童琍琍，趙 梅，楊玉英，高春香，王愿愿，袁嫚嫚，趙洋洋

(1.安徽醫(yī)科大學(xué)護理學(xué)院，合肥 230032；2.安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院手術(shù)室，合肥 230022)

預(yù)防手術(shù)壓瘡，正確的評估是關(guān)鍵。但目前臨床上缺少針對手術(shù)壓瘡的信效度很高的風(fēng)險評估量表，而且全國各家醫(yī)院使用的手術(shù)壓瘡風(fēng)險評估量表都不盡相同，沒有統(tǒng)一的標準，這影響手術(shù)壓瘡的評估、防護，使同行之間的學(xué)術(shù)交流形成阻礙。2016年美國手術(shù)室注冊護士協(xié)會(ARON)在全美推廣應(yīng)用了Munro成人手術(shù)室壓瘡風(fēng)險評估表(成人版，以下簡稱Munro量表)[1]，本研究獲得Munro量表中文譯者周青女士的首肯，研究其在中國人群中的應(yīng)用價值，并將其與Braden量表[2]、錢維明手術(shù)壓瘡評估量表(后簡稱為自制量表)[3]進行比較，旨在評估國內(nèi)手術(shù)壓瘡評估量表的科學(xué)性、精確性，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年12月至2017年4月在安徽某三甲醫(yī)院行手術(shù)的患者261例為研究對象。其中，男148例，女113例；年齡20～84歲，平均(56.59±13.27)歲。其中神經(jīng)外科18例，五官及頭頸外科9例，婦科12例，骨科59例，口腔科9例，泌尿外科15例，普外科70例，心外科29例，胸外36例，整形外科4例。納入標準：全身麻醉手術(shù)；年齡大于或等于18歲；手術(shù)時間大于或等于2 h；手術(shù)受壓部位無皮膚疾??；同意參加本課題研究。排除標準：術(shù)前有壓瘡、皮膚破損及皮膚疾病，影響判斷結(jié)果者；手術(shù)總時間大于或等于2 h，但術(shù)中改變體位，每種體位時間小于2 h者。

1.2方法

1.2.1研究方法 本研究采用便利取樣法，對在研究期間內(nèi)符合入選標準的患者于手術(shù)前1 d術(shù)前訪視時建立患者基本資料，檢查皮膚情況；手術(shù)當(dāng)日患者接至手術(shù)間后用3種量表分別對患者進行壓瘡風(fēng)險評估；手術(shù)結(jié)束離開手術(shù)室之前進行壓瘡的判定，并再次用3種量表對患者進行壓瘡風(fēng)險評估；離開麻醉恢復(fù)室時進行壓瘡的判定，并第3次用3種量表對患者進行壓瘡風(fēng)險評估(如果直接回病房或入ICU的患者半小時后進行判定和評估)。隨后對患者進行隨訪，如果術(shù)后未發(fā)生急性壓瘡，隨訪3 d；如果術(shù)后發(fā)生急性壓瘡，隨訪至壓瘡痊愈、患者出院或死亡。從第1次進行壓瘡判定到隨訪結(jié)束，如果有新壓瘡的發(fā)生，都計入手術(shù)壓瘡的范疇。評估完成后及時回收并檢查各量表資料的完成情況，以保證量表資料的填寫質(zhì)量。本研究組成立專門的研究小組，由3名工作超過20年的主管護師和1名護師組成，3名主管護師負責(zé)患者壓瘡的評估及判定，護師負責(zé)一般資料的收集，整理。測評及檢查人員經(jīng)專門培訓(xùn)后于研究開始前做預(yù)實驗10例，采用肯德爾和諧系數(shù)法評估研究小組調(diào)查人員的評估者間信度?？系聽柡椭C系數(shù)W=0.142,P=0.004,差異有統(tǒng)計學(xué)意義，表明研究小組調(diào)查人員的評估者間信度一致性可靠。

1.2.2壓瘡風(fēng)險評估量表 (1)Munro量表[1]分為術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后3個階段，手術(shù)患者壓瘡風(fēng)險評估程度由3個階段的分數(shù)累計后得出。術(shù)前風(fēng)險評估從移動能力、營養(yǎng)狀況、BMI、減輕體質(zhì)量、年齡、現(xiàn)存并發(fā)癥6個風(fēng)險因素來確定得分，其中，≤6分表示無風(fēng)險或者低風(fēng)險，7～14分為中度風(fēng)險，≥15分為高度風(fēng)險。術(shù)中風(fēng)險分別從麻醉分級、麻醉方式、術(shù)中體溫、低血壓、皮膚潮濕程度、手術(shù)移動情況/體位改變、手術(shù)體位7個方面進行術(shù)中評估，其中總分小于或等于13分為低風(fēng)險,14～24分為中度風(fēng)險,≥25分為高風(fēng)險。術(shù)后風(fēng)險評估從手術(shù)時間和出血量兩個方面進行評估，其中總分小于或等于15分為低風(fēng)險，16～28分為中度風(fēng)險，≥29分為高度風(fēng)險。(2)Braden量表由感覺、潮濕、活動、移動、營養(yǎng)、摩擦和剪切力共6項評估條目構(gòu)成，總分23分，得分越低，壓瘡發(fā)生的危險性越高。(3)自制量表將患者因素、手術(shù)因素、麻醉因素作為一級指標，年齡、BMI、活動能力、受壓點皮膚類型、神經(jīng)感覺障礙、手術(shù)預(yù)計時間、失血量、手術(shù)體位、術(shù)中施加外力、麻醉方式作為二級指標[3]。評估表總分賦值38分，分數(shù)越高，術(shù)中壓瘡發(fā)生風(fēng)險越高。

1.2.3壓瘡分期標準 分期按照2014版《壓瘡預(yù)防和治療：臨床實踐指南》[4]分期標準。Ⅰ期：局部皮膚完整，出現(xiàn)壓之不褪色的紅斑；Ⅱ期：部分皮層缺失；Ⅲ期：全層皮膚缺失，無骨、肌腱、肌肉外露；Ⅳ期：全層組織缺失伴骨骼、肌腱或肌肉暴露；不可分期壓瘡：全層組織缺失，深度未知，創(chuàng)面基底覆蓋腐肉和(或)焦痂；可疑深部組織損傷：皮膚完整局部區(qū)域出現(xiàn)紫色或充血的水皰。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理 采用Epidata3.0軟件進行數(shù)據(jù)雙錄入，應(yīng)用SPSS23.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理，采用克朗系數(shù)(Cronbach＇α系數(shù))進行量表條目敏感性檢驗，Cronbach＇α>0.7為可靠。3種量表預(yù)測壓瘡發(fā)生的價值使用受試者工作特征(ROC)曲線來評價。

2 結(jié) 果

2.1壓瘡發(fā)生情況 261例患者中發(fā)生急性壓瘡35例(13.4%)，只有1例Ⅱ期壓瘡，其余均為Ⅰ期壓瘡。壓瘡最好發(fā)生部位為骶尾部，有28例(80.0%)，其余髖部3例，臀部3例，手臂1例。壓瘡最多發(fā)的科室為心外科13例(44.8%)；普外科中腹腔鏡類手術(shù)14例(33.3%)，均高于平均水平。在隨訪過程中發(fā)現(xiàn)有4例患者在恢復(fù)室壓瘡面積變大，2例患者于術(shù)后1 d發(fā)生壓瘡，1例患者術(shù)后1 d壓瘡面積擴大。

2.23種評估量表預(yù)測能力比較 由表1、圖1可知，Munro量表術(shù)前、手術(shù)結(jié)束時(即術(shù)中)、出麻醉恢復(fù)室時(即術(shù)后)3個時間段的ROC曲線下面積(AUG)均比Braden量表、自制量表大；Munro量表術(shù)前靈敏度低、特異度高，而Braden量表、自制量表術(shù)前靈敏度高、特異度低；Munro量表在術(shù)中、術(shù)后的靈敏度、特異度較為平衡，整體優(yōu)于Braden量表和自制量表。

表1 3種評估量表術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后預(yù)測指標的綜合比較

A:術(shù)前;B:術(shù)中;C:術(shù)后

3 討 論

手術(shù)壓瘡是指在手術(shù)過程中發(fā)生的皮膚損傷，為急性壓瘡[5]。據(jù)報道，國內(nèi)綜合性醫(yī)院的院內(nèi)壓瘡發(fā)生率為3%～14%，其中23%與手術(shù)有關(guān)[6]。隨著麻醉技術(shù)、外科技術(shù)、儀器設(shè)備的進步，復(fù)雜、疑難、微創(chuàng)手術(shù)愈來愈多，患者的手術(shù)年齡范圍也越來越大，因此未來手術(shù)患者發(fā)生壓瘡的風(fēng)險不會減小。近年來，我國出現(xiàn)了很多專門針對手術(shù)壓瘡的風(fēng)險評估量表[3,7-13]，但大都是對國外量表的改良，很多沒有進行信效度的檢測，也未在臨床上廣泛使用，所以本文意圖尋找到一種快速、高效的手術(shù)壓瘡評測工具。

3.1手術(shù)壓瘡評估方式的改變 手術(shù)壓瘡的評估一般只在術(shù)前，但是術(shù)中有很多不定因素，例如出血量、手術(shù)時間、手術(shù)方式改變、手術(shù)體位改變等，這些情況會導(dǎo)致壓瘡的預(yù)測和結(jié)果有較大的差異性。手術(shù)室護士通常最關(guān)注手術(shù)結(jié)束后有無即時壓瘡發(fā)生，對麻醉恢復(fù)室，以及回病房后發(fā)生的壓瘡關(guān)注不夠，認為那不屬于手術(shù)室的責(zé)任范疇。本研究曾發(fā)現(xiàn)4例患者在恢復(fù)室壓瘡面積變大，2例患者于術(shù)后1 d發(fā)生壓瘡，1例患者術(shù)后1 d壓瘡面積擴大，這與麻醉恢復(fù)室護士、病房護士未重點護理有關(guān)，也與病房一般所使用的量表未關(guān)注到術(shù)中的風(fēng)險相關(guān)。壓瘡的評估應(yīng)該是一個動態(tài)的、個性化的過程，所以需要的手術(shù)壓瘡評估量表應(yīng)該能夠貫穿患者的整個圍術(shù)期，判斷患者在每個階段的風(fēng)險程度，實施延續(xù)護理，對高危患者重點防護，對已發(fā)生壓瘡的患者給予恰當(dāng)?shù)闹委煷胧?，促使更快地恢?fù)。漢化版的Munro量表即可滿足上述要求。

3.23種量表預(yù)測能力比較

3.2.1ROC曲線的AUC比較 ROC曲線是可全面、準確評價診斷性試驗的有效工具，ROC曲線反映量表預(yù)測的整體準確性，面積越大，準確性越高。若AUC在0.50以下，說明試驗沒有診斷價值，>0.50～0.70表示診斷價值較低，>0.70～0.90表示診斷價值為中等，>0.90表示具有較高的診斷價值[14]。本研究顯示3種量表用在各個評估階段都是有診斷價值的，但Braden量表明顯低于其他兩種量表，不適合手術(shù)中使用，與既往研究結(jié)果相同[15-16]。Munro量表在3個階段的AUC都比Braden和自制量表要高，所以更適用于手術(shù)壓瘡的評估。

3.2.2診斷界值的比較 國外文獻報道在運用各種壓瘡危險評估表時，其最佳診斷界值在不同國度和不同人群中可能是不同的，因此量表在使用過程中其診斷界值隨著人群的特異性需得到一定程度的調(diào)整[17]。本研究3次評估中Braden量表的最佳診斷界值與文獻報道16分[18]相差大，提示該量表在手術(shù)各個階段的運用中存在預(yù)測過度和預(yù)測不足的問題，也證明了Braden量表不適合于手術(shù)中使用。Munro量表和自制量表關(guān)于最佳診斷界值少見文獻報道，但本研究中所得數(shù)據(jù)與量表給出的評分數(shù)據(jù)基本一致，也說明這兩種量表更適合手術(shù)壓瘡的評估。

3.2.3靈敏度、特異度及預(yù)測值的比較 Munro量表在術(shù)前對靈敏度低，特異度高；而Braden量表和自制量表在術(shù)前對靈敏度高，特異度低。說明Munro量表在術(shù)前對高危人群的檢出率較低，非高危人群的檢出率較高。Braden量表和自制量表在術(shù)前對高危人群的檢出率較高，但特異度低，會引起過度預(yù)測。分析原因：Munro量表在某些條目的設(shè)置上不適用于中國人群，例如BMI。在中國人群中，大部分人的BMI<30 kg/m2，本研究261例患者中也只有5例患者超過30 kg/m2，且均未達到35 kg/m2。更有研究顯示低BMI的患者更容易發(fā)生壓瘡,極低BMI導(dǎo)致皮下缺乏脂肪組織保護，長時間保持同一體位，局部組織受壓，血液循環(huán)不好，容易引起壓瘡[19]。而此量表未考慮到低BMI的危險因素。量表的信度分析中顯示如果去掉該條目，量表信度達到最高，如果對該量表進行修訂，此條目應(yīng)首先考慮調(diào)整。Braden量表和自制量表可能是由于臨床護理過程中對目標人群實施常規(guī)壓瘡預(yù)防措施，有效減少了壓瘡的發(fā)生，所以特異度較低，但自制量表比Braden量表預(yù)測效果更為理想。術(shù)中與術(shù)后Munro量表的靈敏度、特異度平衡較好，均優(yōu)于其他兩種量表。

Munro量表、自制量表均比Braden量表更適用于手術(shù)患者壓瘡評估，從總體來說，Munro量表更優(yōu)于自制量表，但是術(shù)前的評估部分靈敏度低，特異度高，說明對高危人群的檢出率有待優(yōu)化。因為該量表是首次在本單位使用，搜集的樣本有一定的局限性。希望漢化版的Munro量表能夠有多中心大樣本的應(yīng)用研究，同時進行優(yōu)化，使其更加適應(yīng)于中國大陸手術(shù)患者風(fēng)險的評估。

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