許家亮，杜曉春，丁驍鵬，胡繼坤

江蘇省句容市人民醫(yī)院骨科，江蘇句容 212400

股骨轉(zhuǎn)子間骨折又叫做股骨粗隆間骨折，指的是股骨頸基底部位到小轉(zhuǎn)子以上發(fā)生的骨折[1-2]。在老年人中較多見，多由于外部間接或者直接因素引起，大多是由于身體在跌倒時(shí)旋轉(zhuǎn)的過程中側(cè)方倒地，或者是內(nèi)收位著地，或者是過度的外展，致使大轉(zhuǎn)子受直接的撞擊而造成了轉(zhuǎn)子間的骨折[3-4]。臨床多表現(xiàn)為局部疼痛，明顯的腫脹，淤血斑，轉(zhuǎn)子間有壓痛，在下肢部位的外旋有明顯畸形，下肢縮短，軸向叩擊痛等，通過X線片拍攝檢查可將骨折的類型以及發(fā)生的位移情況確定[5]。對(duì)于治療的原則，考慮到患者多為老年人，首先需進(jìn)行全面系統(tǒng)性排查以發(fā)現(xiàn)合并癥從而進(jìn)行相應(yīng)的治療，有利于降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生并提高治療效率[6]。該次研究就老年患者發(fā)生股骨間轉(zhuǎn)子骨折時(shí)應(yīng)當(dāng)采取的治療方式進(jìn)行討論，現(xiàn)選取該院2012年1月—2016年12月期間前來就診的股骨轉(zhuǎn)子間骨折老年患者70例作為研究對(duì)象進(jìn)行研究，分析PFNA手術(shù)療法的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取來該院就診的股骨轉(zhuǎn)子間骨折老年患者70例作為研究對(duì)象進(jìn)行研究，根據(jù)采取治療方式的不同分為對(duì)照組和治療組，各35例，其中對(duì)照組患者男性13例，女性22例，年齡為60～87歲，平均年齡為（69.28±4.27）歲，受傷的原因有交通傷，高處墜落傷，跌傷分別為12例，8例，15例，根據(jù)Evans分型，Ⅰ～Ⅱ型17例，Ⅲ型11例，Ⅳ型4例，Ⅴ型3例。觀察組患者男性15例，女性20例，年齡為60～88歲，平均年齡為（68.94±5.69）歲，受傷的原因有交通傷，高處墜落傷，跌傷分別為11例，10例，14例，根據(jù)E-vans分型，Ⅰ～Ⅱ型15例，Ⅲ型11例，Ⅳ型5例，Ⅴ型4例。兩組患者在年齡，性別，Evans分型，致傷原因等一般資料方面相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 納入排除標(biāo)準(zhǔn)

參與研究的患者均在剛?cè)朐簳r(shí)經(jīng)過X線片拍攝，最終確診為股骨轉(zhuǎn)子間骨折?；颊邿o肝腎肺等內(nèi)臟系統(tǒng)疾病，無心腦血管疾病，對(duì)手術(shù)耐受。參與研究的患者對(duì)研究之情并簽署知情同意書。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組 患者采取動(dòng)力髖螺釘固定術(shù)患者處于仰臥位，采取連續(xù)硬膜外麻醉，使患者的患肢在中立位，通過對(duì)牽引旋轉(zhuǎn)形式的調(diào)整小心旋轉(zhuǎn)下肢，在股骨近端選取為入路，自股骨大粗隆尖端外側(cè)往下逐層切開患者的組織，使股骨大粗隆以及股骨的近端暴露，之后采取定位器進(jìn)行定位，小心旋轉(zhuǎn)后可置入定位針，將X線正位導(dǎo)針置于股骨中下1/3處，此時(shí)可放入拉力螺釘。

1.3.2 治療組 患者采取PFNA治療方法患者取仰臥位，將臀部墊上軟枕以糾正股骨部位的前傾，在手法復(fù)位骨折之后，將患肢固定在牽引床，借助C臂機(jī)引導(dǎo)，之后用力頂壓將主釘打入，再在靠近股骨矩的部位打入螺旋刀片用來避免切割效應(yīng)的產(chǎn)生。若有部分骨折難以借助手法復(fù)位達(dá)到效果的情況，則需將骨折端暴露利用骨鉤，克氏針等將骨折部位復(fù)位維持，再進(jìn)行PFNA操作。

兩組患者在手術(shù)結(jié)束后采取相應(yīng)的鎮(zhèn)痛措施，用常規(guī)抗生素以避免感染的發(fā)生。在24h之后使用雙下肢壓力波以及低分子肝素抗凝處理1周，并附加抗骨質(zhì)疏松治療。密切監(jiān)測(cè)患者的血氧飽和度，電解質(zhì)平衡狀態(tài)等?；颊咴谛g(shù)后第2天即可在醫(yī)師指導(dǎo)下做相應(yīng)的床上功能鍛煉，術(shù)后1周可借助雙拐進(jìn)行下地活動(dòng)，但注意不能負(fù)重。術(shù)后4周逐漸負(fù)重直至骨折斷端愈合則可撤去雙拐。

1.4 觀察指標(biāo)

對(duì)比兩組患者術(shù)中出血量，手術(shù)所需時(shí)間，可下床行走的時(shí)間，可負(fù)重行走的時(shí)間，并發(fā)癥發(fā)生情況，患者滿意度，以及髖關(guān)節(jié)功能。髖關(guān)節(jié)功能通過Harris評(píng)分評(píng)估，90～100分為優(yōu)，指患者可完全撤去雙拐完全負(fù)重活動(dòng)，臨床癥狀全部消失。80～90分為良，患者有時(shí)需要依賴雙拐，負(fù)重活動(dòng)部分受限，臨床癥狀消失。70～80分為可，患者需依賴雙拐，活動(dòng)程度受限，有部分腫脹未消除。70分以下為差，患者臨床癥狀無緩解跡象[7]。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

統(tǒng)計(jì)該次研究數(shù)據(jù)選SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件統(tǒng)計(jì)分析數(shù)據(jù)，針對(duì)文中涉及的計(jì)量資料進(jìn)行t檢驗(yàn)，選（±s）表示；計(jì)數(shù)資料進(jìn)行 χ2檢驗(yàn)，選[n(%)]表示；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)效果對(duì)比

治療組患者的術(shù)中出血量為（155.33±39.77）mL，手術(shù)時(shí)間為（83.54±47.28）min，下床負(fù)重活動(dòng)時(shí)間為（10.38±2.73）d，均顯著低于對(duì)照組患者（t=12.315，9.886，4.423，P＜0.05）；Harris評(píng)分為（84.56±11.28）分，顯著高于對(duì)照組患者屬于等級(jí)良（t=6.815，P＜0.05），見表1。

2.2 患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

對(duì)照組患者有2例發(fā)生感染，1例螺釘松動(dòng)，3例患者骨折愈合延期，1例患者發(fā)生深靜脈血栓，并發(fā)癥發(fā)生率為6/35（17.14%）；觀察組患者發(fā)生1例感染，1例骨折延期愈合，并發(fā)癥發(fā)生率為2/35（5.71%），顯著低于對(duì)照組患者（χ2=6.743，P＜0.05）。

表1 兩組患者手術(shù)效果對(duì)比（±s）

表1 兩組患者手術(shù)效果對(duì)比（±s）

Harris評(píng)分（分）對(duì)照組（n=35）治療組（n=35）組別 術(shù)中出血量（mL）手術(shù)時(shí)間（min）下床負(fù)重活動(dòng)時(shí)間（d）t值 P值203.47±36.29155.33±39.7712.315＜0.05108.25±33.7383.54±47.289.886＜0.0513.54±3.4410.38±2.734.423＜0.0578.24±12.6784.56±11.286.815＜0.05

3 討論

老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折是一種多發(fā)生在老年人群中的骨折類型，采取手術(shù)方式治療是一種廣泛采用的方式[8]。PFNA是最近興起來的一種微創(chuàng)內(nèi)固定手術(shù)，具有切口小，操作簡單，防止旋轉(zhuǎn)，穩(wěn)定性強(qiáng)，避免移位等的優(yōu)點(diǎn)。尤其對(duì)于骨質(zhì)疏松的患者或者不穩(wěn)定型粗隆間骨折的患者具有較好的治療效果[9]。

該次研究發(fā)現(xiàn)，治療組患者的術(shù)中出血量為（155.33±39.77）mL，手術(shù)時(shí)間為（83.54±47.28）min，下床負(fù)重活動(dòng)時(shí)間為（10.38±2.73）d，均顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）；Harris評(píng)分為（84.56±11.28）分，顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為5.71%，顯著低于對(duì)照組17.14%（P＜0.05）。這與董孝龍等[10]的研究中PFNA組術(shù)中出血量為（154.26±38.44）mL，手術(shù)時(shí)間為（82.73±45.36）min，下床負(fù)重活動(dòng)時(shí)間為（9.25±2.45）d，均顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）；Harris評(píng)分為（85.67±10.66）分，顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為5.69%，顯著低于對(duì)照組18.16%的結(jié)果一致。充分證實(shí)，行PFNA術(shù)確實(shí)有利于加快患者的恢復(fù)進(jìn)展。

對(duì)于老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，較為多見的是感染，多由于護(hù)理干預(yù)不當(dāng)或者抗生素用量或種類差異，需加以注意[11]。另一常見的并發(fā)癥為下肢深靜脈血栓。造成該種結(jié)果的因素有多重，例如器官衰退，活動(dòng)降低，心輸出量偏低，靜脈回流較慢，下肢固定，高凝等狀態(tài)。因而對(duì)于老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折需要將抗凝工作做好，積極進(jìn)行功能鍛煉，用藥物輔助治療。

綜上所述，采取PFNA的方式治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折風(fēng)險(xiǎn)小，有利于患者減少恢復(fù)時(shí)間從而盡早下床行走以及負(fù)重，并具有較小的并發(fā)癥發(fā)生率，值得臨床參考。