莫貽敏 王光綠 羅大山 潘明遠 鄧 峰

(廣西北海市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，北海市 536000)

高血壓腦出血(hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH)易發(fā)生于基底節(jié)區(qū)，且高發(fā)于老年人群，嚴重影響老年患者生命健康。既往常使用骨瓣開顱術以減輕顱內(nèi)壓，但手術對患者創(chuàng)傷大，術后恢復較差，故有學者開始嘗試將顯微手術技術應用于基底節(jié)區(qū)HICH患者的治療中，以降低手術創(chuàng)傷，均取得較好效果[1]。本研究回顧性分析我院行側裂入路顯微手術治療和行大骨瓣開顱血腫清除術的基底核區(qū)HICH患者各32例的臨床資料，以分析側裂入路顯微手術治療基底核區(qū)HICH的有效性及安全性，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015年6月至2017年6月我院32例行側裂入路顯微手術治療的基底核區(qū)HICH患者(觀察組)和32例行大骨瓣開顱血腫清除術的基底核區(qū)HICH患者(對照組)臨床資料。納入標準：經(jīng)影像學檢查確診且符合第4屆全國腦血管病學術會議制定的HICH診斷標準[2]者；腦出血量>30 mL且符合手術指征者；發(fā)病時間<6 h；年齡45～75歲；臨床資料完整。排除標準：術前合并呼吸衰竭；由腦血管畸形等因素造成的腦出血；合并嚴重心血管疾病或凝血功能障礙。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 手術方法

1.2.1 對照組 給予常規(guī)大骨瓣開顱血腫清除術治療[3]：術前通過影像學檢查確定與血腫相近處作為入路切口(需避開重要功能區(qū)的皮質(zhì)層面)；開顱后，穿刺大腦皮質(zhì)非功能區(qū)確定血腫位置，切開皮質(zhì)清除血腫后關顱。

1.2.2 觀察組 予以側裂入路顯微手術治療[4]：于血腫附近行常規(guī)入路，若骨瓣去除后發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓過高則予以20%甘露醇靜滴以降低其硬腦膜張力；并沿弧形將其剪開，于顯微鏡下實施外側裂解剖，釋放部分腦脊液降低顱內(nèi)壓；若患者顱內(nèi)壓過高致外側裂難以分離者，可使用穿刺抽吸血腫腔降壓；牽開額顳葉，到達島葉表面，在無血管區(qū)作一10 mm左右切口，進入血腫腔內(nèi)；在顯微鏡下低引力吸除血腫，使用低電壓電凝止血；常規(guī)關顱。

1.3 術后處理 兩組術后均給予抗感染、降顱壓等常規(guī)處理，并按時行影像學檢查，評估患者術后恢復情況；兩組均給予3個月病情跟蹤隨訪。

1.4 療效評估標準[5]收集患者術前、術后頭顱CT數(shù)據(jù)資料，采用3D-Slicer軟件測量血腫體積[6]。根據(jù)兩組患者術后血腫清除情況評估其手術療效，分為顯效(血腫清除率≥95%)、有效(80%≤血腫清除率<95%)、無效(血腫清除率<80%)?？傆行?[(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)]×100%。

1.5 觀察指標 記錄兩組手術療效，比較兩組住院期間并發(fā)癥發(fā)生情況(肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染、應激性潰瘍)及術后3個月時語言能力[功能性語言溝通能力量表(CFCP)][7]、日常活動能力[改良Barthel指數(shù)(MBI)][8]差異。

1.6 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標準差(x±s)表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以百分率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 手術療效比較 觀察組手術總有效率高于對照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.807，P=0.006)。見表2。

表2 兩組患者手術療效比較 [n(%)]

2.2 并發(fā)癥情況比較 觀察組住院期間并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.841，P=0.016)。見表3。

表3 兩組患者住院期間并發(fā)癥發(fā)生情況比較 [n(%)]

2.3 術后3個月時CFCP、MBI評分比較 術后3個月時，兩組均未出現(xiàn)死亡病例。觀察組CFCP評分、MBI評均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者術后3個月時CFCP、 MBI評分比較 (x±s)

3 討 論

高血壓腦出血病情進展快，有效清除血腫可減輕繼發(fā)性腦損害，對患者預后至關重要[9]?；坠?jié)區(qū)HICH在臨床較為常見，而基底節(jié)區(qū)是臨近大腦皮層神經(jīng)功能的重要區(qū)域，手術難度大且易造成術后神經(jīng)功能缺損，其手術方式也一直是學術界研究的重點與難點[10]。顯微手術技術發(fā)展迅速，能顯著提高手術療效，本研究也發(fā)現(xiàn)將此技術應用于基底節(jié)區(qū)HICH手術治療中效果顯著，能提高手術效果，利于患者預后。

本研究結果顯示，觀察組手術總有效率明顯高于對照組，提示觀察組血腫清除效果明顯優(yōu)于對照組。分析其原因可能為側裂入路顯微手術術式在術中利用釋放腦脊液等方式降低顱內(nèi)壓，擴大手術可視空間，利于術中操作；且手術利用側裂的生理縫隙以較短的路徑進入血腫腔，有利于血腫即刻清除。本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組術后并發(fā)癥總發(fā)生率也較對照組低。說明側裂入路顯微手術術式術中對患者創(chuàng)傷較小，手術安全性較高。此外，觀察組術后語言能力及日?；顒幽芰^對照組好。究其原因可能為側裂入路顯微手術術式縮短了進入血腫腔的路徑，減輕術中對正常腦組織及血管的牽拉，而降低對此區(qū)域語言中樞的破壞，利于改善手術對語言功能造成的損傷[11]；術中利用顯微手術技術低引力吸除血腫、低電壓點凝止血也能降低手術刺激，減少手術應激反應，促進患者術后康復。

綜上所述，側裂入路顯微手術治療可提高基底節(jié)區(qū)HICH患者手術療效，降低術后并發(fā)癥發(fā)生風險，促進患者語言能力及日?；顒幽芰謴?，有利于患者預后。

[1] 金盼盼,陳勁草,羅 杰,等.神經(jīng)內(nèi)鏡手術與顯微鏡手術治療高血壓性基底節(jié)區(qū)出血的Meta分析[J].中華神經(jīng)外科雜志,2016,32(11):1162-1168.

[2] 中華神經(jīng)科學會,中華神經(jīng)外科學會.各類腦血管疾病診斷要點[J].中華神經(jīng)科雜志,1996,29(6):379-380.

[3] 杜戰(zhàn)鋒.經(jīng)側裂-島葉入路顯微手術治療高血壓性基底核區(qū)腦出血的臨床療效[J].神經(jīng)損傷與功能重建,2016,11(1):63-65.

[4] 衛(wèi)正洪,詹 傲,文 偉,等.高血壓腦出血手術入路對基底核區(qū)腦血流量的影響[J].中國微侵襲神經(jīng)外科雜志,2016,21(10):460-461.

[5] 張 坤.經(jīng)側裂-島葉入路顯微手術治療基底核區(qū)高血壓性腦出血的臨床效果觀察[J].河北醫(yī)學,2017,23(7):1199-1202.

[6] Fedorov A, Beichel R, Kalpathy-Cramer J, et al. 3D Slicer as an image computing platform for the Quantitative Imaging Network[J]. Magn Reson Imaging,2012,30(9):1323-1341.

[7] 熊 杰,張 蒙,郭文麗,等.醒腦開竅針刺法結合語言康復訓練治療腦梗死運動性失語臨床研究[J].中醫(yī)學報,2016,31(10):1609-1613.

[8] 彭 源,張 瑾,蘇常春,等.經(jīng)皮穴位電刺激對腦卒中患者上肢功能及運動誘發(fā)電位的影響[J].中國康復醫(yī)學雜志,2015,30(6):547-550,571.

[9] 張樹新,張洪振,張維兵.神經(jīng)內(nèi)鏡下治療基底核區(qū)高血壓性腦出血[J].中華神經(jīng)外科雜志,2017,33(1):28-29.

[10] 熊章盛,蔣太鵬,司 文.中央溝下點側裂入路與顳葉皮層入路治療高血壓腦出血的比較分析[J].中國急救醫(yī)學,2016,36(7):620-624,插3.

[11] Turken AU,Dronkers NF. The neural architecture of the language comprehension network: converging evidence from lesion and connectivity analyses[J].Front Syst Neurosci,2011,5:1.