鄭 波 李兆南 徐燕能 胡 偉 馬小燕 張向瓊 斯光晏

(西南醫(yī)科大學附屬中醫(yī)醫(yī)院介入診療科，四川省瀘州市 646000)

隨著心血管介入治療的發(fā)展，股動脈插管的應用和病例數(shù)日益增多，因股動脈穿刺、置管等導致醫(yī)源性股動脈假性動脈瘤的報道也隨之增多，其發(fā)生率為0.2%～6%[1-4]，這不僅增加了患者痛苦，也成為醫(yī)患糾紛的源頭。本文回顧性分析我科2014年1月至2017年1月23例股動脈穿刺介入治療并發(fā)股動脈假性動脈瘤患者的臨床資料及治療情況?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組23例患者中，男13例，女10例，年齡 31～72(47.9±12.8)歲。其中顱內動脈瘤3例、腦缺血3例、肝癌5例、咯血2例、消化道出血4例、產后大出血1例、子宮肌瘤2例、鎖骨下動脈盜血1例、頸動脈狹窄2例，均于股動脈穿刺術后數(shù)日內出現(xiàn)不同程度穿刺部位腫脹、疼痛、瘀斑，可觸及震顫，搏動性包塊，聽診可聞及收縮期雜音。介入術前均常規(guī)行下肢血管彩色多普勒超聲(彩超)或CTA檢查(圖1)，且明確診斷為股動脈假性動脈瘤。

1.2 儀器與方法

1.2.1 單純彩超引導下壓迫治療本組8例先使用彩色多普勒超聲診斷儀(Philips EPIQ 7C)對假性動脈瘤進行仔細掃描，均因提示假性動脈瘤瘤腔較小，用超聲探頭探及動脈破口、瘤腔(圖2)，并沿動脈破口垂直方向適度下壓，直至探及動脈破口無血流信號、瘤腔閉塞(圖3)，同時保持股動脈通暢，并保持探頭方向及力度持續(xù)壓迫。15～30 min后緩慢減壓，如超聲顯示破口仍有血流、瘤腔顯示，則重復前述操作過程。如破口及瘤腔內均未探及血流信號，則用血管壓迫器加壓包扎患處，患肢伸直位制動8 h，臥床休息24 h。其中2例單純壓迫后瘤腔閉塞不完全，行超聲引導下瘤腔內凝血酶注射治療。

1.2.2 彩超引導下經皮凝血酶注射治療15例先使用彩色多普勒超聲診斷儀(Philips EPIQ 7C)對假性動脈瘤進行仔細掃描，因假性動脈瘤瘤腔相對較大，超聲探頭加壓探及時瘤腔閉塞困難，或需較大力量加壓，或因患者自覺疼痛難忍，故采用彩超引導下經皮凝血酶(浙江杭康藥業(yè)有限公司)注射治療。用超聲探頭探及動脈破口、瘤腔，彩超引導穿刺動脈瘤腔，并于超聲監(jiān)視下實時注入適量凝血酶(500 U/mL)，直至探及瘤腔閉塞、動脈破口無血流信號(圖3)。繼續(xù)保持探頭方向及力度持續(xù)壓迫，15～30 min后緩慢減壓，如破口及瘤腔內均未探及血流信號，則用血管壓迫器加壓包扎患處，患肢伸直位制動8 h，臥床休息24 h。

2 結 果

23例患者經治療后假性動脈瘤均成功閉塞，無破裂出血、遠端動脈栓塞、靜脈血栓形成；血管雜音及包塊搏動性消失，包塊縮小，脹痛逐漸減輕。其中2例單純壓迫者即刻行超聲檢查，提示瘤腔未閉塞，遂即行超聲引導下瘤腔內凝血酶注射治療并治愈。于治療24 h、1個月行彩超隨訪復查，未見瘤腔殘留，下肢動、靜脈通暢，無復發(fā)者。

圖1 CTA顯示假性動脈瘤

圖2 超聲顯示假性動脈瘤瘤腔、形態(tài)、瘤腔、瘤頸瘤頸以及進出瘤腔血流

圖3 超聲顯示假性動脈瘤瘤腔閉塞，動脈血流通暢

3 討 論

假性動脈瘤是各種原因所致的動脈血管壁破裂，在持續(xù)動脈壓力下，血流進入破裂的動脈壁周圍組織間隙內，形成一個與動脈管腔溝通的充滿血液的囊，其囊壁由部分血管外膜或僅僅是血管周圍軟組織結構構成[5]。雖然小的股動脈假性動脈瘤形成后會自發(fā)性形成血栓而閉塞[6-7]，但與瘤體大小、是否行抗血小板治療有關[8]。且假性動脈瘤可并發(fā)相鄰神經病變，形成血栓，進而栓塞遠端動脈，如動脈瘤進行性增大，瘤體破裂則可引發(fā)致命性大出血[9]。因假性動脈瘤并發(fā)癥較多，部分并發(fā)癥致命，且其自發(fā)性血栓的形成受一定條件限制，故醫(yī)源性股動脈假性動脈瘤一經發(fā)現(xiàn)，應早期積極治療。

醫(yī)源性股動脈假性動脈瘤多為穿刺導致股動脈損傷，多可早期發(fā)現(xiàn)。本組中所有假性動脈瘤均于介入治療術后1 d或數(shù)日內發(fā)現(xiàn)，故利于早期積極治療，并可降低并發(fā)血栓栓塞、破裂出血等風險。醫(yī)源性損傷為銳器穿刺損傷，一般血管破口小，瘤體較小。股動脈動脈瘤位置表淺，且后壁有堅強骨質、韌帶支撐，利于壓迫。股動脈假性動脈瘤位于髖關節(jié)，關節(jié)運動時動脈瘤可受到牽拉、受壓，髖關節(jié)活動大，周圍肌肉組織豐厚，以及肌肉收縮，故股動脈假性動脈瘤破裂風險較大，應予積極治療。假性動脈瘤的形成與介入術后患肢制動不良、壓迫止血器移位致壓迫點偏移、壓迫過早中斷、壓迫力度不足、穿刺點過高或過低等有關，還與是否行抗凝治療、管壁鈣化程度、肥胖、高血壓等有關[8-10]。

醫(yī)源性股動脈假性動脈瘤的治療方法主要有手術治療、介入治療、加壓法等。外科手術因創(chuàng)傷大、恢復時間長，如為深在部位則手術探查困難。隨介入器械和技術的發(fā)展，介入治療逐漸成為主要治療手段。彩超引導下加壓治療和凝血酶治療因其簡便、無創(chuàng)、實用、低廉而成為治療股動脈假性動脈瘤的常用方法。對于醫(yī)源性股動脈假性動脈瘤者，早發(fā)現(xiàn)、及時正確處理是關鍵[11]。

加壓法與彩超監(jiān)視下經皮凝血酶注射治療的原理相同，均為阻斷動脈瘤與載瘤動脈內血流溝通，使動脈瘤腔內血栓形成，從而達到治療假性動脈瘤的目的。彩超監(jiān)視下可實時顯像，動態(tài)顯示血流方向，利于評估動脈瘤流入和流出道情況。在彩超監(jiān)視下治療，壓迫點準確，實時可控，可縮短治療時間。術中可根據彩超是否顯示動脈瘤腔、瘤頸，調整壓迫力度、方向，避免壓迫不準確、壓迫力度不足或過大；同時亦可顯示股動脈及伴隨股靜脈血流通暢情況，避免動脈血栓栓塞及靜脈血栓形成。對于瘤腔較大者或者單純壓迫復發(fā)者、復雜假性動脈瘤、接受抗凝治療或彩超監(jiān)測瘤口血流速度較大者[12]，可考慮行超聲引導下凝血酶注射治療，其機制是注入凝血酶于瘤腔內，使血液快速凝固血栓化并封堵瘤頸，阻斷瘤腔內血流與載瘤動脈交通，達到治療目的。但需注意凝血酶的過敏反應，避免含有凝血酶的溶液溢入載瘤動脈導致肢體遠端栓塞[9]。

股動脈假性動脈瘤為主干型動脈供血，如阻斷股動脈，則下肢循環(huán)中斷，損壞下肢功能，甚至有壞死的可能，故不宜行栓塞治療。但亦有覆膜支架植入成功治療針刺傷致股動脈假性動脈瘤的報道[13]。主干型假性動脈瘤行覆膜支架植入術是有效、可靠的治療方法[11]，其法可使動脈瘤與血液循環(huán)隔離，獲得解剖學治愈，封閉率高[14]，因阻斷了血流對動脈壁的沖擊，故可防止或阻止動脈瘤破裂出血[15]。但髖關節(jié)活動度大，關節(jié)運動容易影響支架穩(wěn)定，覆膜支架亦有覆蓋重要分支、支架植入后有發(fā)生支架斷裂、狹窄、內漏等風險，費用也相對較高，且支架植入后需嚴格抗血小板治療，增加了患者經濟負擔及出血風險。

綜上所述，彩超監(jiān)視下壓迫和凝血酶注射治療醫(yī)源性股動脈假性動脈瘤，閉塞瘤腔，避免了假性動脈瘤破裂出血，安全可靠，創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少，應視為一種安全有效的方法，但對其可能發(fā)生的凝血酶過敏反應、肢體遠端栓塞等并發(fā)癥應予以重視。

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