來焱，楊瑞青

（安徽醫(yī)科大學(xué) 阜陽(yáng)臨床學(xué)院，安徽 阜陽(yáng) 236000）

0 引言

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease,COPD）為呼吸系統(tǒng)中的常見病，嚴(yán)重威脅人體健康。國(guó)內(nèi)研究[1-2]發(fā)現(xiàn)，隨著大氣污染和人口老齡化的加劇，COPD的死亡率逐年上升。當(dāng)前，對(duì)于慢性阻塞性肺疾病急性加重患者凝血功能改變的指標(biāo)已成為相關(guān)領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)[3]。D-二聚體是纖維蛋白溶解過程的標(biāo)記產(chǎn)物，水平的升高表明機(jī)體存在血栓前狀態(tài)和繼發(fā)性纖溶[4]。在臨床中，觀察到許多AECOPD患者的D-二聚體含量增加[5]。FIB是一種促進(jìn)血小板活化、引起紅細(xì)胞聚集利于血栓形成的急性時(shí)相反應(yīng)蛋白[6]。有研究表明其水平升高與氣道炎癥密切相關(guān)，且隨著COPD病情加重而增加。還發(fā)現(xiàn)血漿FIB可用于確定血栓前狀態(tài)，氣道進(jìn)行性炎癥和肺組織損傷[7]。此前國(guó)內(nèi)外對(duì)COPD患者凝血功能異常多側(cè)重于血栓前高凝狀態(tài)的研究，本次研究探討D-二聚體及FIB與COPD患者病情嚴(yán)重程度的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2015年12月至2016年12月期間，阜陽(yáng)市人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，確診AECOPD的65例患者，其中男45例，女20例；同一時(shí)期在醫(yī)院門診隨診COPD穩(wěn)定期的30例患者，以及體檢中心進(jìn)行健康體檢的30名健康人作為對(duì)照。在研究之前，所有科目及其家屬都了解了研究過程和可能的風(fēng)險(xiǎn)，并全部簽署同意書。收集相關(guān)指標(biāo)及基礎(chǔ)疾病情況：D-D、FIB、APTT、PT、肺功能、動(dòng)脈血?dú)夥治龊头蝿?dòng)脈高壓值。AECOPD患者中按照肺功能GOLD分級(jí)分為Ⅱ級(jí)13例、Ⅲ級(jí)29例、Ⅳ級(jí)23例；AECOPD患者中按是否合并癥分組為 A組15例、B組25例、C組12例、D組13例。

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

①研究中包括的所有科目符合COPD診斷和治療指南（GOLD2015）中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②根據(jù)肺功能指標(biāo)，將受試者的疾病狀況從II分級(jí)至IV；③肺動(dòng)脈高壓診斷標(biāo)準(zhǔn)：超聲心動(dòng)圖估算肺動(dòng)脈高壓＞50 mmHg表示存在肺動(dòng)脈高血壓；④CO2潴留診斷標(biāo)準(zhǔn)：海平面靜息狀態(tài)呼吸空氣的情況下動(dòng)脈血二氧化碳分壓＞45 mmHg表示存在二氧化碳潴留。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

合并冠心病、腦血管病、慢性肝炎等影響凝血功能的疾病，或過去三個(gè)月內(nèi)接受過創(chuàng)傷手術(shù)，或長(zhǎng)期服用抗凝藥；肺栓塞因其為COPD并發(fā)癥，不納入排除標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 方法及相關(guān)指標(biāo)檢測(cè)

抽取所有患者入院時(shí)2 mL動(dòng)脈血進(jìn)行血?dú)夥治?，次日空腹抽? mL靜脈血行凝血功能檢查，超聲心動(dòng)圖估算肺動(dòng)脈高壓；肺功能檢查為住院期間采用我院肺功能儀器檢測(cè)肺功能，COPD穩(wěn)定期及健康對(duì)照組為抽取清晨空腹血，采用日本希森美康公司CA5100全自動(dòng)凝血分析儀檢測(cè)凝血三項(xiàng)及D-D，采用羅氏Cobas b 221血?dú)夥治鰞x檢測(cè)血?dú)夥治觥?/p>

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)量資料多組間比較采用方差分析，多組間兩兩比較方差不齊采用Gamse-Howell檢驗(yàn)，相關(guān)分析采用Pearson相關(guān)分析，取P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 APTT、PT、DD、FIB 在 AECOPD 組、COPD組、健康對(duì)照組間的比較

APTT、PT、DD、FIB水平在三組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），DD、FIB水平均為AECOPD組＞COPD組＞健康對(duì)照組，APTT、PT水平均為健康對(duì)照組＞COPD組＞AECOPD組（表1）。

2.2 AECOPD中肺功能各分級(jí)DD、FIB水平比較

按照GOLD分級(jí)三組間DD水平（F=7.988，P＜0.05），F(xiàn)IB水平（F=11.053，P＜0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且Ⅳ級(jí)＞Ⅲ級(jí)＞Ⅱ級(jí)（表2）。

2.3 AECOPD中不同病情的DD、FIB水平比較

A與D組D-D、FIB水平差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），B和 C組與其他組 D-D、FIB水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；（F=4.264，P＜0.05），（F=5.487，P＜0.05）（表 3）。

表1 三組APTT、PT、DD、FIB水平分布

表2 GOLD分級(jí)DD、FIB水平比較

表3 四組之間的DD、FIB水平比較

2.4 D-D與其他各項(xiàng)指標(biāo)的相關(guān)性分析

AECOPD組中D-D與FIB、SPCO2、住院時(shí)間呈正相關(guān)，與SPO2、FEV1%呈負(fù)相關(guān)（表4）。

表4 D-D與各項(xiàng)臨床指標(biāo)的相關(guān)性

3 討論

慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作（acute onset of chronic obstructive Pulmonary disease,AECOPD）是因肺部感染等誘因，導(dǎo)致短期內(nèi)咳痰喘癥狀加重，且痰多呈黃色粘液性痰，伴或不伴寒戰(zhàn)高熱等肺部感染加重表現(xiàn)[8]。患者肺部基礎(chǔ)病理改變?yōu)樾獾姥装Y與肺氣腫，由于長(zhǎng)期缺氧及慢性炎癥使血管內(nèi)存在大量活性物質(zhì)，同時(shí)當(dāng)肺血管內(nèi)皮細(xì)胞受損后，激活一系列炎性介質(zhì)，正如Sabit R的研究表明COPD患者缺氧2小時(shí)凝血系統(tǒng)將會(huì)活化，全身炎癥反應(yīng)將會(huì)加重[9],進(jìn)而激活凝血系統(tǒng)，使患者容易處于高凝狀態(tài)。本研究結(jié)果，3組間APTT、PT、D-D、FIB差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），AECOPD組血漿FIB和D-D水平明顯高于穩(wěn)定COPD組和健康組，且穩(wěn)定COPD組高于健康組；而健康組血漿APTT、PT水平高于COPD患者，且穩(wěn)定期高于急性加重期。因此，推斷COPD患者可能存在高凝狀態(tài)且隨著疾病狀況的惡化而惡化。D-D是臨床常見指標(biāo)，其獲取方便、價(jià)格便宜，適合在鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)等基層醫(yī)院普遍開展，此外，D-二聚體是纖維蛋白溶解過程的標(biāo)記產(chǎn)物，水平的升高表明機(jī)體存在血栓前狀態(tài)和繼發(fā)性纖溶[4]。FIB是纖維蛋白降解系統(tǒng)的另一種重要抗凝血因子，作為血漿中含量最高的凝血因子，對(duì)血栓形成起決定性作用。FIB由肝細(xì)胞合成，是確定凝血功能和血液動(dòng)力學(xué)的關(guān)鍵因素。此外，F(xiàn)IB也是一種急性期反應(yīng)蛋白，可用于判斷血栓前狀態(tài)、肺組織損傷及氣道進(jìn)行性炎癥的重要指標(biāo)[10]。既往研究表明FIB與COPD患者的發(fā)病機(jī)制，急性發(fā)作發(fā)病率，發(fā)病頻率，嚴(yán)重程度和死亡率相關(guān)[11]。AECOPD的診斷除了高危因素史、臨床癥狀體征外，還有肺功能檢測(cè)，其不但可以作為診斷標(biāo)準(zhǔn)而且還可評(píng)估慢阻肺的嚴(yán)重程度、病情進(jìn)展；本研究發(fā)現(xiàn)AECOPD患者中肺功能中、重、極重度組中D-D與FIB水平差異有意義（P＜0.05），并且隨著肺功能降低D-D及FIB的水平顯著升高。本研究還發(fā)現(xiàn)，慢阻肺合并CO2潴留和肺動(dòng)脈高壓的患者D-D及FIB水平明顯高于單純慢阻肺的患者。同時(shí)AECOPD患者的D-D水平與P02、FEV1%呈負(fù)相關(guān)，與FIB、PC02、住院時(shí)間呈正相關(guān)，由此可以認(rèn)為，隨著肺通氣功能的降低、病發(fā)CO2潴留和肺動(dòng)脈高壓及住院時(shí)間越久，D-D及FIB水平會(huì)顯著增高。因此推測(cè)D-D及FIB的增加與低氧、高碳酸血癥及肺動(dòng)脈高壓密切相關(guān)，并隨著肺功能降低、住院時(shí)間增加及病情程度加重D-D及FIB水平顯著增高。造成這種現(xiàn)象的原因可能包括長(zhǎng)期缺氧，血液成分及動(dòng)力學(xué)改變，內(nèi)皮細(xì)胞的損傷，高碳酸血癥和肺內(nèi)結(jié)構(gòu)慢性炎性改變使肺動(dòng)脈高壓逐漸形成[12-13]，使的慢阻肺患者的血液粘度和凝結(jié)程度增高[14]，促進(jìn)了肺內(nèi)細(xì)小動(dòng)脈血栓的形成[15]，這與目前國(guó)內(nèi)研究一致。

總之，AECOPD患者血液處于高凝狀態(tài)，且與疾病的嚴(yán)重程度有關(guān)，AECOPD患者肺功能越差、病發(fā)高碳酸血癥及肺動(dòng)脈高壓，越易出現(xiàn)血栓前高凝狀態(tài)，D-D及FIB的檢測(cè)對(duì)指導(dǎo)該類患者病情的評(píng)估有重要的臨床價(jià)值。

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