA-IR、新發(fā)骨折發(fā)生率、骨密度T值、BMI值。

2 結(jié) 果

2.1一般資料 該項(xiàng)目初步納入患者148例，除去不愿意接受PVP手術(shù)、失訪、死亡等病例，最后共有128例進(jìn)入了本項(xiàng)研究，隨訪時(shí)間12～54個(gè)月，平均(34.5±13.2)個(gè)月。隨訪過(guò)程新發(fā)骨折患者48例，發(fā)生率為37.5%。其中相鄰椎體骨折30例(62.5%)，非相鄰椎體骨折18例(37.5%)。從術(shù)后到再發(fā)骨折間隔時(shí)間，最短為3 d，最長(zhǎng)為1 641 d，平均(281.0±69.8)d。其中1個(gè)月內(nèi)新發(fā)骨折4例(8.3%)，3個(gè)月內(nèi)新發(fā)骨折16例(33.3%)，1年內(nèi)新發(fā)骨折例數(shù)上升至45例(93.8%)。新發(fā)椎體骨折48例患者中，30例經(jīng)歷了2次骨折，13例經(jīng)歷了3次骨折，剩余5例患者經(jīng)歷了3次以上骨折。骨折椎體分布情況：胸段(胸10椎以上)4個(gè)(8.3%)，胸腰段(胸11～腰2椎)32個(gè)(66.7%)，腰段(腰3椎以下)12個(gè)(25.0%)。

2.2兩組一般資料比較 NF組和NC組患者性別、年齡和BMI差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但NF組患者IR的發(fā)病率、HOMA-IR值明顯高于NC組(P<0.05)，而NF組骨密度T值則明顯低于NC組(P<0.05)，見(jiàn)表1。

2.3各IR亞組比較 從低IR組到高IR組，HOMA-IR值逐漸升高，新發(fā)骨折發(fā)生率也隨之進(jìn)一步上升，而骨密度T值則明顯下降，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；BMI值在3個(gè)亞組比較中差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 各IR亞組比較

2.4Pearson相關(guān)性分析 在校正了年齡和性別等因素后，Pearson相關(guān)性分析顯示HOMA-IR與骨密度T值呈負(fù)相關(guān)(r=-0.361，P=0.027)，與新發(fā)骨折發(fā)生率呈正相關(guān)(r=0.413，P=0.015)，但與BMI值無(wú)關(guān)聯(lián)性(r=0.265，P=0.311)。此外骨密度與新發(fā)骨折發(fā)生率呈負(fù)相關(guān)(r=-0.149，P=0.081)，但BMI與新發(fā)骨折發(fā)生率無(wú)顯著相關(guān)性(r=-0.518，P=0.634)。

3 討 論

PVP術(shù)后新發(fā)骨折發(fā)病率各項(xiàng)研究報(bào)道差異較大，可能與病例納入標(biāo)準(zhǔn)、手術(shù)操作、隨訪時(shí)間等因素有關(guān)。目前認(rèn)為初次骨折若累及多個(gè)椎體是較為明確的再發(fā)骨折危險(xiǎn)因素[8]。因此本項(xiàng)研究只納入了單節(jié)段椎體骨折患者，規(guī)避了由此產(chǎn)生的分析偏倚。盡管OVCF患者需要積極的外科處理以減輕疼痛，但近年的臨床實(shí)踐逐漸意識(shí)到其本質(zhì)仍為OP癥引起，因此所有納入患者在PVP術(shù)后均進(jìn)行了規(guī)范的抗OP治療。但本項(xiàng)研究隨訪顯示，即使實(shí)施了抗OP治療，仍有高達(dá)37.5%的患者在PVP術(shù)后新發(fā)骨折，因此探究其風(fēng)險(xiǎn)因素，降低其發(fā)生率有著較強(qiáng)的臨床意義。

近年來(lái)研究表明，IR是一個(gè)慢性亞臨床的炎癥過(guò)程，細(xì)胞因子通過(guò)內(nèi)分泌、旁分泌和自分泌等機(jī)制降低增殖細(xì)胞對(duì)胰島素的敏感性，同時(shí)作用于骨細(xì)胞，使骨代謝發(fā)生相應(yīng)病理改變[9]。如機(jī)體發(fā)生IR時(shí)，血清中腫瘤壞死因子α(TNF-α)表達(dá)量增多，而TNF-α可以促進(jìn)破骨細(xì)胞提前分化、成熟，從而增強(qiáng)骨代謝中骨吸收作用；另外TNF-α也可抑制成骨細(xì)胞堿性磷酸酶生成，抑制骨形成和鈣化[10]。本研究通過(guò)比較發(fā)現(xiàn)，NF組中患者IR發(fā)病率明顯高于NC組，且HOMA-IR值明顯升高，通過(guò)相關(guān)性分析進(jìn)一步揭示HOMA-IR與骨密度T值呈負(fù)相關(guān)，說(shuō)明IR與OP發(fā)生密切相關(guān)。國(guó)內(nèi)余玲玲等[11]研究同樣證實(shí)老年男性糖尿病患者IR程度與OP程度呈正相關(guān)。因此本課題組推測(cè)IR可以作為一個(gè)預(yù)測(cè)PVP術(shù)后新發(fā)骨折的危險(xiǎn)因素。

本研究在各IR亞組分析中發(fā)現(xiàn)，隨著HOMA-IR值的升高，新發(fā)骨折發(fā)生率也隨之進(jìn)一步上升，這一結(jié)果提示了兩者具有相關(guān)性，Pearson相關(guān)性分析也證實(shí)了兩者之間呈現(xiàn)正相關(guān)。本項(xiàng)研究認(rèn)為，可以考慮將IR作為PVP術(shù)后再發(fā)骨折的風(fēng)險(xiǎn)因素。PVP術(shù)后再發(fā)骨折可能是因?yàn)楣撬嗟膹?qiáng)化作用增強(qiáng)了受傷椎體的彈性模量，使得鄰近椎體承受了更大的應(yīng)力作用；但更為重要的是OP的病理改變，導(dǎo)致了上下椎體骨質(zhì)量較差，大大增加了骨折風(fēng)險(xiǎn)[12]。盡管本項(xiàng)研究中PVP術(shù)后患者均接受了抗OP治療，但需要注意的是IR對(duì)于骨代謝在骨吸收和骨形成兩方面均存在影響，而本研究所選用的雙磷酸鹽類藥物只能通過(guò)抑制骨吸收從而緩慢地增加骨密度。因此在今后的臨床實(shí)踐中，對(duì)于IR的術(shù)后患者可以考慮采用促進(jìn)骨形成的藥物，從而快速提高骨密度，降低新發(fā)骨折風(fēng)險(xiǎn)。有研究報(bào)道低BMI值是PVP術(shù)后再發(fā)骨折的高危因素[13]，但本項(xiàng)研究中BMI與新發(fā)骨折發(fā)生率未顯示相關(guān)性，這可能與納入的病例多數(shù)為糖尿病患者有關(guān)，基礎(chǔ)的BMI值均較高。黃天霽等[14]臨床研究同樣顯示BMI與椎體強(qiáng)化術(shù)后再發(fā)骨折關(guān)系不大。

本項(xiàng)目仍然存在一些不足：(1)單中心樣本量較小，勢(shì)必會(huì)造成一些分析偏倚；(2)實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)之初一些影響再發(fā)骨折的風(fēng)險(xiǎn)因素，如骨水泥的注入量、椎體高度、椎體后凸角度等未納入統(tǒng)計(jì)分析，尚未充分探討IR對(duì)于PVP術(shù)后新發(fā)骨折的影響。

綜上所述，IR可參考作為PVP術(shù)后患者新發(fā)骨折的危險(xiǎn)因素，且與骨密度密切相關(guān)，是容易導(dǎo)致再發(fā)骨折的一個(gè)潛在原因，為今后制定PVP術(shù)后患者的臨床治療策略提供了新的思路。

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