張紅森 郭國營

(河南省新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院泌尿外2科，新鄉(xiāng)市 453000)

精索靜脈曲張多見于青年人，為男性不育癥的常見原因，治療多以手術(shù)為主[1]。手術(shù)方式有開放式、腹腔鏡及顯微鏡等，各種術(shù)式的優(yōu)劣尚未形成共識[2]。近年來微創(chuàng)術(shù)式的應(yīng)用越來越多，但由于存在設(shè)備昂貴、學(xué)習(xí)周期較長等缺點。本研究對放大鏡輔助下精索靜脈結(jié)扎術(shù)與腹腔鏡下精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎治療精索靜脈曲張的療效進行比較?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年1月至2016年6月我院收治的伴精子質(zhì)量異常的精索靜脈曲張患者81例，排除既往手術(shù)史、生殖道炎癥病史及既往服用調(diào)節(jié)精子質(zhì)量藥物者。隨機分為研究組和對照組，其中研究組41例行放大鏡輔助下精索靜脈結(jié)扎術(shù)，對照組40例行腹腔鏡下精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎術(shù)。所有患者經(jīng)查體、彩超及精液常規(guī)檢查明確診斷。兩組年齡、曲張部位、曲張程度、術(shù)前精液常規(guī)及血睪酮水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。所有患者均知情同意并簽署知情同意書。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 研究組 連續(xù)硬膜外麻醉后，患者取仰臥位，于外環(huán)口下方作2～3 cm切口，腹股溝管保留完整；找到精索用小拉鉤拉出，結(jié)扎提睪肌靜脈；打開提睪肌，頭戴式光學(xué)放大鏡佩帶LED頭燈，放大5倍，輕輕地上下移動血管上的血管夾，區(qū)分靜脈與動脈或淋巴管，找到睪丸、精索動脈及淋巴給予保護，找到精索內(nèi)、外靜脈，睪丸引帶靜脈及動脈周圍的并行靜脈分別結(jié)扎，檢查無遺漏血管及出血后關(guān)閉切口，雙側(cè)病變者以同法處理對側(cè)靜脈曲張。

1.2.2 對照組 患者全麻后取仰臥位，頭低腳高，肚臍下緣橫切口1 cm，穿入氣腹針，建立氣腹并使氣腹壓保持在14 mmH2O左右，穿入10 mm trocar，進鏡觀察無損傷后兩側(cè)麥氏點處分別置入5 mm trocar，牽拉睪丸辨認精索，在精索血管與輸精管分叉處的無血管區(qū)剪開腹膜，分離出睪丸動脈給予保護，絲線雙重結(jié)扎精索內(nèi)靜脈；雙側(cè)病變者以同法處理對側(cè)病變，術(shù)畢關(guān)閉氣腹退鏡。

1.3 觀察指標及隨訪 記錄兩組手術(shù)時間、術(shù)后住院時間；觀察術(shù)后1年內(nèi)患者陰囊水腫、附睪炎及睪丸鞘膜積液的發(fā)生率及術(shù)后復(fù)發(fā)率；術(shù)后3、6、9、12個月進行精液常規(guī)檢測。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件包處理數(shù)據(jù)，計量資料用均數(shù)±標準差(x±s)表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用百分率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)指標比較 研究組手術(shù)時間長于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組術(shù)后住院時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)時間、術(shù)后住院時間比較 (x±s)

2.2 術(shù)后并發(fā)癥 研究組術(shù)后發(fā)生陰囊水腫、附睪炎各1例，對照組發(fā)生睪丸鞘膜積液1例、陰囊水腫2例、附睪炎1例，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.208，P=0.649)。研究組術(shù)后無復(fù)發(fā)，對照組術(shù)后復(fù)發(fā)8例(20.0%)，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.990，P=0.008)。

2.3 精液質(zhì)量比較 兩組患者術(shù)后不同時期精子質(zhì)量均較術(shù)前明顯改善，且精子質(zhì)量隨時間增加而不斷提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。同時期組間精子質(zhì)量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 手術(shù)前后不同時期精子質(zhì)量比較 (x±s)

注：與術(shù)前相比，*P<0.05。

3 討 論

精索靜脈曲張是指陰囊內(nèi)靜脈出現(xiàn)異常擴張和彎曲，表現(xiàn)為同側(cè)睪丸的隱痛或陰囊墜脹，站立或體力活動時加重，仰臥休息時減輕，在普通男性的發(fā)病率為15%～20%，在不育癥男性的發(fā)病率為35%～40%[2]，其中50%～80%的患者伴有精子數(shù)量減少或活力減弱等精液異常癥狀。盡管精索靜脈曲張的手術(shù)意義存在爭議，但手術(shù)治療在提高患者的生育狀況，提高睪丸功能、睪丸激素的分泌，增加精子染色質(zhì)的完整性等方面得到多數(shù)生殖醫(yī)學(xué)專家的認可[3]。臨床上精索靜脈曲張手術(shù)的適應(yīng)證包括：①引起精液或精子質(zhì)量受損及不育癥；②性腺功能減退癥；③陰囊疼痛，睪丸萎縮(尤其是在兒童人群中)[4]。其引起不育癥的原因尚未完全闡明，可能因素為：逆流熱交換機制的損害導(dǎo)致睪丸溫度升高，加上反流的5-羥色胺、兒茶酚胺等腎及腎上腺代謝產(chǎn)物的毒副作用而引起睪丸間質(zhì)細胞和支持細胞的改變，造成睪酮減少、精子的生成及成熟障礙[5-6]。正常男性雙側(cè)睪丸無明顯差異，而精索靜脈曲張患者的患側(cè)睪丸明顯小于對側(cè)[7-8]。手術(shù)的目的是阻斷精索內(nèi)靜脈，但報道顯示精索外靜脈存在16%～74%的曲張可能，而傳統(tǒng)的腹膜后及腹腔鏡手術(shù)無法處理精索外靜脈及精索內(nèi)靜脈的小分支，從而易引起復(fù)發(fā)[9]。

術(shù)后精液質(zhì)量恢復(fù)與睪丸動脈及淋巴管的保護相關(guān)。本研究顯示兩組患者術(shù)后不同時期精子質(zhì)量均較術(shù)前明顯提升(P<0.05)。據(jù)報道傳統(tǒng)手術(shù)術(shù)后鞘膜積液發(fā)生率為7%～30%[10]。本研究中，研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率稍微低于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，考慮放大鏡輔助下能更好地保護細小淋巴管，但也可能由于病例數(shù)少、隨訪時間短等因素造成偏差。精索靜脈結(jié)扎術(shù)后其復(fù)發(fā)率可在0～35%，復(fù)發(fā)因素主要是由于存在側(cè)支靜脈回流，包括提睪肌和陰部外靜脈、睪丸引帶靜脈及內(nèi)靜脈的小分支，因放大鏡輔助下能更好地處理上述血管，本研究中研究組復(fù)發(fā)率明顯低于對照組(P<0.05)。腹腔鏡操作相對簡單，故而其手術(shù)時間明顯少于研究組(P<0.05)；由于兩組均為微創(chuàng)術(shù)，其術(shù)后住院時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

綜上所述，兩種術(shù)式治療精索靜脈曲張均獲得較好療效，其中腹腔鏡術(shù)式操作簡單，手術(shù)時間短，但放大鏡輔助下術(shù)式療效更好、復(fù)發(fā)率更低，臨床效果更優(yōu)。

[1] 黃多斌,冼 杰,王君勇,等.顯微術(shù)式與腹膜后精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)式治療精索靜脈曲張的效果對比[J].中國當代醫(yī)藥雜志,2017,24(7):85-87.

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