趙衛(wèi)兵，陳 菲，彭方毅，姜海蓉，彭方亮

(1.重慶市公共衛(wèi)生醫(yī)療救治中心麻醉科 400030；2.重慶市急救中心麻醉科 400014；3.重慶市墊江中醫(yī)院檢驗(yàn)科 408300；4.重慶市公共衛(wèi)生醫(yī)療救治中心檢驗(yàn)科 400030 ；5.重慶市急救中心婦產(chǎn)科 400014)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)合并肺動(dòng)脈高壓(PH)是圍術(shù)期的一大治療難題，主要表現(xiàn)在肺循環(huán)對(duì)右心功能的影響，麻醉手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，嚴(yán)重影響手術(shù)患者的預(yù)后[1-2]。在手術(shù)麻醉過程中，為保障此類患者安全度過圍術(shù)期，就需要加大對(duì)肺動(dòng)脈壓的監(jiān)測(cè)和管理。本研究通過霧化吸入米力農(nóng)后采用漂浮導(dǎo)管進(jìn)行監(jiān)測(cè)，對(duì)心排血功能和肺動(dòng)脈壓的影響因素進(jìn)行了分析研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2015年6月至2016年6月重慶市急救中心確診為COPD合并PH的手術(shù)患者44例，其中胸部手術(shù)23例，腹部手術(shù)13例，下肢骨折手術(shù)8例；男32例，女12例，年齡56～78歲，平均(68.97±5.34)歲。納入標(biāo)準(zhǔn):全部病例符合《COPD穩(wěn)定期診治指南2011年版》的診斷標(biāo)準(zhǔn)；術(shù)前心臟彩超測(cè)量肺動(dòng)脈收縮壓大于30 mm Hg；年齡40～80歲。本研究入選研究對(duì)象均簽署知情同意書,得到重慶市急救中心倫理委員會(huì)同意。根據(jù)電腦隨機(jī)數(shù)字表法將入組的44例患者進(jìn)行分組，對(duì)照組22例，其中男16例，女6例，年齡(68.28±5.86)歲，COPD病史(13.28±2.86)年；治療組22例，其中男16例，女6例，年齡(69.67±4.84)歲，COPD病史(11.58±3.55)年。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1實(shí)驗(yàn)裝置及條件 Swan-ganz漂浮導(dǎo)管(131F7，美國(guó)愛德華公司)；邁瑞T5多功能心電監(jiān)護(hù)儀(帶有心排量模塊及連接線)；霧化吸入器:一次性使用醫(yī)用霧化器；米力農(nóng)注射液(山東魯南制藥廠)。

1.2.2治療方法 對(duì)照組術(shù)前給予常規(guī)綜合治療，主要治療措施有解痙抗感染氧療化痰平喘改善通氣等，并根據(jù)患者的個(gè)體情況糾正酸堿平衡水電解質(zhì)紊亂情況，同時(shí)進(jìn)行積極的營(yíng)養(yǎng)支持。治療組在術(shù)前常規(guī)治療的基礎(chǔ)上在入手術(shù)室后和麻醉前給予米力農(nóng)1 mg加入0.9%氯化鈉10 mL霧化吸入治療。

1.2.3觀察指標(biāo) 患者麻醉手術(shù)期間加強(qiáng)其各項(xiàng)生命指標(biāo)的監(jiān)測(cè)，患者入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)：心電圖(ECG)、血氧飽和度(SpO2)、有創(chuàng)動(dòng)靜脈血壓及呼末二氧化碳等，患者開放靜脈通道后平臥，局部麻醉下右頸內(nèi)靜脈置入漂浮導(dǎo)管，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，使用肝素生理鹽水沖洗管腔，連接邁瑞T5多功能心電監(jiān)護(hù)儀，調(diào)校零點(diǎn)，動(dòng)態(tài)檢測(cè)兩組治療前和治療后10 min心輸出量(CO)、肺動(dòng)脈收縮壓(PASP)、肺動(dòng)脈平均壓(PAP)、肺動(dòng)脈楔壓(PCWP)等指標(biāo)變化。全身麻醉誘導(dǎo)：依托咪酯2～3 mg/kg，咪達(dá)唑侖1～2 mg，芬太尼10～20 μg/kg和順式阿曲庫(kù)胺0.2 mg/kg后氣管插管控制呼吸，麻醉維持采用丙泊酚、順式阿曲庫(kù)胺及瑞芬太尼持續(xù)泵入，必要時(shí)間斷吸入七氟醚和血管活性藥物。

2 結(jié) 果

2.1兩組一般不良反應(yīng)比較 治療組所有患者對(duì)霧化吸入米力農(nóng)無不適反應(yīng)；兩組均未出現(xiàn)明顯心律失常、血壓下降等現(xiàn)象，霧化吸入藥物時(shí)也無咽喉不適、刺激咳嗽、呼吸困難、暈厥等。

2.2兩組COPD合并PH患者治療前后指標(biāo)比較 治療組的CO治療后明顯增高(P<0.05)；PASP、PAP、PCWP治療后相比治療前有明顯降低(P<0.05)。對(duì)照組治療前后CO、PASP、PAP、PCWP無明顯改善，比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。所有手術(shù)患者術(shù)中均未發(fā)現(xiàn)有嚴(yán)重呼吸衰竭、心律失常、嚴(yán)重心功能不全等不良反應(yīng)。術(shù)后結(jié)合精心治療和護(hù)理，患者均無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，未見不良轉(zhuǎn)歸，手術(shù)痊愈后出院。

表1 兩組COPD合并PH患者治療前后指標(biāo)比較

3 討 論

COPD是一種具有氣流阻塞特征的慢性支氣管炎和(或)肺氣腫，可進(jìn)一步發(fā)展為肺心病和呼吸衰竭[3]。COPD合并PH的主要發(fā)病機(jī)制為缺氧性肺血管收縮、肺血管內(nèi)皮功能失調(diào)、血管重塑和肺小血管微血栓形成[4]。病理生理主要表現(xiàn)為肺血管內(nèi)膜增生，肺血管阻力增加，肺動(dòng)脈壓增高及右心功能衰竭，最終導(dǎo)致死亡。COPD的嚴(yán)重程度與平均肺動(dòng)脈壓具有密切相關(guān)性，COPD患者中PH是對(duì)疾病進(jìn)程造成影響的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。目前，臨床治療COPD主張降低肺動(dòng)脈壓，改善肺功能及動(dòng)脈血?dú)獾萚5]。右心導(dǎo)管檢查是確診PH的金標(biāo)準(zhǔn)，也是診斷和評(píng)價(jià)PH必不可少的檢查措施。準(zhǔn)確了解肺動(dòng)脈壓力及肺循環(huán)阻力，仍需借助右心導(dǎo)管檢查[6-7]。此類患者在麻醉及手術(shù)過程中，可能受到麻醉藥物、血容量及血管活性藥物等因素而致使更嚴(yán)重的情況發(fā)生，因此患者在進(jìn)行手術(shù)治療過程中應(yīng)用合理的治療措施，安全執(zhí)行治療顯得格外重要。漂浮導(dǎo)管技術(shù)已在嚴(yán)重心肺疾病、器官移植、急危重癥患者搶救等領(lǐng)域被廣泛應(yīng)用[8]，本研究通過右頸內(nèi)靜脈置漂浮導(dǎo)管獲得持續(xù)性肺循環(huán)及右心系統(tǒng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和可靠性[9-10]。

米力農(nóng)屬于磷酸2酯酶Ⅲ型(PDE-3)抑制劑,是高效、低毒的第2代雙吡啶酮類、非兒茶酚胺類、非洋地黃的正性肌力藥。米力農(nóng)通過抑制cAMP進(jìn)而增加NO，發(fā)揮擴(kuò)張肺部血，降低肺動(dòng)脈壓的作用[11]。研究表明，靜脈應(yīng)用米力農(nóng)在降低肺動(dòng)脈壓、肺血管阻力的同時(shí)也會(huì)降低體循環(huán)壓力[12]。霧化吸收療法主要通過氣體射流效應(yīng)，將藥物溶液轉(zhuǎn)化為霧化氣體進(jìn)入呼吸道。霧化吸收療法優(yōu)勢(shì)如下：藥物以微小顆粒形式進(jìn)入呼吸道，能起到濕化呼吸道的效果；針對(duì)局部用藥，避免對(duì)全身性器官造成損害，不良反應(yīng)少；藥物通過霧化氣體吸入進(jìn)呼吸道，藥物吸收率高[13-14]。本研究在手術(shù)麻醉前，通過霧化吸入米力農(nóng)，應(yīng)用漂浮導(dǎo)管監(jiān)測(cè)技術(shù)，觀察米力農(nóng)對(duì)COPD合并PH患者術(shù)中心肺功能的臨床療效。試驗(yàn)結(jié)果顯示COPD合并PH患者霧化吸入米力農(nóng)后，通過右頸內(nèi)靜脈置入漂浮導(dǎo)管檢測(cè)指標(biāo)，CO明顯升高，PASP、PAP、PCWP均有明顯減低。治療后治療組患者各項(xiàng)指標(biāo)均有明顯改善。由此可見，霧化吸入米力農(nóng)可以使局部肺組織濃度顯著提高，避免首關(guān)消除，作用迅速，局部肺循環(huán)過程中使得肺血管顯著擴(kuò)張，肺動(dòng)脈壓降低。霧化吸入相比靜脈注射，操作簡(jiǎn)便，心率血壓影響小，有效保障其治療的安全性，更有利于改善患者心輸出量。在手術(shù)中本研究采用了靜脈復(fù)合誘導(dǎo)麻醉，保證了手術(shù)患者麻醉過程的穩(wěn)定，有效抑制了氣管插管引起的血流動(dòng)力學(xué)不良反應(yīng)。另外漂浮導(dǎo)管作為檢測(cè)危重患者血流動(dòng)力學(xué)變化手段[15]，其操作技術(shù)比較成熟，是目前檢測(cè)患者預(yù)后及研究藥物療效的重要工具，值得在臨床中推廣使用。本次研究有效改善了COPD合并PH患者術(shù)中心肺功能狀況，防止了COPD合并PH可能導(dǎo)致的COPD急性加重、肺氣腫、靶器官損害、病死等不良轉(zhuǎn)歸。但本研究病例數(shù)偏少，故在評(píng)價(jià)米力農(nóng)霧化吸入的有效劑量，CO和PH改善持續(xù)時(shí)間，術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥等諸多方面還需進(jìn)一步大樣本研究。

[1]雷義高，徐學(xué)富，郭有才．合并肺動(dòng)脈高壓心臟手術(shù)的麻醉處理[J]．內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)雜志，2013，45(8)：966-968．

[2]蔣平，巢齊放，黃駿，等．肺動(dòng)脈高血壓患者心臟瓣膜置換手術(shù)80例麻醉體會(huì)[J]．中外醫(yī)學(xué)研究，2009，7(13)：90-91．

[3]張宏際.慢性阻塞性肺疾病合并肺動(dòng)脈高壓臨床論述[J].醫(yī)藥衛(wèi)生,2015(2):64.

[4]張靜，查兆煜，王春艷．辛伐他汀治療慢性阻塞性肺疾病合并肺動(dòng)脈高壓患者的Meta分析[J]．貴州醫(yī)藥，2016，40(3)：282-284．

[5]劉繼明．華法林治療慢性阻塞性肺疾病合并肺動(dòng)脈高壓的效果[J]．臨床醫(yī)學(xué)，2016，36(1)：53-54．

[6]肖志超．肺動(dòng)脈高壓治療進(jìn)展及趨勢(shì)[J]．臨床醫(yī)學(xué)工程，2016，23(2)：257-260．

[7]甘輝立，張健群．肺動(dòng)脈高壓臨床教學(xué)難點(diǎn)的探討[J]．心肺血管病雜志，2016，35(2)：143-144,160．

[8]中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)．圍術(shù)期肺動(dòng)脈導(dǎo)管臨床專家共識(shí)[J]．臨床麻醉學(xué)雜志，2009，25(3)：196-199．

[9]HOU I C,LE F Y,WANG S F,et al.Using inhaled nitric oxide for a patient with pulmonary hypertension during biventricular assist device surgery in the operating room[J].Formo J Surgery,2016,49(3):110-113.

[10]LAKSHMINRUSIMHA S,MATHEW B,LEACH C L.Pharmacologic strategies in neonatal pulmonary hypertension other than nitric oxide[J].Semin Perinatol,2016,40(3):160-173.

[11]王曉琳，王鳳群，趙偉，等．霧化吸入米力農(nóng)對(duì)室間隔缺損合并肺動(dòng)脈高壓患兒心肺轉(zhuǎn)流期間血流動(dòng)力學(xué)的影響[J]．臨床麻醉學(xué)雜志，2009，25(10)：908-909．

[12]李輝，鄒定全，鄭洪，等．米力農(nóng)對(duì)風(fēng)濕性心臟病瓣膜置換術(shù)中病人心臟的保護(hù)[J]．中國(guó)新藥與臨床雜志，2009，28(7)：537-540．

[13]雷婷婷，趙榮生．霧化吸入給藥的臨床應(yīng)用現(xiàn)狀及研究進(jìn)展[J]．臨床藥物治療雜志，2016，14(3)：1-5．

[14]任建立，張義和，劉虎，等.霧化吸入米力農(nóng)對(duì)室間隔缺損合并肺動(dòng)脈高壓患兒術(shù)后肺動(dòng)脈壓力的影響[J]．醫(yī)學(xué)綜述，2016,22(13):2687-2689.

[15]王超，白敏，何書伍.肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管應(yīng)用于心血管危重癥中的臨床效果分析[J]．臨床與病理雜志，2016,36(8):1182-1186.