寧瓊連 黃澤云 曾多多 蘇雪梅 韋劍銀

(廣西南寧市紅十字會醫(yī)院，南寧市 530012)

腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、康復(fù)快及住院時間短等優(yōu)點，成為外科手術(shù)發(fā)展的趨勢，而對更小創(chuàng)傷和更好生活質(zhì)量的追求促使腹腔鏡經(jīng)臍無瘢痕手術(shù)成為臨床研究的熱點。由于經(jīng)臍無疤痕腹腔鏡手術(shù)對術(shù)前臍部皮膚準(zhǔn)備要求高于以往的術(shù)式，為獲得符合手術(shù)要求的術(shù)前臍部皮膚清潔消毒的最佳方法，找出腹腔鏡術(shù)前臍部準(zhǔn)備中存在的不足并改進(jìn)，是護(hù)理人員應(yīng)思考和解決的問題。護(hù)理專案是針對特定的問題或困難，應(yīng)用科學(xué)的方法，進(jìn)行系統(tǒng)的控制及分析，以達(dá)到特定目標(biāo)的活動，是提高護(hù)理質(zhì)量的科學(xué)手段[1]。我院于2016年3月開始，應(yīng)用護(hù)理專案至經(jīng)臍無疤痕腹腔鏡手術(shù)術(shù)前臍部皮膚清潔中，取得滿意效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年10月至2016年7月在我院婦科確診輸卵管妊娠行經(jīng)臍無疤痕腹腔鏡手術(shù)的患者82例，年齡18～44歲，肚臍均為凹陷型，臍部皮膚無破損、炎癥，近半年來均無腹腔鏡或其他部位手術(shù)，無手術(shù)禁忌證。其中2015年10月至2016年2月收治40例患者采用傳統(tǒng)方法進(jìn)行臍部準(zhǔn)備(實施前)，2016年3～7月采用護(hù)理專案改善方法進(jìn)行臍部準(zhǔn)備(實施后)。實施前、后患者的年齡、文化程度、病種比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 護(hù)理專案改善措施

1.2.1.1 成立專案改善活動小組：由8名護(hù)士組成，其中2名副主任護(hù)師，2名主管護(hù)師，2名護(hù)師，2名護(hù)士。護(hù)士長任組長，護(hù)理部副主任為輔導(dǎo)員，負(fù)責(zé)督導(dǎo)整個小組活動，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)工作及進(jìn)行活動策劃。

1.2.1.2 現(xiàn)狀分析：①臍部皮膚準(zhǔn)備情況分析：2015年10月至2016年2月，我院婦科行腹腔鏡手術(shù)患者40例，采用傳統(tǒng)方法即液體石蠟油+復(fù)合碘消毒液在術(shù)前0.5 h進(jìn)行臍部皮膚清潔消毒后，再進(jìn)行臍部皮膚表面菌落數(shù)采集。備皮前，臍部皮膚菌落數(shù)平均為：2 266.73 CFU/cm2，經(jīng)傳統(tǒng)清潔備皮后臍部菌落數(shù)平均為8 CFU/cm2，未達(dá)到菌落數(shù)≤5 CFU/cm2的標(biāo)準(zhǔn)，且臍部皮膚出現(xiàn)觸癢3例，觸痛和發(fā)紅各1例，患者自覺疼痛不適時依從性差，清潔效果不好。②臍部護(hù)理缺陷問題分析：利用5W1H分析法收集患者臍部護(hù)理缺陷項目[2-4]，柏拉圖分析，根據(jù)“二、八定律”，得出需要重點改善問題為：臍部清潔狀況評價、臍部護(hù)理方法、臍部護(hù)理時間、臍部護(hù)理的舒適度(見圖1)。

圖1 臍部護(hù)理缺陷柏拉圖

1.2.1.3 確定主題，形成專案：利用魚骨圖分析法，從人、物、環(huán)、法幾方面進(jìn)行分析，小組成員用頭腦風(fēng)暴法列出各種原因，并進(jìn)行分析。通過“現(xiàn)場、現(xiàn)狀、現(xiàn)實情況”收集數(shù)據(jù)，柏拉圖真因驗證，確立真正需要改善的問題為：清潔方式單一；臍部護(hù)理指引未及時更新；護(hù)士判斷清潔不準(zhǔn)確；臍部護(hù)理后再次污染。確立“經(jīng)臍無疤痕腹腔鏡手術(shù)術(shù)前臍部皮膚清潔之改善方案”為主題。

1.2.1.4 確立目標(biāo)：采用標(biāo)桿學(xué)習(xí)法，參照醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范及皮膚消毒效果標(biāo)準(zhǔn)為：菌落數(shù)≤5 CFU/cm2。由于經(jīng)臍無疤痕腹腔鏡手術(shù)對臍部皮膚準(zhǔn)備要求高，為獲得最佳的滿足經(jīng)臍無疤痕腹腔鏡手術(shù)臍部皮膚準(zhǔn)備方法，將本專案改善活動目標(biāo)設(shè)定為：菌落數(shù)<5 CFU/cm2，消毒合格率100%；出院隨訪術(shù)后瘢痕滿意度為100%。

1.2.1.5 專案改善措施：①加強成員責(zé)任心，端正工作態(tài)度，設(shè)組長加強日常工作監(jiān)督管理，了解臍部清潔目的、作用及清潔不全有可能帶來危害；②組織臍部清潔相關(guān)知識、方法培訓(xùn)；③在術(shù)前0.5 h選用醫(yī)用液體石蠟油+雙胍消毒液進(jìn)行臍部清潔消毒；以臍孔深淺和污垢多少掌握浸泡時間，適當(dāng)增加清潔次數(shù)，動作輕柔避免用力過度[5]；臍部清潔消毒步驟以臍孔底部為中心向上向外旋轉(zhuǎn)，從臍底→臍輪→臍緣逐步清潔消毒；④在備皮前和備皮后，用拭滅菌生理鹽水無菌棉從臍底→臍輪→臍緣往返涂擦兩遍，每涂擦一遍無菌棉拭轉(zhuǎn)動一次，無菌操作下將采樣端剪入稀釋液試管，充分震蕩洗脫后進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)[6]；⑤在方案選擇時即請所有護(hù)理人員共同參與，增強護(hù)理人員之參與感；此外，召開專案會議時報告專案進(jìn)展，統(tǒng)計相關(guān)數(shù)據(jù)，并對改善方案進(jìn)行修正、討論；⑥由于患者本身對美的追求高，小組成員利用交接班和工休會對患者介紹新方案的執(zhí)行過程、改善方法的優(yōu)點及操作步驟，取得患者同意與配合，經(jīng)臍無疤痕腹腔鏡手術(shù)患者日漸增多。

1.2 觀察指標(biāo) 備皮后采集標(biāo)本進(jìn)行檢測，皮膚消毒效果標(biāo)準(zhǔn)：菌落數(shù)≤5 CFU/cm2為無菌。消毒時、消毒后觀察臍部皮膚有無觸癢、觸痛、發(fā)紅、損傷等情況，評價臍部皮膚有無損傷及其舒適性。出院隨訪1～12個月，采用視覺模擬評價法[7]評估術(shù)后瘢痕滿意度。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 將數(shù)據(jù)錄入電腦，應(yīng)用SPSS 21.0進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料使用百分率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較采用t檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 菌落數(shù)比較與備皮前相比 備皮后患者菌落數(shù)均明顯下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。且護(hù)理專案實施后，臍部皮膚表面細(xì)菌培養(yǎng)菌落數(shù)明顯少于實施前，菌落數(shù)達(dá)目標(biāo)值<5 CFU/cm2。見表1。

表1 護(hù)理專案實施前后臍部皮膚表面細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果比較 (x±s，CFU/cm2)

注：與備皮前相比，*P<0.05。

2.2 消毒合格率比較 護(hù)理專案實施前臍部清潔消毒合格率為92.5%(37/40)，護(hù)理專案實施后臍部皮膚清潔消毒合格率為100%(42/42)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.488，P=0.223)。

2.3 并發(fā)癥情況比較 護(hù)理專案實施前后均無皮膚損傷，實施前發(fā)生皮膚觸癢3例、觸痛和發(fā)紅各1例，實施后未出現(xiàn)無不良反應(yīng)且對皮膚無刺激，并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.488，P=0.223)。

2.4 術(shù)后瘢痕滿意率比較 實施前38例(95.0%)獲得隨訪，隨訪滿意率為92.11%(35/38)；實施后40例(95.2%)例患者獲得隨訪，術(shù)后傷口愈合好，腹部無可視性疤痕，患者滿意度達(dá)100%。兩組隨訪率、滿意率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

經(jīng)臍無疤痕腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)相比，其創(chuàng)傷更小，疼痛更輕，恢復(fù)更快，尤其術(shù)后腹部無可視性瘢痕，深受女性患者青睞。臍孔作為該手術(shù)唯一入路，其術(shù)前皮膚準(zhǔn)備既要保證污垢的徹底清除，保證臍孔褶皺皮膚無損，又要提升舒適度和瘢痕滿意度。護(hù)理專案是一種提高護(hù)理質(zhì)量管理的新思路，通過系統(tǒng)分析找出根本原因，有針對性地擬定對策，解決臨床問題，提升護(hù)理品質(zhì)[8]。本研究中，專案小組完成了經(jīng)臍無疤痕腹腔鏡手術(shù)臍部皮膚術(shù)前護(hù)理流程及規(guī)范，獲得了臍部皮膚清潔消毒的可靠方法：術(shù)前0.5 h選用醫(yī)用液體石蠟油聯(lián)合雙胍消毒液行臍部皮膚清潔消毒。本法的細(xì)菌清除率高，殺菌能力強，菌落數(shù)達(dá)目標(biāo)值<5 CFU/cm2；消毒合格率達(dá)100%；對皮膚無刺激，未出現(xiàn)不良反應(yīng)，隨訪術(shù)后瘢痕滿意度為100%。

綜上所述，通過專案小組的計劃、組織和協(xié)調(diào)、持續(xù)培訓(xùn)、床旁指導(dǎo)、加強督查等行動，專案活動得以順利開展。護(hù)理專案產(chǎn)生的成果直接規(guī)范了臍部術(shù)前皮膚準(zhǔn)備的日常護(hù)理行為，梳理臍部術(shù)前皮膚準(zhǔn)備的使用流程，提高了臍部準(zhǔn)備的質(zhì)量，促進(jìn)了規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的術(shù)前臍部準(zhǔn)備操作流程的形成。為經(jīng)臍無疤痕手術(shù)臍部術(shù)前皮膚準(zhǔn)備提供了科學(xué)、有效的依據(jù)，具備較高的臨床應(yīng)用推廣價值。

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