韋云銳 韋承生

(廣西河池市中醫(yī)醫(yī)院，河池市 547300)

高血壓性腦出血因病情進展迅速、兇險等，具有較高的致死率和致殘率，對患者身體健康和生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響。高血壓腦出血后顱內(nèi)血腫將導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高、腦組織壞死、腦積水等情況，危及患者生命。手術(shù)快速清除顱內(nèi)血腫、降低顱壓是治療該病的主要方式。傳統(tǒng)開顱術(shù)雖可有效止血及降低顱壓，但創(chuàng)傷較大、失血較多、易繼發(fā)感染等情況已無法滿足人們?nèi)找嬖鲩L的微創(chuàng)、安全等需求。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，顯微鏡、神經(jīng)內(nèi)鏡等技術(shù)在該疾病中得到了廣泛應(yīng)用[1]。對此，本研究觀察神經(jīng)內(nèi)鏡、顯微鏡在高血壓顱內(nèi)血腫清除術(shù)中的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對我院2014年2月至2017年2月收治的146例高血壓顱內(nèi)血腫患者的臨床資料進行回顧性分析，其中接受神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術(shù)的78例患者為研究組，接受顯微鏡血腫清除術(shù)的68例患者為對照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：有高血壓病史并符合腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；經(jīng)CT等影像學(xué)證實為幕上出血；年齡25～70歲；自愿簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：出血位置較深及腦干功能衰竭者；重要臟器功能不全或一般情況差者；腦梗死、顱腦外傷等其他因素致腦出血者：發(fā)病>48 h者；精神智力障礙者。其中研究組男47例，女31例，年齡(55.61±11.09)歲，血腫體積(38.57±7.22)mL，格拉斯哥昏迷評分(GCS)[3](7.91±1.59)分。對照組男38例，女30例，年齡(57.18±12.11)歲，血腫體積(39.16±7.51)mL，GCS(7.89±1.56)分。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 兩組患者均于全麻后取平臥位。

1.2.1 研究組 內(nèi)鏡導(dǎo)引器穿刺位置選擇為避開皮層重要功能區(qū)的CT血腫最大層面處，于穿刺點作3 cm左右直切口，切開皮膚、肌肉，用銑刀在顱骨作直徑2～3 cm骨窗；十字剪開硬腦膜，局部皮層電凝穿刺，以帶鞘芯鏡鞘穿刺血腫腔達理想穿刺深度后緩慢拔除鞘芯，置入KARL STORZ公司30°硬質(zhì)觀察鏡，觀察血腫情況；以吸引器、活檢鉗等工具清除血腫，據(jù)出血嚴(yán)重程度選擇明膠海綿壓迫止血或電凝止血，覆蓋止血紗布，放置引流管，縫合皮膚。

1.2.2 對照組 以CT圖像確定并作5 cm斜切口于患側(cè)外側(cè)裂露骨投影線，翼點入路，弧形剪開蝶骨嵴周硬腦膜，將側(cè)裂池蛛網(wǎng)膜于顯微鏡下挑開并釋放腦脊液，將外側(cè)裂向兩側(cè)及深部分離至島葉皮層顯露后，切開島葉深達血腫腔，用腦棉貼敷在腦組織上，吸引器管清除凝血塊，血腫腔壁由淺入深覆蓋腦棉，保護兩側(cè)血管，清除血腫后取出，據(jù)出血嚴(yán)重程度選擇明膠海綿壓迫止血或電凝止血，覆蓋止血紗布，放置引流管，逐層縫合。

1.3 術(shù)后處置 兩組患者術(shù)后均送入神經(jīng)外科重癥監(jiān)護病房，給予常規(guī)治療。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察手術(shù)情況(術(shù)中出血量、血腫清除率、手術(shù)時間)、術(shù)后3d恢復(fù)情況(再出血率、水腫體積、GCS)。3個月后隨訪評估療效，以日常活動能力評分(ADL)[4]為依據(jù)，按日常活動能力恢復(fù)程度完全恢復(fù)(Ⅰ級)、部分恢復(fù)可獨立生活(Ⅱ級)、需人幫助(Ⅲ級)、臥床但意識尚存Ⅳ級、植物生存(Ⅴ級)。Ⅰ～Ⅲ級為預(yù)后良好，Ⅳ級、Ⅴ級或死亡為預(yù)后不良。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用百分率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料比較采用秩和檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)情況比較 研究組術(shù)中出血量、手術(shù)時間均少于對照組，血腫清除率高于對照組，兩組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2 術(shù)后3 d恢復(fù)情況比較 研究組術(shù)后3 d再出血率、GCS評分低于對照組，水腫體積小于對照組，兩組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.3 隨訪結(jié)果比較 研究組總有效率為85.90%，明顯高于對照組的67.65%；研究組預(yù)后情況明顯優(yōu)于對照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(u=6.917，P=0.009)。見表3。

表1 兩組患者手術(shù)情況比較 (x±s)

表2 兩組患者術(shù)后3 d恢復(fù)情況比較

表3 兩組患者隨訪結(jié)果比較 [n(%)]

3 討 論

顱內(nèi)血管管壁易受高血壓的影響出現(xiàn)淀粉樣、玻璃樣等形式的變性，病變后血管彈性減弱，在血壓急劇升高時可能出現(xiàn)破裂出血。研究顯示，腦出血30 min后即形成血腫，3 h左右則出現(xiàn)周圍水腫，進而造成腦組織壞死，危及患者生命[5]，而血腫清除術(shù)可快速、有效地改善上述癥狀。

顯微鏡血腫清除術(shù)以CT充分觀察腦內(nèi)血腫情況，根據(jù)到達血腫部位最短路的安全路徑選擇手術(shù)入路方式，在保證療效的同時盡可能減少損傷，對改善患者預(yù)后有一定幫助[6]。顯微鏡也可為醫(yī)師提供良好術(shù)野，利于血腫的有效清除，減少對腦組織的損傷。陳軒等[7]將傳統(tǒng)開顱術(shù)與顯微鏡血腫清除術(shù)進行對比研究，結(jié)果顯示顯微鏡血腫清除術(shù)對于術(shù)后腦水腫、生活質(zhì)量評分及整體預(yù)后的改善均優(yōu)于傳統(tǒng)開顱術(shù)。但該術(shù)式仍有較大創(chuàng)傷，且術(shù)野較狹窄增加了血腫清除難度，于手術(shù)進展和術(shù)后恢復(fù)不利。

神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術(shù)，醫(yī)師于術(shù)前可通過CT圖像觀察血腫情況，從而可針對患者具體情況制定個性化的治療方案，以合適的穿刺點直達血腫部位。深部照明、全景視野是神經(jīng)內(nèi)鏡的主要優(yōu)勢，有利于醫(yī)師完成對血腫的精確清除，有效改善血腫神經(jīng)、周圍組織引起的腦組織壞死、周圍水腫等不良情況[8]。而顯微鏡視野呈管狀，在較小操作空間中僅能提供有限視野，具有較多視野死角，難以做到有效清除。同時，神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術(shù)創(chuàng)傷較小，明顯減少了術(shù)中出血量，顯微鏡血腫清除術(shù)創(chuàng)傷較大，失血量較多，并易污染鏡面，影響視野。術(shù)野較差將使醫(yī)師操作具有盲目性，阻礙手術(shù)進程，在操作深部區(qū)域時更容易引起嚴(yán)重并發(fā)癥。此外，神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術(shù)中術(shù)野開闊清晰，可有效減少血腫死角，增加血腫清除率，并提升了醫(yī)師操作的準(zhǔn)確性，減少對周圍腦組織的牽拉。血腫的清除可有效降低顱內(nèi)壓，又因手術(shù)對周圍組織牽拉的減少可降低腦組織損傷，有利于患者術(shù)后恢復(fù)。不僅如此，神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術(shù)中，麻醉及呼吸機使用的時間也將隨手術(shù)時間縮短而縮短，可減少呼吸系統(tǒng)或顱內(nèi)感染、術(shù)后認知障礙等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。本研究中，行神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術(shù)的研究組患者手術(shù)情況、術(shù)后恢復(fù)情況及預(yù)后均優(yōu)于行顯微鏡血腫清除術(shù)的對照組，推測與神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術(shù)創(chuàng)傷較小，神經(jīng)內(nèi)鏡可通過為醫(yī)師提供清晰開闊術(shù)野提升血腫清除率、減少手術(shù)創(chuàng)傷等因素有關(guān)。印曉鴻等[9]研究也發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術(shù)具有減少術(shù)中對腦組織的牽拉、手術(shù)時間短、術(shù)中失血少等優(yōu)勢，并可改善患者神經(jīng)功能，與本研究基本一致。

綜上所述，神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術(shù)相對于顯微鏡在高血壓顱內(nèi)血腫患者治療過程中具有創(chuàng)傷較小、術(shù)野清晰開闊等優(yōu)勢，可提升血腫清除率、減少手術(shù)創(chuàng)傷，對改善手術(shù)情況、促進患者術(shù)后恢復(fù)有一定幫助，于改善患者預(yù)后有重要意義。

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