陳懋 李崢 楊林 張紅 楊靜

(1.成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院急診科，四川 成都 610599；2.成都市新都區(qū)中醫(yī)院麻醉科，四川 成都 610500)

創(chuàng)傷失血性休克是指機(jī)體受到暴力打擊等相關(guān)因素而導(dǎo)致的重要臟器損傷而引起的大出血，進(jìn)而使血液循環(huán)量下降的嚴(yán)重外傷，是一種十分常見的臨床急危重癥[1-2]。創(chuàng)傷失血性休克患者致傷因素十分復(fù)雜，病情多危急，變化迅速，危險(xiǎn)系數(shù)加高，若未及時(shí)進(jìn)行有效的搶救則易造成患者死亡[3-4]。但創(chuàng)傷失血性休克患者的常規(guī)搶救流程存在一定的弊端，缺乏計(jì)劃性和主動(dòng)性，越來(lái)越難以滿足患者日益提高的醫(yī)護(hù)需求[5-6]。為了尋求對(duì)創(chuàng)傷失血性休克患者更為成熟的搶救方案，我院對(duì)創(chuàng)傷失血性休克患者應(yīng)用了創(chuàng)傷鏈?zhǔn)綋尵攘鞒?。本研究?duì)比分析了運(yùn)用創(chuàng)傷鏈?zhǔn)綋尵攘鞒毯统Ｒ?guī)急救流程的患者，旨在分析創(chuàng)傷鏈?zhǔn)綋尵攘鞒虒?duì)創(chuàng)傷失血性休克患者復(fù)蘇效果及死亡率的影響，現(xiàn)將分析結(jié)果報(bào)告如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月～2016年12月在我院進(jìn)行治療的創(chuàng)傷失血性休克患者90例為本次研究對(duì)象，運(yùn)用隨機(jī)數(shù)表法將入選的90例患者分成兩組，即觀察組和對(duì)照組，每組有患者45例。觀察組中，男性、女性分別為29例、16例；患者的年齡最小為18歲，最大為67歲，平均年齡為(31.94±8.73)歲；創(chuàng)傷時(shí)間在0.8～4.5h，平均時(shí)間為(2.42±0.71)h；血壓在0～75/0～50mmHg之間；創(chuàng)傷部位：顱腦損傷患者21例，胸腹部臟器損傷患者11例；骨折患者7例，其他5例。對(duì)照組中男性、女性分別為27例、18例；患者的年齡最小為18歲，最大為69歲，平均年齡為(33.15±8.64)歲；創(chuàng)傷時(shí)間0.6～4.6h，平均時(shí)間為(2.38±0.70)h；血壓0～80/0～50mmHg；創(chuàng)傷部位包括：顱腦損傷患者19例，胸腹部臟器損傷患者11例；骨折患者8例，其他7例。兩組患者在性別、年齡、創(chuàng)傷時(shí)間、創(chuàng)傷部位方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)[7]：①納入對(duì)象年齡均在18歲以上(包括18歲)；②納入對(duì)象均符合創(chuàng)傷失血性休克診斷標(biāo)準(zhǔn)，創(chuàng)傷指數(shù)不低于10分，損傷嚴(yán)重程度評(píng)分不低于20分；③納入對(duì)象的受傷時(shí)間在20min～2h。排除標(biāo)準(zhǔn)[8]：①除既有心肝腎以及血液疾病的患者；②排除發(fā)生呼吸、心臟驟停的患者。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并得到患者及/或家屬簽字同意。

1.2 方法 對(duì)照組患者運(yùn)用常規(guī)創(chuàng)傷失血性休克搶救流程，具體如下：患者入院后立即進(jìn)入搶救室采用休克臥位實(shí)施搶救；搶救期間給予患者持續(xù)氧氣吸入，確保呼吸道暢通，建立靜脈通路；嚴(yán)密觀察患者各方面生命體征、指標(biāo)；搶救過(guò)程中根據(jù)患者具體病情給予供血、止血處理以及其他維持患者生命體征的各項(xiàng)搶救措施。工作人員分工隨機(jī)，站位不固定。

觀察組患者運(yùn)用創(chuàng)傷鏈?zhǔn)綋尵攘鞒蹋唧w如下：①患者入院后給予立即進(jìn)行初步病情判斷，確定實(shí)施何種程度的搶救支持。監(jiān)測(cè)患者脈搏、血液、 休克指數(shù)，注意患者體溫、神智、周圍皮膚等情況變化；根絕患者以往病史，進(jìn)行胸腹部查體以及創(chuàng)傷出檢查，并給予相對(duì)性的處理措施。②保持患者呼吸通道暢通，改善機(jī)體缺氧狀態(tài)，及時(shí)清理口鼻分泌物、異物、血塊等，避免出現(xiàn)窒息，如需進(jìn)行氣管插管由搶救醫(yī)師完成插管過(guò)程，并做好血?dú)夥治?。③建立靜脈通路，及時(shí)給予補(bǔ)液、藥物供給，幫助患者恢復(fù)循環(huán)血量，并留取血標(biāo)本，記錄液體輸入量，做好循環(huán)管理工作。④為防止漏查、漏檢，建立呼吸、循環(huán)后對(duì)患者再次實(shí)施全面檢查，正確評(píng)估患者病情。⑤搶救過(guò)程中，醫(yī)師做好對(duì)患者生命體征、病情變化、身體指標(biāo)等監(jiān)測(cè)和劑量，并依據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果采取適當(dāng)?shù)膿尵却胧?。⑥在?duì)創(chuàng)傷失血性休克患者進(jìn)行充分的血容量補(bǔ)充，糾正酸中毒后，給予適當(dāng)?shù)难芑钚运幬镞M(jìn)行治療。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者有效救治時(shí)間(即進(jìn)入搶救室至搶救流程結(jié)束的時(shí)間)、休克糾正時(shí)間、術(shù)后72h日輸液量、液體復(fù)蘇達(dá)標(biāo)時(shí)間、住院時(shí)間、者器官損傷及功能障礙發(fā)生情況以及搶救結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 兩組傷后送達(dá)病房救治時(shí)間、輸液鏈有效性指標(biāo)以及住院時(shí)間比較 觀察組有效救治時(shí)間、休克糾正時(shí)間、術(shù)后72h日輸液量、液體復(fù)蘇達(dá)標(biāo)時(shí)間及住院時(shí)間均少于對(duì)照組(P<0.05)，見表1。

2.2 兩組器官損傷及功能障礙發(fā)生情況比較 觀察組心、肺、腦、腎、胃腸器官損傷及功能障礙發(fā)生率與對(duì)照組比較明顯更低(P<0.05)，見表2。

2.3 兩組救護(hù)結(jié)果比較 觀察組好轉(zhuǎn)率高于對(duì)照組，無(wú)變化發(fā)生率和死亡率低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

3 討論

創(chuàng)傷失血性休克一般為嚴(yán)重外傷所致的休克，其救護(hù)是一個(gè)連續(xù)不斷的過(guò)程。對(duì)創(chuàng)傷失血性休克患者的搶救有著較高的要求，包括醫(yī)護(hù)工作人員的搶救專業(yè)知識(shí)和技能的熟練程度、反應(yīng)敏捷度以及完善的搶救流程等[9-10]。我國(guó)沿用的常規(guī)搶救流程具有較為明顯的弊端，只能滿足基本搶救需求，缺乏計(jì)劃性、預(yù)見性、主動(dòng)性，難以保障創(chuàng)傷失血性休克患者的搶救效果[11-12]。近年來(lái)，創(chuàng)傷鏈?zhǔn)綋尵攘鞒涕_始應(yīng)用于急診創(chuàng)傷患者的搶救中，較好地彌補(bǔ)了常規(guī)搶救流程不足。

表1 兩組患者傷后送達(dá)病房救治時(shí)間、輸液鏈有效性指標(biāo)以及住院時(shí)間比較較Table 1 The treatment time, infusion chain validity index and hospitalization time

表2 兩組患者器官損傷及功能障礙發(fā)生情況比較[n×(10-2)]Table 2 Comparison of organ damage and dysfunction in the two groups

表3 兩組患者的搶救結(jié)果比較[n×(10-2)]Table 3 Comparison of rescue results between the two groups

創(chuàng)傷鏈?zhǔn)綋尵攘鞒淌侵赴凑粘醪脚袛?、呼吸管理、靜脈通路、系統(tǒng)全面檢查、生命體征監(jiān)測(cè)、藥物治療的順序進(jìn)行的一種搶救流程[13]。創(chuàng)傷鏈?zhǔn)綋尵攘鞒瘫绕鸪Ｒ?guī)搶救流程有如下優(yōu)勢(shì)：①創(chuàng)傷鏈?zhǔn)綋尵攘鞒淌窃谧钚碌目茖W(xué)實(shí)證的基礎(chǔ)上結(jié)合臨床醫(yī)師、護(hù)理人員的急救知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)而設(shè)計(jì)的，更為科學(xué)；②創(chuàng)傷鏈?zhǔn)綋尵攘鞒谈鱾€(gè)環(huán)節(jié)、步驟都相互關(guān)聯(lián)、環(huán)環(huán)相扣，計(jì)劃性強(qiáng)，便于實(shí)施和展開；③創(chuàng)傷鏈?zhǔn)綋尵攘鞒痰拿總€(gè)搶救步驟的內(nèi)容、操作要領(lǐng)均已被規(guī)范化，醫(yī)護(hù)工作人員主動(dòng)性更強(qiáng)；④創(chuàng)傷鏈?zhǔn)綋尵攘鞒虒尵裙ぷ鬟M(jìn)行了規(guī)劃，改變了以往忙亂的狀態(tài)，大大減少了重復(fù)操作、無(wú)價(jià)值操作，避免遺漏以及不必要的等待，使搶救節(jié)奏更加緊湊，為患者贏得更多的搶救時(shí)間；⑤創(chuàng)傷鏈?zhǔn)綋尵攘鞒讨?，醫(yī)護(hù)工作人員對(duì)搶救步驟、可能發(fā)生的并發(fā)癥心中有數(shù)，可給予預(yù)見性的搶救措施，提高了工作人員的主觀能動(dòng)性；⑥創(chuàng)傷鏈?zhǔn)綋尵攘鞒淘趽尵冗^(guò)程中，醫(yī)護(hù)工作人員分工明確、有條不紊，可提供及時(shí)高效的急救[14-17]。運(yùn)用創(chuàng)傷鏈?zhǔn)綋尵攘鞒踢M(jìn)行創(chuàng)傷失血性休克患者的搶救解決了先做什么、后做什么、什么人做、怎么做的問(wèn)題，避免了混亂和不必要的等待，可保證搶救時(shí)間和搶救效果[18]。

本次研究結(jié)果顯示，采用創(chuàng)傷鏈?zhǔn)綋尵攘鞒痰幕颊哂行Ь戎螘r(shí)間、休克糾正時(shí)間、術(shù)后72h日輸液量、液體復(fù)蘇達(dá)標(biāo)時(shí)間及住院時(shí)間均少于采用常規(guī)搶救流程的患者，采用創(chuàng)傷鏈?zhǔn)綋尵攘鞒痰幕颊咂鞴贀p傷及功能障礙發(fā)生率低于采用常規(guī)搶救流程的患者，可見運(yùn)用創(chuàng)傷鏈?zhǔn)綋尵攘鞒棠軌蛴行У目s短搶救時(shí)間，提高復(fù)蘇效果，減輕繼發(fā)器官損傷及功能障礙。創(chuàng)傷失血性休克患者主要病理變化在于體液代謝、微循環(huán)及內(nèi)臟繼發(fā)性傷害，搶救的第1個(gè)小時(shí)為黃金1小時(shí)，對(duì)患者至關(guān)重要[19]。創(chuàng)傷鏈?zhǔn)綋尵攘鞒滩僮髁鞒桃?guī)范化、分工明確、操作熟練，盡可能爭(zhēng)分奪秒，大大縮短搶救時(shí)間，充分體現(xiàn)了搶救的時(shí)效性，為患者復(fù)蘇效果的提高、器官損傷及功能障礙的減輕打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。從搶救結(jié)果來(lái)看，采用創(chuàng)傷鏈?zhǔn)綋尵攘鞒痰幕颊咚劳雎实陀诔Ｒ?guī)搶救流程的患者，由此提示創(chuàng)傷鏈?zhǔn)綋尵攘鞒炭商岣邠尵瘸晒β?。其?chuàng)傷鏈?zhǔn)綋尵攘鞒虨闊o(wú)縫隙搶救模式，其過(guò)程科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)、完善，減少了搶救的重復(fù)性和盲目性，確保在最短時(shí)間內(nèi)完成搶救，緩解患者病情，從而使搶救成功率提高。

4 結(jié)論

創(chuàng)傷失血性休克患者運(yùn)用創(chuàng)傷鏈?zhǔn)綋尵攘鞒棠軌蛴行У乜s短搶救時(shí)間，提高復(fù)蘇效果和搶救成功率，對(duì)于創(chuàng)傷失血性休克患者具有較好的臨床效果，可在臨床推廣應(yīng)用。

【參考文獻(xiàn)】

[1]Muntlin Athlin , Juhlin C, Jangland E. Lack of existing guidelines for a large group of patients in Sweden: a national survey across the acute surgical care delivery chain[J].J Eval Clin Pract,2017,23(1):89-95.

[2]Kohama K, Yamashita H, Aoyamaishikawa M,etal. Hydrogen inhalation protects against acute lung injury induced by hemorrhagic shock and resuscitation[J]. Surgery, 2015, 158(2):399.

[3]Verma P, Bhoi S, Baitha U.Gender-based Assessment of Survival in Trauma-hemorrhagic Shock: A Retrospective Analysis of Indian Population[J].Indian J Crit Care Med, 2017,21(4):218-223.

[4]Lane SJ, Troyer JL, Dienemann JA,etal.Effects of skilled nursing facility structure and process factors on medication errors during nursinghome admission[J].Health Care Manage Rev, 2014, 39(4):340-351.

[5]Specht JK.Evidence based practice in long term care settings[J].J Korean Acad Nurs, 2013,43(2):145-153.

[6]Russo RM, Neff LP, Lamb CM,etal. Partial Resuscitative Endovascular Balloon Occlusion of the Aorta in a Swine Model of Hemorrhagic Shock[J]. Journal of the American College of Surgeons, 2016, 223(2):359-368.

[7]Paes C, Nakagami G, Minematsu T,etal.The Pseudomonas aeruginosa quorum sensing signal molecule N-(3-oxododecanoyl) homoserine lactone enhances keratinocyte migration and induces Mmp13 gene expression in vitro[J].Biochem Biophys Res Commun,2012,427(2):273-279.

[8]Star K, Nordin K, P der U,etal. Challenges of safe medication practice in paediatric care--a nursing perspective[J].Acta Paediatr,2013,102(5):532-538.

[9]Dufresne P, Moore L, Tardif PA.Impact of trauma centre designation level on outcomes following hemorrhagic shock: a multicentre cohort study[J].Can J Surg, 2017,60(1):45-52.

[10] Leung CH, Caldarone CA, Wang F,etal. Remote Ischemic Conditioning Prevents Lung and Liver Injury After Hemorrhagic Shock/Resuscitation: Potential Role of a Humoral Plasma Factor.[J]. Annals of Surgery, 2015, 261(6):1215.

[11] Bourget P, Falaschi L, Suarez F,etal.A medical-pharmaceutical partnership model as a contributor to the success in conditioning regimen for allogenic hematopoietic stem cell transplantation in adults: a cross-reflection on our organizations][J].Bull Cancer, 2012, 99(6):643-653.

[12] Gupta DL, Nagar PK, Kamal VK,etal. Clinical relevance of single nucleotide polymorphisms within the 13 cytokine genes in North Indian trauma hemorrhagic shock patients[J]. Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine, 2015, 23(1):1-13.

[13] Torres-Borrego J, Moreno-Solís G, Molina-Terán AB. Diet for the prevention of asthma and allergies in early childhood: much ado about something[J] Allergol Immunopathol (Madr),2012,40(4):244-252.

[14] Stout EI, McKessor A.Glycerin-Based Hydrogel for Infection Control[J].Adv Wound Care (New Rochelle),2012,1(1):48-51.

[15] Halbesleben JR, Savage GT, Wakefield DS,etal.Rework and workarounds in nurse medication administration process: implications for work processes and patient safety[J].Health Care Manage Rev,2010,35(2):124-133.

[16] Gennaris A, Ezraty B, Henry C.Repairing oxidized proteins in the bacterial envelope using respiratory chain electrons[J].Nature, 2015,528(7582):409-412.

[17] Sordi R, Chiazza F, Johnson FL,etal. Inhibition of IκB Kinase Attenuates the Organ Injury and Dysfunction Associated with Hemorrhagic Shock.[J]. Molecular Medicine, 2015, 21:563.

[18] Sojourner AJ, Grabowski DC, Chen M,etal.Trends in unionization of nursing homes[J].Inquiry,2010-2011,47(4):331-342.

[19] Davis JA, Brannon D, Whitman MV. Organizational factors associated with the use of information systems in nursing homes[J].Health Care Manage Rev, 2009,34(2):141-151.