楊帆 周偉 劉薇 趙坤 鄭梁 張翔

(湖北醫(yī)藥學院太和醫(yī)院整形燒傷科，湖北 十堰 442000)

燒傷是人體皮膚在高溫液體、金屬、高溫氣體等因素下導致的皮膚損害[1-2]。輕者5～7天創(chuàng)面可以自行進行恢復愈合，重者不僅皮下組織受到高溫傷害，患者內(nèi)臟器官、肌肉組織同樣能受損[3]。根據(jù)患者燒傷的面積，可將燒傷程度分為輕度燒傷、中度燒傷、重度燒傷、特重燒傷。重度燒傷面積可達到皮膚總面積的30%～49%，由于人體抵御外界細菌、病毒的第一道防線破壞嚴重；重度燒傷或特重燒傷可引起患者出現(xiàn)嚴重燒傷并發(fā)癥反應，如休克、感染。在皮膚創(chuàng)面極易感染細菌，患者常見皮膚深度燒傷后并發(fā)癥為燒傷膿毒癥[4-6]。膿毒癥一般為單一種類細菌或多種類細菌感染，患者可臨床癥狀可出現(xiàn)體溫升高、中毒性心肌炎癥或認知水平改變等現(xiàn)象，影響患者生活質(zhì)量水平[7]。據(jù)文獻報道，膿毒癥病理機制主要是由于皮膚大面積損害后，患者機體免疫功能紊亂感染并發(fā)癥，大量外界細菌病毒繁殖，侵犯人體正常組織[8-9]。治療燒傷膿毒癥目的在于及時有效清除患者體內(nèi)炎癥介質(zhì)，并穩(wěn)定患者機體內(nèi)環(huán)境狀態(tài)[10]。臨床上針對燒傷膿毒癥進行了一系列的治療措施，其中包括常規(guī)創(chuàng)面清潔、抗感染治療、消炎補液治療、與免疫調(diào)節(jié)治療[11-12]。隨著近幾年醫(yī)學科技的發(fā)展與醫(yī)療儀器的不斷更新，臨床運用血液凈化治療清理患者血液中病毒因子，協(xié)助機體重建的免疫內(nèi)功能穩(wěn)定[13]。本文就我院經(jīng)燒傷科收治的28例燒傷膿毒癥患者進行了血液凈化治療研究，旨在觀察血液凈化治療對燒傷膿毒癥患者血清炎性細胞因子的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2013年1月～2014年12月入我院經(jīng)燒傷科收治的燒傷患者28例。納入標準：①患者年齡均≥18周歲；②患者無其他惡性腫瘤疾??；③燒傷膿毒癥的患者均符合中國醫(yī)師協(xié)會燒傷醫(yī)師分會制定的《燒傷感染診治指南》的診斷標準[14]；④患者皮膚燒傷面積≥30%；⑤患者及患者家屬均知情并簽署了《治療同意書》。排除標準：①存在嚴重臟器代謝障礙者，如腎衰竭、心衰竭；②未同意進行研究治療者；③妊娠期婦女或哺乳期婦女；④存在明確藥物過敏史者。符合研究標準的28例患者按照入院時間順序，隨機分為對照組與觀察組。對照組14例，患者男性9例，女性5例，年齡18～63歲，平均年齡(41.78±9.67)歲。觀察組14例，男性10例，女性4例，年齡18～65歲，平均年齡(43.59±10.23)歲。兩組患者治療前臨床資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical data between the two groups

1.2 治療方法 對照組14例患者進行常規(guī)燒傷治療，包括抗生素消炎治療、免疫治療、營養(yǎng)支持、抗感染治療等，對患者皮膚創(chuàng)面進行及時清潔換藥。觀察組14例患者在對照組患者常規(guī)治療基礎上加以血液凈化治療。血液凈化設備采用金寶床旁血濾機PRISMAFLEX進行血液凈化。透析標準：透析液鈉離子濃度恒定，為135mmol/L，透析液溫度為37℃，透析過程中兩者始終不變。血液透析導管穿刺根據(jù)患者病情選擇，一般選擇股靜脈或鎖骨下靜脈，左右側(cè)均可[15]?；颊呒毦囵B(yǎng)呈陽性后，根據(jù)患者個人情況在0～2d后進行血液凈化，凈化模式：采用連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過模式(CVVHDF)，濾膜面積設置：1.2m2，按照患者體重設置過濾量。每小時透析流量為30～45ml/h/kg，并對患者進行預充液與常規(guī)抗凝治療，脫水量：50～120ml/h，預充液配置：使用3000ml的NaCl(0.9%)注射液與25000IU肝素注射液進行配置。肝素用量依據(jù)患者凝血功能情況進行調(diào)整，以維持活化部分凝血酶原時間(activated partial thromboplastin time ，APTT)在80s范圍里為最佳，適量調(diào)整血液凈化的參數(shù)設置。置換液：使用上海長征富民金山制藥有限公司生產(chǎn)的血液濾過置換液，國藥準字H10940220，規(guī)格1000ml，置換液流量控制在35～45ml/h/kg。

1.3 觀察指標 記錄兩組患者治療前1d與進行治療后24d時、48h時體征指數(shù)，包括心率、血壓、體溫、血氣分析等。檢測兩組患者不同治療時期血液中WBC、Lac、Na、PCT、PaO2/FiO2、BUN、Scr 及炎癥因子(TNF-α、IL-6、IL-8)的濃度水平變化。

1.4 檢驗方法 Lac及氧合指數(shù)分析使用全自動血氣分析儀進行檢測；兩組患者在治療前1d、治療后24d、48h時采取患者血外周血液3～5ml送至我院檢驗科，對患者 WBC計數(shù)、Na、BUN、Scr、PCT進行水平濃度檢測；血液標本進行離心機離心5min處理后，取出患者血漿，用于檢測患者炎癥因子(TNF-α、IL-6、IL-8)的濃度水平變化。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)在各時間點的數(shù)值變化 兩組患者治療前氧合指數(shù)比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；觀察組治療后24、48h較治療前1d，氧合指數(shù)均明顯升高(P<0.05)，對照組較治療前無明顯差異(P>0.05)。在同一治療時間點中，觀察組氧合指數(shù)水平優(yōu)于對照組(P<0.05)，見表2。

表 2 兩組患者氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)各時間點的數(shù)值變化Table 2 The oxygenation index (PaO2 / FiO2) at each time point

注：為組內(nèi)與治療前相比較，①P<0.05；兩組間在同一治療時間點相比較，②P<0.05。兩組氧合指數(shù)交互作用：F=13.01，P<0.01；時間主效應：F=18.56，P>0.05；處理主效應：F=8.47，P<0.01

2.2 兩組患者乳酸(Lac)在各時間點的數(shù)值變化 兩組患者治療前1d乳酸水平無比較差異(P>0.05)；對照組治療后24、48h與治療前乳酸水平相比均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；觀察組在治療后24h乳酸水平呈下降趨勢，至治療后48h乳酸水平降至平均2.08mmol/L，觀察組治療后24h、48h乳酸水平與治療前相比具有差異(P<0.05)，見表3。

2.3 兩組患者血清肌酐(Scr)與尿素氮(BUN)在各時間點的數(shù)值變化 觀察組患者在治療后血清肌酐濃度水平均呈現(xiàn)下降趨勢(P<0.05)，同一時間點觀察組血清肌酐水平較對照組下降幅度更顯著(P<0.05或P<0.001)；對照組患者治療后各時間點的BUN水平與治療前相比差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，觀察組組內(nèi)治療后各時間點BUN水平較治療前明顯下降(P<0.05)，見表4。

表3 兩組患者乳酸(Lac)在各時間點的數(shù)值變化

注：為組內(nèi)與治療前相比較，①P<0.05；兩組間在同一治療時間點相比較，②P<0.05。乳酸時間因素主效應：F=15.04，P<0.01；處理主效應：F=6.01，P<0.01；兩組交互作用：F=6.48，P<0.01

表4 兩組患者血清肌酐(Scr)與尿素氮(BUN)在各時間點的數(shù)值變化Table 4 The change of serum creatinine (Scr) and urea nitrogen (BUN) in the two groups at each time point

注：為組內(nèi)與治療前相比較，①P<0.05；兩組間在同一治療時間點相比較，②P<0.05。Scr時間因素主效應：F=0.61，P<0.05；處理因素主效應：F=1.75，P<0.05；交互作用：F=1.81，P<0.05；BUN時間因素主效應：F=2.21，P<0.05；處理因素主效應：F=1.34，P<0.05；交互作用：F=1.41，P<0.05

2.4 兩組患者白細胞(WBC)在各時間點的數(shù)值變化 對照組患者治療后WBC水平呈升高趨勢，組內(nèi)比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；觀察組治療后WBC計數(shù)呈下降趨勢，組內(nèi)比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組間治療后同一治療時間點WBC計數(shù)比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表5。

Table5Thechangeofleukocyteinthetwogroupsofpatientsatdifferenttimepoints

治療時間WBC(×109/L)對照組(n=14)觀察組(n=14)tP治療前1d1401±4011461±37804070687治療后24h1601±5041211±204①②2683<005治療后48h1741±5141126±311①②3830<0001

注：為組內(nèi)與治療前相比較，①P<0.05； 兩組間在同一治療時間點相比較，②P<0.05。WBC時間主效應：F=2.84，P>0.05；兩組相互作用：F=11.08，P<0.01；處理因素主效應：F=8.14，P<0.01

2.5 兩組患者血清鈉離子(Na+)在各時間點的數(shù)值變化 觀察組治療后各治療時間點較治療前Na+濃度均有下降(P<0.05)；對照組治療后組內(nèi)比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；兩組間治療后各治療時間點比較觀察組Na+濃度下降幅度更顯著(P<0.05)，見表6。

Table6Thechangeofserumsodiuminthetwogroupsofpatientsateachtimepoint

治療時間Na+(mmol/L)對照組(n=14)觀察組(n=14)tP治療前1d15424±42615678±40916090119治療后24h15241±37814522±517①②4200<0001治療后48h15641±49614018±529①②8374<001

注：為組內(nèi)與治療前相比較，①P<0.05；兩組間在同一治療時間點相比較，②P<0.05。Na+時間主效應：F=30.15，P<0.05；兩組相互作用：F=24.14，P<0.05；處理因素主效應：F=5.06，P<0.05

2.6 兩組患者治療前后降鈣素原(PCT)的表達水平比較 觀察組患者在治療后PCT表達水平呈下降的趨勢(P<0.05)；與對照組同一時間點相比，觀察組PCT表達水平低于對照組(P<0.001)；對照組組內(nèi)PCT表達水平比較差異無統(tǒng)計意義(P>0.05)，見表7。

Table7ComparisonoftheexpressionlevelofPCTinthetwogroupsbeforeandaftertreatment

治療時間PCT(mmol/L)對照組(n=14)觀察組(n=14)tP治療前1d1217±2511307±23409810335治療后24h1278±210814±194①②6072<0001治療后48h1158±248601±117①②7600<0001

注：為組內(nèi)與治療前相比較，①P<0.05； 兩組間在同一治療時間點相比較，②P<0.05。PCT時間主效應：F=13.11，P<0.01；兩組相互作用：F=22.13，P<0.01；處理因素主效應：F=24.06，P<0.01

2.7 兩組患者治療前后血清炎癥因子表達情況 對照組治療后TNF-a、IL-6與IL-8的表達水平無明顯差異(P>0.05)；觀察組治療后24h、48h的TNF-a、IL-6與IL-8的表達水平均顯著下降，組內(nèi)與治療前相比差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組間治療后各時間點TNF-a、IL-6與IL-8的表達水平比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表8。

3 討論

血液凈化臨床中又稱其為透析；其主要是將患者血液通過導管導出體外，經(jīng)過醫(yī)療設備對人體內(nèi)導出血管進行凈化、糾正水電解質(zhì)平衡、清除致病菌及病毒的一種治療方式[16-18]。血液透析設備是與人體血液進行物質(zhì)交換的場所，在患者進行股靜脈、頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈建立血管通道后，開始進行血液凈化[19-20]。血液透析機器可對透析液中的進行血液流量、脫水量等進行調(diào)節(jié)控制，根據(jù)患者自身病情及狀態(tài)可進行不同時間短的透析，主要避免患者溶質(zhì)水平及水分水平處于波動狀態(tài)，透析方式其一為日間短透析，其二為夜間長時間透析。需要進行血液透析的疾病包括腎衰竭、尿毒癥等[21-22]。燒傷膿毒癥患者由于皮膚大面積受損，細菌病毒易侵入人體內(nèi)出現(xiàn)膿毒癥(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)。SIRS在人體內(nèi)存在細菌或感染區(qū)域，根據(jù)SIRS嚴重程度的不同，患者表現(xiàn)出來的癥狀不盡相同，嚴重SIRS患者可以發(fā)生器官功能障礙，一定程度上影響了患者的生命[23]。燒傷膿毒癥的根本發(fā)病機制與免疫功能、炎癥介質(zhì)、病原體感染及毒素異常表達有關系，其中炎性介質(zhì)會引起患者全身各大系統(tǒng)及器官的廣泛損傷，膿毒癥病情發(fā)展兇險，患者病死率高，及時對患者病情進行控制治療能有利地減低患者病死率[24-25]。

表8 兩組患者治療前后血清炎癥因子表達情況

注：為組內(nèi)與治療前相比較，①P<0.05； 兩組間在同一治療時間點相比較，②P<0.05。IL-6處理因素主效應：F=621.49，P<0.01；時間因素主效應：F=103.17，P<0.01；兩組相互作用：F=875.36，P<0.01；IL-8處理因素主效應：F=906.48，P<0.01；時間因素主效應：F=9.27，P<0.01；兩組相互作用：F=975.36，P<0.01；TNF-a處理因素主效應：F=131.05，P<0.01；時間因素主效應：F=8.46，P<0.01；兩組相互作用：F=194.41，P<0.01

本文對28例燒傷膿毒癥患者進行血液凈化研究分析，對照組使用常規(guī)治療后PaO2/FiO2并無明顯變化，氧合指數(shù)是測量人體內(nèi)器官組織中氧氣含量的指標之一，當患者PaO2/FiO2水平下降，PaO2/FiO2<300mmhg可提示患者存在肺呼吸功能障礙。觀察組氧合指數(shù)水平在治療后均呈現(xiàn)上升狀態(tài)(P<0.05)，表明血液凈化治療對燒傷膿毒癥患者可提高PaO2/FiO2水平。血乳酸是人體內(nèi)糖代謝的中間產(chǎn)物，其主要來源于由腦組織、肌肉組織內(nèi)，在人體出現(xiàn)病理癥狀時，腦組織及橫紋肌供養(yǎng)不足，體內(nèi)乳酸含量升高[26]。乳酸的水平可評估患者潛在的異常疾病。對照組治療前后差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，觀察組在治療后24h乳酸水平呈下降趨勢，至治療后48h乳酸水平降至平均2.08mmol/L，且觀察組血清Na+濃度較對照組下降幅度更顯著(P<0.05)。臨床中燒傷膿毒癥患者內(nèi)環(huán)境紊亂現(xiàn)象出現(xiàn)機率高，乳酸水平與血清鈉的濃度升高引發(fā)高鈉血癥、高乳酸血癥，普通抗感染及消炎治療很難改善患者內(nèi)環(huán)境狀態(tài)，血液透析中控制合理的血液流速及含氧量，對降低燒傷膿血癥患者乳酸水平效果顯著，控制、穩(wěn)定調(diào)節(jié)內(nèi)環(huán)境達到穩(wěn)態(tài)，且乳酸水平的下降減低了患者出現(xiàn)乳酸中毒情況。血清肌酐與尿素氮濃度水平是腎臟功能的重要指標值之一，133umol/L的血清肌酐即可評估患者為炎癥損傷期[27]，患者使用血液凈化后，血清肌酐濃度、BUN水平均呈現(xiàn)下降趨勢(P<0.05)，而對照組與治療前血清肌酐濃度、BUN水平并無明顯差異(P>0.05)，血清肌酐的濃度升高，提示腎小球率過濾能力下降，患者代謝能力障礙易致使腎臟損傷[28]。血清鈉在人體內(nèi)的生理功能是維持電解質(zhì)、酸堿平衡，觀察組患者治療后Na+濃度均有下降(P<0.05)，表明患者體內(nèi)電解質(zhì)、酸堿物質(zhì)趨于恢復平穩(wěn)。對比兩組炎性因子水平結(jié)果，其PCT水平表達水平低于對照組(P<0.001)，PCT在一定程度中反應了患者炎癥反應的表達程度，PCT的升高會導致休克與MODS，控制PCT的表達水平是治療燒傷膿毒癥的重要措施之一。使用血液進化治療的患者的TNF-a、IL-6與IL-8的表達水平均較常規(guī)治療患者低(P<0.05)，IL-6與IL-8是炎癥反應刺激下的產(chǎn)物，其表達水平的降低表明炎性反應，抑制誘導惡性病質(zhì)。其使用血液凈化的患者WBC計數(shù)在治療后均呈下降趨勢(P<0.05)，血液凈化清除了患者血液中一定比例的炎性因子，IL-6的降低避免了燒傷膿毒癥患者出現(xiàn)誘導急性期反應蛋白的合成，減低炎性級聯(lián)反應，在根源中有效改善了膿毒癥患者病因。

4 結(jié)論

燒傷膿毒癥患者在常規(guī)治療的基礎上進行血液凈化治療，可有效清除患者體內(nèi)炎癥介質(zhì)因子，改善燒傷膿毒癥患者的臟器功能，維持機體內(nèi)環(huán)境平衡，是治療燒傷膿毒癥的一種有效方法，可在臨床推廣運用。

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