梁小梅 姚明炳

(廣西桂東人民醫(yī)院，梧州市 543001)

全子宮切除術(shù)是婦科常用的術(shù)式之一，用以治療多種子宮良惡性腫瘤、子宮出血以及附件病變等疾病[1]。既往多采用開腹術(shù)式，雖可獲得較為滿意的臨床療效，但手術(shù)創(chuàng)傷較大，患者恢復(fù)時間較長，且并發(fā)癥較多。近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)和腔鏡器械的發(fā)展，腹腔鏡下全子宮切除術(shù)逐步獲得廣泛應(yīng)用[2]。全子宮切除術(shù)中需切斷子宮動靜脈、子宮及卵巢韌帶等組織，應(yīng)用超聲刀進(jìn)行上述操作可精確切割并減少出血。本研究對近年來我院接受全子宮切除術(shù)患者采用上述手術(shù)方式治療，以分析超聲刀在腹腔鏡下全子宮切除術(shù)中的臨床應(yīng)用價(jià)值。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年6月至2017年6月收住我院并行超聲刀輔助下腹腔鏡全子宮切除術(shù)的患者160例為腹腔鏡組，同期接受開腹全子宮切除術(shù)者100例為開腹組。兩組患者基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者基線資料比較

1.2 方法

1.2.1 腹腔鏡組 術(shù)前常規(guī)灌腸、禁食、留置尿管、陰道沖洗。取臀高頭低膀胱截石位，于臍孔上緣做小切口，氣腹針穿刺注入CO2氣體建立氣腹，用10 mm trocar穿刺并置入腹腔鏡做常規(guī)檢查。經(jīng)陰道置入杯狀舉宮器，于下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)及反麥?zhǔn)宵c(diǎn)各做一切口，分別置入10 mm及5 mm trocar，經(jīng)套管放入超聲刀及雙極電凝鉗等手術(shù)器械。先行腹腔鏡探查，如果檢查發(fā)現(xiàn)盆腔有其他合并癥，如盆腔粘連或附件病變可先用超聲刀行盆腔粘連切斷或行附件病變切除，再行全子宮切除術(shù)：采用超聲刀切斷左側(cè)輸卵管峽部、左側(cè)卵巢固有韌帶及左側(cè)子宮圓韌帶，同法將右側(cè)上述組織切斷。以超聲刀打開膀胱腹膜反折，下推膀胱，用雙極電凝鉗靠近子宮壁鉗夾、電凝子宮血管后用超聲刀將雙側(cè)子宮血管切斷，再用超聲刀貼近子宮頸切斷主韌帶及骶骨韌帶，用超聲刀沿舉宮杯上緣環(huán)形切開陰道穹隆頂端，完整切除子宮，并經(jīng)陰道將子宮取出，鏡下連續(xù)縫合陰道前后壁，關(guān)閉殘端。

1.2.2 開腹組 常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，取仰臥位，開腹后鉗夾、提拉雙側(cè)宮角，依據(jù)常規(guī)操作進(jìn)行全子宮切除術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察比較兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時間及術(shù)后住院時間，并統(tǒng)計(jì)圍術(shù)期并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以百分率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)指標(biāo)比較 兩組患者均順利完成手術(shù)，圍術(shù)期無死亡病例。腹腔鏡組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時間及術(shù)后住院時間均少于開腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較 (x±s)

2.2 并發(fā)癥情況比較 腹腔鏡組無中轉(zhuǎn)開腹，術(shù)后發(fā)生不完全腸梗阻2例；開腹組發(fā)生術(shù)中膀胱損傷1例，術(shù)后不完全腸梗阻5例，腹部切口裂開需二期縫合6例。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=13.959，P<0.001)。

3 討 論

子宮切除術(shù)是治療子宮肌瘤、子宮惡性腫瘤等婦科疾病的一種常用手術(shù)方式，主要包括開腹子宮切除、經(jīng)陰道子宮切除、腹腔鏡輔助陰式子宮切除以及腹腔鏡下子宮切除術(shù)等[3-4]。既往多采用開腹手術(shù)，該術(shù)式對手術(shù)器械以及術(shù)者技術(shù)要求相對較低，手術(shù)限制較少，術(shù)中切口較大，可確保有良好的手術(shù)視野，但該術(shù)式創(chuàng)傷較大，且術(shù)中需要將膀胱充分游離至宮頸外，極易造成膀胱、子宮周圍血管及器官的損傷[5]；加之手術(shù)時間較長，出血量較大，進(jìn)而導(dǎo)致圍術(shù)期并發(fā)癥較多，嚴(yán)重影響患者預(yù)后。本研究采用開腹術(shù)式治療的患者，其手術(shù)時間和出血量明顯增多，且圍術(shù)期各類并發(fā)癥發(fā)生率較高。

腹腔鏡下子宮切除術(shù)在臨床應(yīng)用較多，該術(shù)式通過微創(chuàng)方式置入器械，鏡下完成子宮切除，由于非直視下操作，且術(shù)中需對子宮血管、子宮及卵巢韌帶進(jìn)行離斷，該術(shù)式對術(shù)者技術(shù)要求較高[6-8]。在術(shù)中離斷組織方面，既往多采用高頻電刀，但電刀電凝范圍較大，易造成鄰近組織損傷。此外，在重要臟器或血管旁凝切時，高頻電刀操作時易產(chǎn)生煙霧影響視野，且術(shù)中產(chǎn)生瞬間高溫，易導(dǎo)致周圍臟器的熱損傷，尤其是膀胱、輸尿管以及腸管損傷[9-11]，進(jìn)一步增加患者負(fù)擔(dān)。上述弊端限制了電刀的臨床應(yīng)用。

超聲刀是近年來應(yīng)用于臨床的新型手術(shù)器械，通過超聲波轉(zhuǎn)換的機(jī)械能產(chǎn)生高頻振動，促使蛋白質(zhì)變性而切斷組織[12-13]。超聲刀器械作用溫度相對較低，對周圍組織的熱損傷較小，可降低泌尿道、腸道損傷的發(fā)生率，保障手術(shù)安全[14-15]。本研究中160例患者接受超聲刀輔助腹腔鏡下全子宮切除術(shù)治療，與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比較，腹腔鏡組在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時間及術(shù)后住院天數(shù)具有明顯優(yōu)勢。在對圍術(shù)期并發(fā)癥進(jìn)行統(tǒng)計(jì)顯示，開腹組圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于腹腔鏡組。

盡管超聲刀輔助腹腔鏡下全子宮切除術(shù)具有較好的臨床療效和較高的安全性，但應(yīng)注意到該技術(shù)對術(shù)者的要求較高，學(xué)習(xí)曲線長，技巧相對不易掌握，尤其在超聲刀的操作方面，超聲刀在切割止血時要注意組織張力、工作檔位、手柄的抓持力以及刀面的選擇。雖然超聲刀可以凝固直徑3 mm甚至更粗的血管，但需清楚分離出血管，否則超聲刀凝固止血效果差。有報(bào)道對于子宮較大血管使用超聲刀處理前仍需雙極電凝鉗、能力平臺等處理來確保手術(shù)的安全性。

此外，超聲刀價(jià)格昂貴、刀頭壽命較短，限制了其在基層醫(yī)院的推廣使用，但對于有條件的醫(yī)療單位，可作為全子宮切除術(shù)的首選方案之一。

[1] 王 紅.腹腔鏡全子宮切除術(shù)和腹腔鏡次全子宮切除術(shù)對患者卵巢功能及其性功能的影響[J].中國計(jì)劃生育和婦產(chǎn)科,2016,8(5):58-61.

[2] 李瑩瑩,李 彤,李 巖,等.腹腔鏡下次全子宮切除術(shù)治療子宮腺肌病患者術(shù)后效果分析[J].大連醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2017,39(2):148-151.

[3] 劉超霞,張克強(qiáng).超聲刀在盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)中的應(yīng)用[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2014,11(1):41-42.

[4] 王 影,李雪鳳,王艷華,等.腹腔鏡下非脫垂全子宮切除術(shù)后盆底功能及康復(fù)治療觀察[J].河北醫(yī)藥,2017,39(9):1348-1350,1354.

[5] 周 雋,葉德華.腹腔鏡下全子宮切除術(shù)與開腹手術(shù)應(yīng)用于子宮肌瘤患者中的臨床價(jià)值對比[J].湖南師范大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2016,13(4):116-117,118.

[6] 殷 艷,韋業(yè)平,黃 燕,等.腹腔鏡下全子宮切除術(shù)加輸卵管切除術(shù)對圍絕經(jīng)期婦女的影響[J].廣西醫(yī)學(xué),2015,37(2):198-200.

[7] 康 山.婦科腫瘤腹腔鏡手術(shù)中單極電刀應(yīng)用技巧及副損傷防治[J].中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2016,32(7):613-616.

[8] 鄧燕鋒,黃玉葵,林韶華,等.中隔子宮行宮腹腔鏡下電切除術(shù)后妊娠情況分析[J].廣西醫(yī)學(xué),2016,38(7):1020-1022.

[9] 張曉薇,肖書瑤.婦科手術(shù)中泌尿系損傷的預(yù)防[J].中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2014,30(7):514-517.

[10] 葉明俠,孟元光,李麗安,等.婦科腹腔鏡手術(shù)中泌尿系統(tǒng)損傷的預(yù)防與處理[J].中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2015,31(5): 392-395.

[11] Song T,Kim TJ,Kang H,et al. A review of the technique and complications from 2,012 cases of laparoscpically assisted vaginal hysterectomy at a single institution[J].Aust N Z J Obstet Gynaecol,2011,51(3):239-243.

[12] 蘇 華,王永來.超聲刀和結(jié)扎速血管閉合系統(tǒng)閉合血管的可靠性及組織損傷程度研究[J].中國內(nèi)鏡雜志,2007,13(5):489-491,495.

[13] 冷金花,戴 毅.合理利用能量器械,提高手術(shù)效果和安全性[J].中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2016,32(7):601-603.

[14] 趙 娜,曹莉莉,方露雪,等.腹腔鏡下保留盆腔自主神經(jīng)廣泛性子宮切除術(shù)對盆底功能的影響[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào),2017,39(7):691-695.

[15] 劉開江.婦科腫瘤腹腔鏡手術(shù)中超聲刀應(yīng)用技巧及副損傷防治[J].中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2016,32(7):608-613.