常海寧

常州市第一人民醫(yī)院感染性疾病科，江蘇常州 213000

膿毒癥是一種因感染所致的全身炎性反應(yīng)綜合征，各種病原菌進(jìn)入患者血液循環(huán)后，可在其內(nèi)部進(jìn)行繁殖和釋放代謝產(chǎn)物、毒素，從而易引發(fā)其出現(xiàn)機(jī)體感染、中毒、全身炎性反應(yīng)，膿毒癥便是其中最嚴(yán)重的全身炎性反應(yīng)。而引發(fā)患者出現(xiàn)血流感染的主要危險(xiǎn)因素是革蘭氏陽性菌、革蘭氏陰性菌，并且，臨床研究證實(shí)，由革蘭陰性菌血流感染致膿毒癥病情較陽性菌感染更加嚴(yán)重，因此，臨床需盡早采取有效的檢測方法對患者血流感染的病原菌類型進(jìn)行明確，才能指導(dǎo)臨床為患者提供針對性的抗菌治療[1]。以往，臨床對細(xì)菌性血流感染所致的膿毒血癥檢測多采用血常規(guī)、D-二聚體檢測、細(xì)菌血培養(yǎng)等方法進(jìn)行，前兩者檢測的特異性和敏感性均較低，細(xì)菌血培養(yǎng)需花費(fèi)較長的周期，因此以上3種檢測方法均有一定的局限性。隨著國內(nèi)外臨床對該疾病研究的不斷深入，不少研究均證實(shí)，C-反應(yīng)蛋白(CPR)、血清降鈣素原(PCT)及內(nèi)毒素水平(ET)等炎性因子在診斷及判斷膿毒癥嚴(yán)重程度方面均有良好的應(yīng)用價(jià)值[2]。該文選取該院自2016年3月—2017年9月收治的83例膿毒癥患者作為研究對象，探究了C-反應(yīng)蛋白和血清降鈣素原及內(nèi)毒素水平對革蘭陰性菌血流感染致膿毒癥患者早期診斷的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院收治的83例膿毒癥患者作為研究對象，膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)采用2016年美國重癥醫(yī)學(xué)會(huì)(SCCM)與歐洲重癥醫(yī)學(xué)會(huì)(ESICM)聯(lián)合發(fā)布的膿毒癥3.0定義及診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。根據(jù)其血細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果的不同分為革蘭陰性菌G-感染組(49例)和革蘭陽性菌G+感染組(34例)，G-感染組中男性26例、女性13例，患者年齡分布：30～87歲，平均年齡(66.6±2.2)歲，G+感染組中男性26例、女性8例，患者年齡分布：4～88歲，平均年齡(60.6±2.3)歲，兩組患者的性別、平均年齡等資料對比均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。該項(xiàng)研究已通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬對該項(xiàng)研究均表示知情并同意。

1.2 方法

先取所有患者的靜脈血作血培養(yǎng)檢查，血培養(yǎng)標(biāo)本全置于BACTE-CTM9120全自動(dòng)血培養(yǎng)儀上進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，并采用VITEKII微生物全自動(dòng)鑒定儀鑒定血培養(yǎng)病原菌菌種。次日，再取患者5mL靜脈血置入EDTA抗凝管中，先進(jìn)行離心處理，然后分別PCT、CRP測定。血清PCT檢測采用熒光免疫分析法，用德國產(chǎn)免疫熒光發(fā)光儀LB9507，BRAHMS d iagnosti公司的LUM test試劑盒進(jìn)行檢測。CRP測定采用免疫比濁法，用美國貝克曼公司LDX-2生化分析儀定量檢測，試劑由上?；鞴咎峁z測完成后，采用美國BD公司BACTE-CTM9120全自動(dòng)血培養(yǎng)儀對所有血液標(biāo)本作細(xì)菌培養(yǎng)，并采用VITEKII微生物全自動(dòng)鑒定儀鑒定血培養(yǎng)病原菌菌種。

1.3 觀察指標(biāo)

對比兩組患者C-反應(yīng)蛋白、血清降鈣素原、內(nèi)毒素水平及病原菌分布情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)與分析，計(jì)量資料用（±s）表示，采用 t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 革蘭陰性菌G-和G+感染組患者的C-反應(yīng)蛋白、血清降鈣素原及內(nèi)毒素水平對比

革蘭陰性菌G-感染組患者的C-反應(yīng)蛋白、血清降鈣素原及內(nèi)毒素水平均明顯高于G+感染組患者，兩組對比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 革蘭陰性菌G-和G+感染組患者的C-反應(yīng)蛋白、血清降鈣素原及內(nèi)毒素水平對比（±s）

表1 革蘭陰性菌G-和G+感染組患者的C-反應(yīng)蛋白、血清降鈣素原及內(nèi)毒素水平對比（±s）

組別 C-反應(yīng)蛋白(mg/L)血清降鈣素原(μg/L)內(nèi)毒素(ng/L)G-感染組（n=49）G+感染組（n=34）t值P值110.4±5.666.1±1.47.4190.03412.2±1.06.3±0.47.8610.0158.9±1.25.3±1.59.5270.013

2.2 革蘭陰性菌G-和G+感染組患者病原菌分布情況對比

通過對G-感染組和G+感染組患者進(jìn)行血培養(yǎng)，結(jié)果顯示，G-感染組共分離出61株菌株，占總菌株數(shù)的62.9%，主要為肺炎克雷伯桿菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、鮑式不動(dòng)桿菌、腦膜炎毒金黃桿菌；G+感染組共分離出36株菌株，占總菌株數(shù)的37.1%，主要為金黃色葡萄球菌、腸球菌，見表2。

表2 革蘭陰性菌G-和G+感染組患者病原菌分布情況對比

3 討論

膿毒癥是一種病情兇險(xiǎn)和病死率較高的全身炎性反應(yīng)綜合征，而導(dǎo)致危重膿毒癥患者死亡的主要原因是細(xì)菌性血流感染[3-4]。據(jù)最新的WTO調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，在全部膿毒癥死亡病例中，有30%的死亡病例由各種原因所致感染導(dǎo)致，而ICU收治的膿毒癥患者中，有40%的患者存在細(xì)菌性血流感染，其中有25%～40%患者會(huì)在短期內(nèi)死亡，可見這一感染會(huì)對患者生命安全構(gòu)成嚴(yán)重威脅[5-6]。革蘭陰/陽性菌血流感染是臨床最常見的血流感染類型，然而，革蘭陰/陽性菌血流感染所致的膿毒癥病情嚴(yán)重程度和抗菌治療方案并不相同[7]。因此，需盡早對兩種感染類型進(jìn)行鑒別區(qū)分，才能指導(dǎo)臨床對患者進(jìn)行針對性治療[8]。以往，臨床多采用血培養(yǎng)對膿毒癥患者進(jìn)行檢驗(yàn)，需耗費(fèi)較長的時(shí)間且陽性率較低，現(xiàn)代不少臨床均證實(shí)，C-反應(yīng)蛋白、血清降鈣素原及內(nèi)毒素水平能夠作為診斷革蘭陰性菌G-和G+感染所致膿毒癥的重要依據(jù)，其中，C-反應(yīng)蛋白是一種非特異性急性炎性標(biāo)志物，可用來區(qū)別患者是否存在全身炎性反應(yīng)綜合征；血清降鈣素原水平能夠?qū)颊呷硌仔苑磻?yīng)的活躍程度進(jìn)行有效反映。美國重癥醫(yī)學(xué)會(huì)和美國傳染病學(xué)會(huì)推薦將血清降鈣素原作為膿毒癥的輔助診斷工具之一。PCT濃度與炎癥反應(yīng)的嚴(yán)重程度有較好的相關(guān)性，且不易降解易被檢測到[9]。內(nèi)毒素則是革蘭陰性菌細(xì)胞壁的最外層機(jī)構(gòu)，因此，其可以作為診斷革蘭陰性菌血流感染最重要的依據(jù)之一。3種炎性因子檢測聯(lián)合應(yīng)用，將能有效提高革蘭陰性菌血流感染致膿毒癥患者早期診斷的準(zhǔn)確性和效率。

該研究中，通過對83例膿毒癥患者進(jìn)行血細(xì)菌培養(yǎng)檢測，結(jié)果表明，革蘭陰性菌G-感染組患者的C-反應(yīng)蛋白水平(110.4±5.6)mg/L、血清降鈣素原水平(12.2±1.0)μg/L及內(nèi)毒素水平 (8.9±1.2)ng/L均明顯高于G+感染組患者(66.1±1.4)mg/L、(6.3±0.4)μg/L、(5.3±1.5)ng/L，這與鐘昌寶等人[10]研究報(bào)告中的得出的G-菌組患者CPR水平(123.24±41.23)mg/L、PCT 水平 (4.13±0.88)μg/L 及 ET 水平 (15.36±6.71)ng/L 均明顯高于 G+菌組 (61.57±22.83)mg/L、(1.20±0.35)μg/L、(5.29±1.48)ng/L 結(jié)論基本一致，其中，兩項(xiàng)研究的PCT、ET指標(biāo)值雖存在一定的差異，但是G-菌組患者PCT、ET水平高于G+菌組的結(jié)論是一致的，這可能與兩項(xiàng)研究中患者的病情嚴(yán)重程度存在一定差異有關(guān)，說明C-反應(yīng)蛋白、血清降鈣素原及內(nèi)毒素水平可作為鑒別和區(qū)分革蘭陰性菌G-和G+感染所致膿毒癥的重要依據(jù)。另外，通過對G-感染組和G+感染組患者進(jìn)行血培養(yǎng)，結(jié)果顯示，G-感染組共分離出61株菌株，占總菌株數(shù)的62.9%，包含22株(22.7%)肺炎克雷伯桿菌、10株(10.3%)大腸埃希菌、7株(7.2%)銅綠假單胞菌、16株(16.5%)鮑式不動(dòng)桿菌、6株(6.2%)腦膜炎毒金黃桿菌；G+感染組共分離出36株菌株，占總菌株數(shù)的37.1%，包含22株(29.9%)金黃色葡萄球菌、7株(7.2%)腸球菌，說明革蘭陰性菌G-和G+感染所致膿毒癥患者的致病菌種類也均有明顯差異，這些指標(biāo)均可作為鑒別和區(qū)分患者血液感染類型的依據(jù)。

綜上所述，膿毒癥患者病情變化迅速，因此需要一些能早期診斷的監(jiān)測指標(biāo)，CRP、PCT及內(nèi)毒素檢測目前在臨床上開展廣泛，且費(fèi)用低、檢測速度快，具有較高的敏感性，對于臨床醫(yī)生判斷病情有很大的幫助，當(dāng)然，還應(yīng)結(jié)合其他檢測資料如外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血沉等，能作為膿毒癥早期診斷及治療過程療效判定的可靠指標(biāo)。