甘劍挺 徐廣馬 陸政德 劉 宇 薛 焱 林英忠

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院心內(nèi)科，南寧市 530021)

作為有效的再灌注治療方法，急診經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(PCI)已被廣泛地應(yīng)用于急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)的治療。迅速的心肌血流恢復(fù)是整體有益的，但缺血/再灌注治療也會引起潛在的不可逆性組織細(xì)胞損傷，包括加重心肌壞死、凋亡及導(dǎo)致無復(fù)流現(xiàn)象，稱為再灌注損傷，是影響患者預(yù)后的重要因素[1-2]。心肌缺血后、在經(jīng)歷持續(xù)的再灌注之前進(jìn)行反復(fù)的、短暫的再灌注/缺血循環(huán)，稱之為缺血后適應(yīng)(IPC)。近年來國內(nèi)外不少研究顯示，缺血后適應(yīng)是保護(hù)缺血心肌、防止再灌注損傷的一種有效方式，但亦不乏結(jié)論與之相左的研究報道[3-6]。本研究對缺血后適應(yīng)在STEMI患者直接PCI治療的效果進(jìn)行觀察，旨在探討其臨床應(yīng)用價值?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2015年1月至2017年12月確診為STEMI并在心導(dǎo)管室行直接PCI的患者92例，其中男65例，女27例，年齡33～78(54.82±11.13)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》(2010版)確診；②發(fā)病時間均<12 h。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①不同意接受研究者；②已接受藥物溶栓治療；③經(jīng)心肺復(fù)蘇或存在心源性休克；④首次造影時梗死相關(guān)動脈(IRA)血流已達(dá)1級以上或存在2級以上側(cè)支循環(huán)；⑤造影提示IRA為左主干病變。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)，患者本人或家屬/授權(quán)委托人均已簽署知情同意書。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為試驗組(44例)和常規(guī)PCI組(48例)，兩組年齡、性別、基線LVEF及FS水平、BMI等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者臨床基線資料的比較

續(xù)表1

項目n飲酒史[n(%)]高血壓[n(%)]糖尿病[n(%)]早發(fā)冠心病家族史[n(%)]既往心肌梗死[n(%)]既往PCI[n(%)]試驗組4419(43.2)15(34.1)17(38.6)3(6.8)4(9.1)2(4.6)常規(guī)PCI組4823(47.9)21(43.8)20(41.7)5(10.4)4(8.3)3(6.3)χ2(t)值0.2070.8990.0880.0580.0170.010P值0.6490.3430.7670.8090.9240.926

續(xù)表1

項目n梗死部位[n(%)]前壁非前壁病變血管支數(shù)[n(%)]單支病變雙支病變?nèi)Р∽冊囼灲M4421(47.8)23(52.2)22(50.0)14(31.8)8(18.2)常規(guī)PCI組4822(45.8)26(54.2)23(47.9)15(31.3)10(20.8)χ2(t)值0.0330.040P值0.8560.842

1.2 干預(yù)方法 兩組均經(jīng)股動脈或橈動脈行冠脈造影，并分別對IRA行PCI術(shù)。試驗組再灌注開始1 min內(nèi)，給予30 s再灌注/30 s再閉塞(通過球囊反復(fù)低氣壓充氣/放氣實現(xiàn))的3次循環(huán)，然后給予持續(xù)再灌注。常規(guī)PCI組按中國PCI指南常規(guī)操作，如若出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常、冠脈穿孔、血流動力學(xué)惡化等情況者，可隨時決定是否終止研究。所有患者PCI術(shù)后繼續(xù)按標(biāo)準(zhǔn)的冠心?、蚣夘A(yù)防治療：雙聯(lián)抗血小板治療12個月(阿司匹林+氯吡格雷或阿司匹林+替格瑞洛)，無禁忌證時均給予他汀類藥物、β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)。

1.3 觀察指標(biāo) ①使用Sonos 5500型彩色多普勒超聲儀，探頭頻率1.0～4.0 MHz。于入院后24 h、入院后1周行超聲心動圖檢查，取心尖標(biāo)準(zhǔn)四腔心切面，采用改良的Simpson法測量左心室舒張末期容積指數(shù)(LVEDVI)、左心室收縮末期容積指數(shù)(LVESVI)和左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)，重復(fù)3次取平均值。②TIMI血流分級：0級為無血流灌注，閉塞血管遠(yuǎn)端無血流；1級為部分對比劑通過，冠狀動脈狹窄的遠(yuǎn)端不能完全充盈；2級為冠狀動脈狹窄遠(yuǎn)端可以完全充盈，但顯影慢，對比劑消除慢；3級為冠狀動脈遠(yuǎn)端完全而且迅速充盈與消除，與正常冠狀動脈相同。③總?cè)毖獣r間：梗死性胸痛癥狀開始至球囊擴(kuò)張時間；D-to-B時間：患者到達(dá)我院(繞行CCU或繞行急診科)時間到球囊擴(kuò)張時間。

1.4 隨訪 對入選患者住院期間進(jìn)行嚴(yán)密觀察，出院后通過住院病歷記錄、門診及電話隨訪共12個月，記錄新發(fā)生的主要心臟不良事件(MACE)，包括全因死亡、心血管死亡、再次非致死性心肌梗死、靶血管血運重建、缺血性心絞痛發(fā)作、心力衰竭再次入院等。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 所有數(shù)據(jù)使用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行處理，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，使用Kolmogorov-Smirnov normality檢驗進(jìn)行正態(tài)分布檢驗，符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用組間比較t檢驗，不符合正態(tài)分布分布的使用Kruskal-Wallis檢驗；分類型變量使用χ2檢驗；采用多因素Cox比例風(fēng)險回歸模型對兩組研究對象MACE發(fā)生率進(jìn)行分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)情況比較 兩組支架植入數(shù)、支架總長度、支架直徑、術(shù)前肝素預(yù)處理、GPⅡbⅢa受體阻滯劑使用率等比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)情況比較

續(xù)表2

項目n中位D-to-B時間(min)術(shù)前TIMI血流[n(%)]0123術(shù)后TIMI血流[n(%)]0123試驗組4478(32-109)39(88.6)5(11.4)0001(2.3)2(4.5)41(93.2)常規(guī)PCI組4874(41-137)41(85.4)7(14.6)00003(6.3)45(93.7)χ2(t)值-0.2100.128P值0.3510.6470.898

2.2 MACE發(fā)生率比較 對所有研究對象進(jìn)行為期1年的隨訪，其中完成隨訪84例，失訪8例(試驗組3例，對照組5例)，失訪率為8.7%，中位隨訪時間54周。隨訪期間，試驗組發(fā)生MACE 8例(19.5%)，常規(guī)PCI組發(fā)生MACE 13例(30.2%)，兩組MACE發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.286，P=0.257)。見表3。

表3 兩組患者M(jìn)ACE發(fā)生率的比較 [n(%)]

2.3 MACE發(fā)生率多因素Cox回歸分析 校正了性別、年齡、BMI、吸煙史、飲酒史、早發(fā)冠心病家族史、高血壓史、糖尿病史、血栓抽吸、用藥史等因素后，多因素Cox回歸分析顯示試驗組患者M(jìn)ACE事件發(fā)生率與常規(guī)PCI組相比有下降的趨勢，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義[HR(95%CI)：0.91(0.63～1.28)，P=0.257]；與此同時，試驗組與常規(guī)PCI組相比，心衰再入院的發(fā)生率也并未降低[HR (95%CI)：0.86(0.66～1.86)，P=0.593]。見圖1。

圖1 兩組患者M(jìn)ACE事件發(fā)生率的多因素Cox比例風(fēng)險模型

3 討 論

2003年，Zhao等[4]首次報道缺血后適應(yīng)在犬類心肌梗死模型中具有心臟保護(hù)作用。此后，Staat教授的團(tuán)隊開展了一項多中心隨機(jī)對照研究，納入了30例發(fā)病6 h內(nèi)接受直接PCI的STEMI患者，均經(jīng)過冠脈造影證實無自發(fā)再灌注及向缺血區(qū)域形成有效的側(cè)支循環(huán)，隨機(jī)分為缺血后適應(yīng)組和對照組，缺血后適應(yīng)組在開通責(zé)任病變血管后進(jìn)行4周期的球囊充氣60 s/放氣60 s的缺血后適應(yīng)治療。結(jié)果顯示，缺血后適應(yīng)組心肌灌注染色分級較對照組明顯升高，且72 h內(nèi)峰值肌酸激酶水平較對照組低，提示缺血后適應(yīng)增加血運重建后心肌灌注，并減少STEMI患者心肌梗死面積。隨訪6個月，單光子發(fā)射計算機(jī)斷層成像掃描(SPECT)提示缺血后適應(yīng)組患者心肌梗死面積較對照組減少39%；隨訪1年，超聲心動圖顯示缺血后適應(yīng)組LVEF水平較對照組明顯提升[7]，此后的幾項臨床研究得到了相似的結(jié)論[8-10]。但另一些研究卻得到了相悖的結(jié)論，Sorensson等[11]以STEMI接受直接PCI的患者為研究對象，對缺血后適應(yīng)組患者同樣進(jìn)行4周期的球囊充氣60 s/放氣60 s的缺血后適應(yīng)治療，通過心臟核磁共振成像檢查(CMR)評估第7天與12個月時的心肌梗死面積，缺血后適應(yīng)組與常規(guī)PCI組相比無顯著差異。

本研究納入了92例發(fā)病<12 h直接接受PCI的STEMI患者，隨機(jī)分為試驗組和常規(guī)PCI組，均對IRA行PCI術(shù)，試驗組再灌注開始1 min內(nèi)，給予30 s再灌注/30 s再閉塞的3次循環(huán)，然后給予持續(xù)再灌注。以MACE事件作為主要觀察終點，隨訪1年，共發(fā)生MACE事件21例，其中試驗組發(fā)生MACE 8例，常規(guī)PCI組發(fā)生MACE 13例，校正了相關(guān)因素后，多因素Cox比例風(fēng)險回歸模型分析顯示試驗組MACE事件發(fā)生率與常規(guī)PCI組相比有下降的趨勢，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。以往的動物實驗或臨床研究證據(jù)表明，缺血后適應(yīng)可改善左心室射血分?jǐn)?shù)及減少心肌梗死面積，但本研究中，缺血后適應(yīng)治療未能降低心衰再入院的發(fā)生率?；诒狙芯拷Y(jié)果，我們認(rèn)為在STEMI接受直接PCI患者中，缺血后適應(yīng)未能帶來更多的臨床獲益，推測可能與以下因素有關(guān)：①缺血后適應(yīng)的獲益逐漸減少。從缺血后適應(yīng)研究結(jié)果中發(fā)現(xiàn)，動物實驗研究的獲益較臨床研究的獲益更顯著，以往的研究獲益也較近期的研究獲益更顯著，這提示隨著PCI設(shè)備及技術(shù)、藥物治療策略的發(fā)展，STEMI患者的總體預(yù)后在逐步改善，使缺血后適應(yīng)的獲益也逐漸減少。②本研究并未限定總?cè)毖獣r間，并受限于研究規(guī)模，未能在不同缺血時間的患者中探討缺血后適應(yīng)對預(yù)后的影響，這可能掩蓋了缺血后適應(yīng)的實際獲益。③存活心肌的增加是多因素的作用結(jié)果，心肌缺血后適應(yīng)聯(lián)合遠(yuǎn)隔缺血保護(hù)較單純心肌缺血后適應(yīng)帶來更多的獲益。2015年Eitel等[6]發(fā)表的一項研究顯示，STEMI患者接受缺血后適應(yīng)時同時進(jìn)行肢體遠(yuǎn)端缺血預(yù)處理保護(hù)后，患者心肌存活顯著增加。此后B?tker和White等[12-13]的研究也支持這一觀點。④啟動缺血后適應(yīng)的時間越早獲益越明顯。Yang等[14]的動物實驗表明，在開通血管的30 s時間內(nèi)啟動缺血后適應(yīng)治療效果最佳，啟動時間越晚獲益越少，超過10 min后無獲益。本研究在60 s內(nèi)啟動缺血后適應(yīng)，未能達(dá)到最佳治療時間。

綜上所述，缺血后適應(yīng)并未降低STEMI接受直接PCI患者1年MACE事件發(fā)生率。

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