鈔曉培，萬希潤，滕莉榮

(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京 100730)

一、病例介紹

患者女，46歲，G2P1L1，2016年11月因“子宮肌瘤復(fù)發(fā)并逐漸增大8年，外陰腫物增長較快2周”就診于我院。8年前外院行腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)，術(shù)后3個月超聲提示子宮肌瘤復(fù)發(fā)，定期檢查，逐漸增大。2年前發(fā)現(xiàn)外陰無痛性腫物，直徑約5.0 cm，超聲提示距體表約0.3 cm，未見明顯血流信號。自覺外陰腫物經(jīng)期稍大，經(jīng)后恢復(fù)。門診查體：左側(cè)大陰唇可及軟組織腫物，大小約8.0 cm×3.0 cm(圖1D)，觸之膠凍樣，活動度可，無觸痛，根部與深部組織分界不清，其表面皮膚未見異常，腫物不能還納入盆腔；子宮如孕12～14周大小，表明凹凸不平。盆腔核磁共振(MRI)(圖1A～C)提示：盆腔子宮前上部混雜信號占位性病變，伴出血、壞死、囊變，子宮肌瘤變性可能，左側(cè)外陰部異常信號，AAM可能。結(jié)合臨床經(jīng)驗及影像學(xué)檢查結(jié)果，術(shù)前考慮外陰AAM合并子宮肌瘤可能性大。因盆腔MRI顯示外陰腫物信號與腸管相似，似可與腸管相通，外科會診考慮疝可能性不大。2016年11月17日行“開腹全子宮及雙附件切除術(shù)、外陰腫物切除術(shù)”。術(shù)中見子宮增大如孕18周大小，多發(fā)肌瘤，切除子宮及雙側(cè)輸卵管后，轉(zhuǎn)臺下行外陰腫物切除術(shù)，辨清直腸位置后，剝除大部腫物送冰凍。自瘤腔內(nèi)探查，感腫物蒂部似與直腸相連，打開直腸側(cè)窩，探查腫物遠(yuǎn)離直腸，左側(cè)盆腔內(nèi)可及腫物，盡量切除殘余腫物及蒂部。術(shù)中冰凍回報：(外陰腫物)初步考慮侵襲性血管粘液瘤。向患者家屬交代病情，家屬要求切除雙側(cè)卵巢，遂行雙側(cè)卵巢切除術(shù)。術(shù)后病理：子宮平滑肌瘤；(外陰腫物)符合侵襲性血管粘液瘤(圖2)；免疫組化結(jié)果：CD34(血管+)，結(jié)蛋白(Desmin)(+)，雌激素受體(ER)(+)，S-100(神經(jīng)+)，平滑肌肌動蛋白(SMA)(+)，孕激素受體(PR)(+)?；颊咝g(shù)后恢復(fù)好，無發(fā)熱，2016年11月23日出院，術(shù)后隨訪至今，未見復(fù)發(fā)。

A：術(shù)前盆腔MRI T1+C 矢狀位，可見外陰腫物較肌肉信號高，且其內(nèi)呈旋渦狀，外陰腫物似與盆腔內(nèi)腸管相通()；B： 術(shù)前盆腔MRI T2 矢狀位，外陰腫物較肌肉信號高，似有包膜，與周圍組織邊界清楚，且似與盆腔內(nèi)腸管相通()；C：術(shù)前盆腔MRI T1 冠狀位，外陰腫物較肌肉信號相等或稍高，似與盆腔內(nèi)腸管相通()；D：術(shù)前外陰腫物，大小約8.0 cm×3.0 cm() 圖1 患者術(shù)前盆腔核磁共振影像及外陰外觀

A：瘤體內(nèi)見許多管徑粗細(xì)不等、壁厚薄不一的小血管，血管內(nèi)見豐富紅細(xì)胞；B：黏液背景上見形態(tài)一致的星芒狀、短梭形瘤細(xì)胞，瘤細(xì)胞呈嗜酸性，稍深染，血管周圍可見炎性細(xì)胞浸潤圖2 患者瘤體組織學(xué)圖像(HE染色 ×100)

二、討論

AAM是一種臨床罕見的間質(zhì)腫瘤，1983年Steeper等[1]首次描述該疾病，截止2016年英文文獻中女性外陰和盆腔AAM個案報道僅100余例。AAM女性多發(fā)，可發(fā)生于6歲至77歲的患者，90%發(fā)生于育齡期，高發(fā)年齡為20～40歲[2-3]。發(fā)病機制尚不清楚。

女性AAM患者最常見的病變部位為會陰，少見轉(zhuǎn)移[4-6]。AAM常局部侵襲、隱匿生長?；颊咭话銦o自覺癥狀，僅表現(xiàn)為陰道、膀胱、腹膜下或會陰軟組織局部出現(xiàn)緩慢生長的包塊，瘤體較大時可有會陰、陰唇、盆腔的壓迫癥狀，嚴(yán)重時累及泌尿系統(tǒng)或腸道。由于AAM隱匿生長，患者通常就診時瘤體已累及盆腔深部甚至腹腔。本例患者符合AAM的臨床特征。

影像學(xué)檢查有助于術(shù)前診斷AAM。B型超聲應(yīng)用最廣，但缺乏特異性。CT表現(xiàn)多種多樣，可以是一個界限清楚、密度較肌肉稍低的均質(zhì)腫塊，強化后呈現(xiàn)出低密度腫塊內(nèi)“旋渦狀”不均勻強化，也可以表現(xiàn)為囊性腫塊中含部分實質(zhì)性成分[7]。核磁共振T1加權(quán)成像(MR T1WI)中AAM表現(xiàn)為與肌肉等信號，T2加權(quán)成像(T2WI)中AAM比肌肉信號高，并可于高信號腫塊內(nèi)見“漩渦狀”低信號，增強掃描顯示腫塊緩慢增強，是AAM的特征性表現(xiàn)。該例患者術(shù)前盆腔MRI特點提示左側(cè)外陰部AAM可能。

病理學(xué)是診斷AAM的金標(biāo)準(zhǔn)。腫瘤多無包膜或部分包膜，質(zhì)軟或硬韌，部分腫瘤有“手指樣突起”延伸至臨近組織，切片半透明、黏液膠凍樣，可見囊性變或出血區(qū)[8]。鏡下可見成片的疏松黏液樣間質(zhì)內(nèi)有散在的星芒狀或小梭形細(xì)胞和少量膠原纖維，瘤細(xì)胞多無異型性及核分裂，核小而圓，核仁不明顯；其中有少量散在及成群分布、直徑大小不等、管壁厚薄不一的毛細(xì)血管和有肌壁的中型小動脈，有時可見紅細(xì)胞外滲；這些肌性血管旁常見簇狀小平滑肌細(xì)胞，可呈透明樣變性。腫瘤主體為小梭形或星芒狀纖維母細(xì)胞和肌纖維母細(xì)胞。AAM的免疫組化表現(xiàn)多樣，波形蛋白(Vimentin)、間線蛋白(Desmin)、SMA、肌特異性蛋白(MSA)、CD 34、CD44、ER和PR常為陽性[9]。但是S100、癌胚抗原和細(xì)胞角蛋白總是陰性的[2-3]。

但有些AAM患者的鏡下表現(xiàn)及免疫組化并不具有特異表現(xiàn)，因此有時需綜合患者病史、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查及病理綜合判斷。

由于此疾病發(fā)生率低，影像學(xué)檢查缺乏特異性[2]，因此術(shù)前常被誤診為陰道息肉、黏液瘤、脂肪瘤、巴氏腺囊腫等。該例患者術(shù)前外院超聲提示為切口疝，根據(jù)我科診治經(jīng)驗及我院影像學(xué)檢查，門診高度懷疑考慮外陰AAM可能。但冠狀位盆腔MRI顯示外陰腫物累及盆腔，靠近腸管，考慮不除外盆底疝，術(shù)前請外科會診，查體外陰腫物不能還納，并可隨月經(jīng)而大小改變，故切口疝可能性不大。因此該患者術(shù)前基本確診外陰AAM，并且按此行充分的術(shù)前準(zhǔn)備，向患者本人及家屬交代病情，術(shù)中必要時切除雙側(cè)卵巢。

手術(shù)是AAM的一線治療方法[10]，最早認(rèn)為局部腫物的充分切除并且切緣陰性是最根本的治療方法，但臨床上往往很難明確腫瘤的邊界，故常采用廣泛切除的手術(shù)方式。首次手術(shù)切除不完全，可進行二次手術(shù)。但是，對于侵襲相關(guān)臟器，如膀胱、胃腸道或骨骼的患者，必須進行廓清手術(shù)才可能實現(xiàn)切緣陰性。而大部分AAM發(fā)生于育齡期女性，考慮到手術(shù)風(fēng)險、患者生育能力保護和術(shù)后生存質(zhì)量等問題，手術(shù)切緣陰性在這些患者中難以實現(xiàn)，因此這種情況下不完全手術(shù)切除也是可以接受的[10]。前哨淋巴結(jié)活檢及術(shù)中淋巴結(jié)切除是否必要尚有爭議[11]?；颊咝g(shù)中取膀胱截石位以便探查和手術(shù)操作。腫物雖然深達盆腔，但因需同時行開腹手術(shù)，為術(shù)中探查外陰腫物侵襲盆腔范圍提供了便利，外陰腫物蒂部也得以完全切除。

因大多數(shù)患者ER/PR陽性，對于沒有生育要求或圍絕經(jīng)期女性的卵巢切除在AAM的治療及預(yù)防復(fù)發(fā)上可能有潛在的意義，但是，預(yù)防性卵巢切除的必要性尚有待進一步研究。本例患者46歲，沒有生育要求。術(shù)前談話時，患者本人和家屬表示如為AAM，要求切除雙側(cè)卵巢。術(shù)中快速病理結(jié)果報告為AAM后，再次與患者家屬溝通，家屬仍要求切除雙側(cè)卵巢。

非手術(shù)治療方式是近年來AAM治療的新方法[2]。由于多個個案報道AAM在妊娠期進展，因此認(rèn)為雌激素可能促進病灶生長[12-13]；并且，大部分AAM術(shù)后免疫組化顯示ER和/或PR陽性，提示其可能是雌孕激素依賴性腫瘤。因此提出抗雌孕激素治療是一種可行的治療方式[14-15]并且有提出了“新輔助治療”的概念[16]，即用促性腺激素釋放激素類似物GnRH-a單獨治療或與手術(shù)聯(lián)合治療AAM。Han-Geurts等[17]建議孕期手術(shù)切除范圍應(yīng)該盡可能小，因為產(chǎn)后雌激素水平下降可能抑制腫瘤的生長，但尚缺乏相關(guān)研究。近年來已有單獨使用GnRH-a治療AAM的報道[18]，甚至推薦GnRH-a可作為AAM患者的一線治療方法[19]。目前報道的保守治療病例均病變廣泛，患者不能或不愿接受較大范圍的手術(shù)，只能選用保守的治療方法；但尚缺乏保守治療患者的遠(yuǎn)期預(yù)后的報道。并且長期GnRH-a治療可產(chǎn)生絕經(jīng)癥狀及骨質(zhì)丟失等副作用[20]，或停藥后腫瘤再生長[3，14，20]。加之腫瘤雌孕激素受體并不是普遍強陽性，所以不同個體對GnRH-a的反應(yīng)程度有差異。因此，對所有AAM患者而言，目前GnRH-a還不是首選的一線治療方法。

抗雌激素的方法還有他莫昔芬、雷洛昔芬及其他芳香化酶抑制劑。Giles等[16]報道單用依西美坦(一種芳香化酶抑制劑)直接治療1例絕經(jīng)后AAM患者并且取得了成功。但也有報道免疫組化提示ER/PR陽性的患者在使用他莫昔芬治療過程中腫瘤仍持續(xù)增長。本例患者ER陽性，但因術(shù)中已行雙側(cè)卵巢切除術(shù)，故術(shù)后未加用抗雌激素藥物治療。

也有建議直接采用血管栓塞或術(shù)后輔以放射治療的方法治療AAM，但是由于AAM常有多支不同來源的血管供應(yīng)，因此血管栓塞成功的幾率較小[10]。盡管有采用相對較高放療劑量成功控制AAM復(fù)發(fā)的病例報道[21-22]，但由于AAM有絲分裂慢，因此放療并不作為手術(shù)后的常規(guī)輔助治療[23]。

AAM復(fù)發(fā)率高[24]，復(fù)發(fā)的特點是容易局部復(fù)發(fā)而很少遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。通過對100多例病例進行回顧研究，發(fā)現(xiàn)術(shù)后復(fù)發(fā)與術(shù)中切緣不凈關(guān)系不大[10]。但至今還未找到與AAM復(fù)發(fā)相關(guān)的因素。AAM復(fù)發(fā)常發(fā)生于術(shù)后5年內(nèi)，約70%發(fā)生在前3年內(nèi)，約85%發(fā)生于前5年，94%發(fā)生于前7年，也有報道術(shù)后20年復(fù)發(fā)[6]。由于術(shù)后較高的復(fù)發(fā)率及與不明原因復(fù)發(fā)相關(guān)的潛在死亡率，所以有些學(xué)者建議AAM的患者在術(shù)后15年內(nèi)應(yīng)定期進行體格檢查及盆腔MRI[25]。對于復(fù)發(fā)性AAM的患者有多種治療方法，如再次手術(shù)、放療和激素治療，各種不同的治療方法效果不同，但沒有一種單一的治療方式明顯優(yōu)于其它治療方法[15]。

截止目前，AAM的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移僅有3例報道，1例為27歲女性，外陰AAM兩次術(shù)后再次發(fā)現(xiàn)局灶復(fù)發(fā)伴肺轉(zhuǎn)移[26]，最終死亡。1例為63歲女性，因盆腔原發(fā)AAM遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移至雙肺而死亡[27]。1例為37歲女性，盆腔AAM兩次術(shù)后再次局灶復(fù)發(fā)伴下腔靜脈、主動脈及雙肺轉(zhuǎn)移[28]。因此有學(xué)者建議AAM應(yīng)該歸于中度惡性腫瘤，因為其臨床表現(xiàn)是不可預(yù)知的甚至可能危及生命。

三、結(jié)論

AAM臨床罕見，多發(fā)于女性，常見于會陰部。發(fā)病機制尚未明確，臨床多表現(xiàn)為局部無痛性生長的包塊，超聲、CT及MRI是常用的影像學(xué)檢查手段，有助于術(shù)前診斷及評估病變范圍。術(shù)前容易誤診，病理學(xué)檢查是疾病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。手術(shù)治療是首選的治療方法，GnRH-a可以做為術(shù)后預(yù)防復(fù)發(fā)的手段，也可以做為手術(shù)困難或不能手術(shù)患者的一線治療方法。對于復(fù)發(fā)性病例，應(yīng)該權(quán)衡利弊后選擇個體化的治療方案。對于30～40歲之間的女性出現(xiàn)外陰無痛性腫物，在做出診斷時應(yīng)考慮AAM的可能。

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