蔣世海綜述 趙蔭農(nóng)審校

(1 廣西科技大學(xué)第二附屬醫(yī)院普外科，柳州市 545006；2 廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院肝膽外科，南寧市 530021)

隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡設(shè)備及技術(shù)逐漸在各外科中心普及，腹腔鏡肝切除術(shù)(laparoscopic hepatectomy，LH)已被許多外科中心所采用并普遍開展。相對(duì)于開腹肝切除(open hepatectomy，OH)而言，LH可能在降低組織損傷、減少術(shù)中出血、術(shù)后并發(fā)癥、住院時(shí)間以及減輕病人痛苦等方面具有一定優(yōu)勢[1]。當(dāng)然，相比傳統(tǒng)的開腹手術(shù)，LH有腹腔鏡下肝門血流阻斷困難、術(shù)中出血難以控制及對(duì)術(shù)者要求較高等因素限制，不少難點(diǎn)仍在阻礙該技術(shù)的進(jìn)一步推廣普及。本文就近年來國內(nèi)外有關(guān)LH治療肝癌的臨床研究做一綜述。

1 腹腔鏡肝癌切除術(shù)的概述

Louisville宣言[2]認(rèn)為，腹腔鏡肝切除術(shù)可以分為下列三種類型：完全腹腔鏡肝切除術(shù)、手輔助腹腔鏡肝切除術(shù)及混合肝切除術(shù)。其切除術(shù)的方式可分為解剖性與非解剖性切除。其中，解剖性肝切除主要包括肝外葉切除，即Couinaud Ⅳa、Ⅳb、Ⅴ、Ⅵ段切除， 左、右半肝切除，左、右三葉切除，右前葉及右后葉切除，尾狀葉切除。非解剖性肝切除術(shù)一般指對(duì)肝臟病灶的局部切除，包括楔形切除、局部剜除等[3]。另有學(xué)者認(rèn)為，半肝切除、三葉切除以及Ⅳa、Ⅶ、Ⅷ段的切除難度較高，可以認(rèn)為是大范圍肝切除；而左外葉切除及Ⅱ、Ⅲ、Ⅳb、Ⅴ、Ⅵ段切除可認(rèn)為是小范圍肝切除[4]。

自1993年Wayand等[5]報(bào)道的第一例腹腔鏡肝癌切除術(shù)以來，腹腔鏡技術(shù)以其手術(shù)創(chuàng)傷輕、術(shù)后恢復(fù)快、對(duì)病人免疫功能打擊小等優(yōu)點(diǎn)在肝臟外科領(lǐng)域引人矚目。隨著臨床對(duì)腹腔鏡肝癌切除術(shù)應(yīng)用的高度重視和各種腹腔鏡外科器械的發(fā)展，腹腔鏡肝切除術(shù)得到了越來越廣泛的應(yīng)用，并由最初的肝緣淺表延伸至半肝或更大范圍[6]。研究顯示[7]，腹腔鏡下肝切除術(shù)占各類肝臟外科手術(shù)切除的比例已經(jīng)超過75%，腔鏡技術(shù)已廣泛應(yīng)用于肝臟外科的各個(gè)領(lǐng)域。

近幾年來，全球腹腔鏡肝癌切除術(shù)廣泛應(yīng)用，以東亞、北非以及歐洲為著[8]。完全腹腔鏡下已能行巨大肝臟腫瘤切除、聯(lián)合肝臟離斷與門靜脈結(jié)扎的分段肝切除術(shù)(associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy，ALPPS)等較高難度的術(shù)式[9]。機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的應(yīng)用進(jìn)一步完善了腹腔鏡肝癌切除術(shù)，克服了傳統(tǒng)腹腔鏡技術(shù)的內(nèi)在缺陷，已應(yīng)用于各種良、惡性肝臟腫瘤手術(shù)中[10]。

2 腹腔鏡肝癌切除的手術(shù)指征

自1991年Reich等[11]報(bào)道了世界首例腹腔鏡下肝良性腫瘤切除術(shù)以來，隨著國內(nèi)外專家臨床經(jīng)驗(yàn)的積累和各種腹腔鏡外科器械的發(fā)展，腹腔鏡肝切除術(shù)進(jìn)一步推廣應(yīng)用，手術(shù)適應(yīng)證不斷拓寬，特別是近幾年來，全球關(guān)于腹腔鏡肝切除術(shù)的報(bào)道快速增多，原發(fā)性肝癌、繼發(fā)性肝癌及其他少見的肝臟惡性腫瘤等都可以通過腹腔鏡手術(shù)治療。國內(nèi)外對(duì)于腹腔鏡肝癌切除術(shù)都有明確適應(yīng)證。周黨輝等[12]認(rèn)為LH的適應(yīng)證如下：①病變位于左外葉上段(Ⅱ)、左外葉下段(Ⅲ)、左內(nèi)葉(Ⅳ)、右前葉下段(Ⅴ)、右后葉下段(Ⅵ)，尤其是肝左外葉、右前葉下段的病灶是最佳適應(yīng)證；②腫瘤單發(fā)，直徑小于5 cm且未累及2個(gè)肝段的病灶；無門靜脈癌栓形成，且無肝內(nèi)轉(zhuǎn)移及其他遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移的病灶；③患者肝功能應(yīng)≥Child分級(jí)B級(jí)，且無其他臟器功能障礙。

國際上普遍認(rèn)為腹腔鏡肝癌切除術(shù)的最佳適應(yīng)證為：腫瘤病灶單發(fā)，直徑≤5 cm，位于肝臟的左、前、下段，且肝臟切緣遠(yuǎn)離肝門及腔靜脈。當(dāng)然有部分經(jīng)驗(yàn)豐富的專家對(duì)肝后段(CouinaudⅠ、Ⅶ和Ⅷ)也開展了腹腔鏡肝癌切除術(shù)。隨著腹腔鏡技術(shù)和器械的進(jìn)步，同其他腹腔鏡手術(shù)一樣，腹腔鏡肝癌手術(shù)治療的適應(yīng)證也不斷地拓展。關(guān)于LH禁忌證，目前大部分專家已形成共識(shí)：①腫瘤體積太大或過深，難以暴露；②需要同時(shí)切除≥3個(gè)肝段的患者；③肝功能child分級(jí)為C級(jí)，合并嚴(yán)重肝硬化、門靜脈高壓、凝血功能異常等；④存在開腹肝切除術(shù)的其他手術(shù)禁忌[13]。

3 腹腔鏡肝癌切除術(shù)的關(guān)鍵技術(shù)

3.1 肝臟游離 患側(cè)肝臟的游離是一個(gè)相對(duì)容易的關(guān)鍵技術(shù)，但是對(duì)于既往有上腹部手術(shù)史的病人，肝臟游離暴露是另外一個(gè)相對(duì)困難的關(guān)鍵技術(shù)及難點(diǎn)。盡管近年來隨著腹腔鏡技術(shù)的進(jìn)步，上腹部手術(shù)后行腹腔鏡肝切除術(shù)的病例增多，但肝臟游離仍是關(guān)鍵[14]。蔡秀軍等[9]認(rèn)為對(duì)于上腹部術(shù)后尤其是肝膽手術(shù)后，建議采用胃十二指腸、網(wǎng)膜與前腹壁包括原切口的粘連-肝的臟面，包括肝門部與胃十二指腸、網(wǎng)膜的粘連-肝的膈面與前腹壁、膈肌的粘連順序分離策略。

因盲目游離可造成腫瘤破裂或難以控制的出血，從而被動(dòng)中轉(zhuǎn)開腹，針對(duì)這種難以實(shí)施游離的情況，如左、右肝巨大腫瘤且估計(jì)游離易造成病灶破裂時(shí)或病灶與膈肌粘連緊密時(shí)，建議采用前入路即原位肝切除的方式，即先離斷肝臟實(shí)質(zhì)，再游離肝臟。近年來有研究表明，尾入路(the caudal approach，CDA)較前入路應(yīng)用于腹腔鏡右半肝切除術(shù)，可以減少術(shù)中出血和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。有學(xué)者認(rèn)為[15-17]，腹腔鏡下行右肝巨大腫瘤切除術(shù)時(shí)，應(yīng)用前入路技術(shù)可以減少游離肝臟過程中造成的腫瘤破裂出血及腫瘤播散的可能。

3.2 入肝及出肝血流阻斷 肝臟是血供豐富的器官，可有效地預(yù)防術(shù)中出血以及在出血發(fā)生后及時(shí)地止血是決定手術(shù)成功及安全的關(guān)鍵，其中預(yù)防術(shù)中出血是重點(diǎn)。進(jìn)行入、出肝血流阻斷控制是預(yù)防出血的最關(guān)鍵技術(shù)，尤其是入肝血流阻斷。常見的Pringle法，操作簡單，止血效果確切，但此方法長時(shí)間阻斷入肝血流，容易導(dǎo)致肝臟缺血再灌注損傷、腸源性細(xì)菌易位、胃腸道淤血以及對(duì)肝功能損害較大，甚至引起術(shù)后肝功能衰竭等并發(fā)癥發(fā)生，所以目前推薦腹腔鏡下區(qū)域性血流阻斷技術(shù)的方法，該技術(shù)能有效減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[18]。此方法的操作為：預(yù)先解剖出欲切除區(qū)域的入肝血管并予阻斷，可分為Glisson鞘內(nèi)解剖法與鞘外解剖法。鞘內(nèi)解剖法是打開Glisson鞘后解剖并游離其內(nèi)的肝動(dòng)脈、門靜脈和膽管，并分別予以阻斷，此法優(yōu)勢為可以做到精細(xì)的解剖與可靠的阻斷，但需要較高的操作技巧。鞘外解剖法是在肝內(nèi)外解剖游離出完整的Glisson鞘后予以阻斷，此法操作簡便、安全可行，可以降低血管和膽管損傷的風(fēng)險(xiǎn)。

出肝血流的控制是一個(gè)難點(diǎn)。腹腔鏡下解剖第二肝門難度很大，行腹腔鏡右半肝切除術(shù)時(shí)，對(duì)第三肝門解剖和右側(cè)肝短靜脈的處理可行前下或右側(cè)入路以解剖右側(cè)部肝短靜脈[19]，當(dāng)游離右肝進(jìn)行第二肝門、第三肝門比較困難時(shí)，可選擇劈開肝正中裂離斷肝組織后再處理肝右靜脈、肝短靜脈的方法。

3.3 實(shí)質(zhì)離斷 在開腹肝切除術(shù)中，肝臟實(shí)質(zhì)離斷最早應(yīng)用的方法是鉗夾法，即用血管鉗沿肝臟切除線逐步鉗夾并離斷肝臟實(shí)質(zhì)，但該方法在腹腔鏡肝切除術(shù)中實(shí)施起來非常困難。腹腔鏡肝切除術(shù)肝實(shí)質(zhì)離斷有較多器械可供選擇，如超聲刀、超吸外科吸引器(CUSA)、結(jié)扎速血管閉合系統(tǒng)(Ligasure)、內(nèi)鏡下直線切割閉合器(Endo-GIA)、微波刀、LPMOD、水刀等，采用何種器械效果較好，目前沒有相應(yīng)的RCT研究[20]。其中LPMOD因其集刮扒、推剝、吸引、電凝(切)等四大功能于一體，能夠清晰解剖肝實(shí)質(zhì)內(nèi)的管道結(jié)構(gòu)，且可根據(jù)管道的粗細(xì)結(jié)構(gòu)進(jìn)行鉗夾或電凝處理，同步吸引術(shù)中出血、積血、積液及肝組織碎屑而保持術(shù)野干凈清晰，有學(xué)者證實(shí)LPMOD能很好地進(jìn)行腹腔鏡肝切除術(shù)[21]。其優(yōu)點(diǎn)是：刮扒切碎的肝組織可利用LPMOD的吸引功能及時(shí)吸除，如有出血?jiǎng)t可予以電凝處理；如遇到肉眼可見的肝內(nèi)管道組織，則改變刮扒的方向?yàn)榕c管道平行，在游離出該管道一定長度后，則視管道的粗細(xì)予以鉗夾或電凝處理。整個(gè)斷肝過程中，術(shù)者可以重復(fù)以上步驟直至肝臟完全離斷。

精準(zhǔn)解剖處理管道是斷肝出血預(yù)防及處理的關(guān)鍵。電凝或超聲刀可以封閉細(xì)小的血管與膽管，而較大的管道則需用鈦夾或可吸收夾夾閉后離斷，必要時(shí)予縫扎處理。

4 腹腔鏡肝癌切除術(shù)的安全性及療效

對(duì)于肝臟惡性腫瘤的手術(shù)療效，腹腔鏡手術(shù)可以獲得與開放手術(shù)相似的效果，而且療效確切[22]，早已得到大量研究的證實(shí)。研究表明[23]，對(duì)肝硬化包膜下肝癌患者實(shí)施局部切除術(shù)，除了手術(shù)時(shí)間較長外，在出血及并發(fā)癥發(fā)生上均少于傳統(tǒng)手術(shù)方法，充分表明了該手術(shù)方法具有較高的有效性。徐暢等[24]對(duì)1 113例患者進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示LH與OH相比，圍手術(shù)期死亡率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而在減少手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、術(shù)后并發(fā)癥及住院時(shí)間方面較OH有顯著優(yōu)勢。董科等[25]對(duì)116例患者進(jìn)行分析，結(jié)果顯示患者術(shù)后死亡發(fā)生率、復(fù)發(fā)率無明顯差別，LH與OH相比，遠(yuǎn)期療效好，是一種安全、有效的手術(shù)方法。Li等[26]報(bào)道的結(jié)果表明，LH與OH兩種術(shù)式的切緣陽性率及腫瘤復(fù)發(fā)率無差別。Kleemann等[27]發(fā)明的腹腔鏡超聲導(dǎo)航系統(tǒng)U療SGuide2000在腹腔鏡下的應(yīng)用，進(jìn)一步提高了LH的安全性和徹底性，甚至有學(xué)者[28]提出，腹腔鏡肝癌切除術(shù)是治療小型和中型肝轉(zhuǎn)移及原發(fā)性肝癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。

筆者認(rèn)為，在腹腔鏡鏡頭下手術(shù)因局部視野放大，術(shù)者對(duì)于肝實(shí)質(zhì)內(nèi)微小血管及膽管辨認(rèn)更加清晰，結(jié)扎止血、離斷等操作更為精細(xì)，從而降低了誤傷血管導(dǎo)致出血和膽漏等的概率，手術(shù)中出血量相對(duì)較少，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相對(duì)較低，術(shù)后恢復(fù)更快。隨著手術(shù)熟練程度的提高，一方面腹腔鏡肝癌切除術(shù)的手術(shù)時(shí)間及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)明顯下降，另一方面腹腔鏡下可對(duì)原發(fā)性肝癌或轉(zhuǎn)移性肝癌進(jìn)行分期，如發(fā)現(xiàn)多發(fā)性腫瘤手術(shù)難以切除則不必繼續(xù)擴(kuò)大手術(shù)，這一優(yōu)勢可使患者減免許多痛苦。因此，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該加強(qiáng)腹腔鏡手術(shù)的宣傳和推廣，使患者逐步接受腹腔鏡手術(shù)治療，并享受新型手術(shù)治療帶來的益處。

5 展 望

綜上所述，對(duì)于原發(fā)性肝癌，腹腔鏡肝癌切除術(shù)相對(duì)于開腹手術(shù)是安全可行的，有著創(chuàng)傷小、術(shù)中出血量少、術(shù)后恢復(fù)快、手術(shù)切口美觀等巨大的優(yōu)勢。但由于實(shí)施腹腔鏡肝癌切除術(shù)的患者具有高度選擇性，同時(shí)尚無多中心、隨機(jī)、對(duì)照的大樣本前瞻性研究，在腫瘤學(xué)預(yù)后方面，特別是長期生存率上，尚缺乏高級(jí)別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí)其相較開腹手術(shù)更具生存的優(yōu)勢，故目前仍處于探索階段。筆者認(rèn)為，建立一個(gè)高效的培養(yǎng)腹腔鏡肝切除術(shù)?？漆t(yī)生培訓(xùn)體系，掌握預(yù)防和控制出血、肝實(shí)質(zhì)離斷過程中精細(xì)操作等關(guān)鍵技術(shù)，以及進(jìn)行腹腔鏡肝切除術(shù)的規(guī)范操作，是腹腔鏡肝切除術(shù)推廣和普及的關(guān)鍵。隨著手術(shù)技術(shù)的不斷成熟、經(jīng)驗(yàn)的不斷積累、器械的不斷進(jìn)步及腔鏡超聲引導(dǎo)系統(tǒng)的不斷完善，腹腔鏡肝癌切除術(shù)將有更為廣闊的應(yīng)用前景。

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