付萬壘 唐雪峰 郭喬楠

(第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院病理科，重慶 40037)

樹突狀纖維黏液脂肪瘤( dendritic fibromyxolipoma,DFML) 是脂肪瘤的一種罕見亞型，由Suster等[1]于1998年首先報道。它是一種黏液樣間質(zhì)背景中分布著多少不等的成熟脂肪細(xì)胞、星狀至梭形細(xì)胞以及膠原纖維組織混合組成的良性腫瘤。其形態(tài)學(xué)依據(jù)各種成分的比例不同，組織學(xué)表現(xiàn)可復(fù)雜多樣，易被誤診為黏液樣脂肪肉瘤( myxoid liposarcoma,MLS)、黏液纖維肉瘤或黏液瘤等。為了避免誤診為惡性腫瘤，進(jìn)而導(dǎo)致過度治療，掌握該腫瘤的臨床病理特征就顯得尤其重要。因此，我們收集第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院病理科2013～2015經(jīng)病理證實的樹突狀纖維黏液脂肪瘤3例，結(jié)合文獻(xiàn)對其臨床特點及病理特征進(jìn)行了回顧性分析，旨在提高對該罕見腫瘤的進(jìn)一步認(rèn)識。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 例1 男性，48歲，發(fā)現(xiàn)右頸部包塊2年余，近半年來包塊明顯增大。CT 和B超示左前臂上端尺側(cè)肌肉間實質(zhì)性包塊，大小5.9cm×2.5cm。例2 男性，62 歲，2月前因“咽喉部異物感”到我院，CT示口咽腔偏左側(cè)占位，考慮含脂肪類腫瘤，血管脂肪瘤？術(shù)后病理取材大小為4.3cm×4.0cm×2.0cm；17年前在外院全麻下行咽部脂肪瘤切除術(shù)。例3女性，41歲，5年前按摩時發(fā)現(xiàn)右肩部包塊，約雞蛋大小，到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，考慮脂肪瘤，建議觀察，未予以特殊處理，5年來包塊逐漸增大至成人拳頭大小，術(shù)后病理取材大小5.5cm×4.5cm×1.5cm。3 例腫塊均不伴有紅腫熱痛癥狀，局部皮膚及黏膜無改變。均行腫瘤局部切除，隨訪13～27個月，無復(fù)發(fā)。

1.2 方法 3例標(biāo)本均經(jīng)4%中性甲醛切開固定，常規(guī)脫水，石蠟包埋，3μm切片，HE染色，Olympus BX40顯微鏡下觀察；免疫組化采用EliVision兩步法染色。所用抗體vimentin、CD34、bcl-2、S-100、desmin、SMA、EMA、Ki-67 和CK ( AE1 /AE3) ，購自福州邁新生物技術(shù)開發(fā)有限公司，均為即用型抗體。SMA(未修復(fù))，CK采用胃酶消化修復(fù)，其余試劑均采用高溫高壓法修復(fù)，用已明確的陽性片做陽性對照，PBS緩沖液代替一抗做陰性對照，所有實驗操作過程均嚴(yán)格按說明書進(jìn)行。

2 結(jié)果

2.1 巨檢結(jié)果 3例中2例腫塊為卵圓形，1例腫塊為扁圓形，分葉狀；均完整包膜; 最大直徑分別為4.0、4.3和5.5cm; 切面呈灰黃色，實性膠凍狀、質(zhì)地軟，有黏液感。

2.2 鏡檢結(jié)果 3例鏡下組織學(xué)形態(tài)相似，界限均清楚，有完整的纖維性包膜。低倍鏡下：腫瘤由增生的小梭形至星狀的纖維母細(xì)胞樣細(xì)胞、繩索樣嗜伊紅的膠原纖維和多少不等及稀疏不均的成熟脂肪細(xì)胞構(gòu)成(圖1)，間質(zhì)呈明顯黏液樣背景，3例中2例繩索樣膠原纖維明顯(圖2)。高倍鏡下：星狀細(xì)胞和梭形細(xì)胞之間有過度，細(xì)胞胞質(zhì)突起細(xì)長、部分可見分支狀改變(圖3)，細(xì)胞核染色質(zhì)均勻、無明顯異型性，也未見核分裂象。在間質(zhì)組織中?？梢姷捷^豐富的薄壁小血管及毛細(xì)血管，部分區(qū)域血管可呈叢狀改變，形態(tài)學(xué)類似黏液性脂肪肉瘤或脂肪母細(xì)胞瘤，但是無不成熟的脂肪母細(xì)胞；此外，間質(zhì)內(nèi)可見散在的肥大細(xì)胞。

圖1腫瘤由小梭形和星狀細(xì)胞、黏液樣間質(zhì)和少量脂肪細(xì)胞組成(HE×10)

Figure1Thetumorwascomposedbysmallspindlecellsorstellatecells,abundantmyxoidandmatureadiposetissue

圖2 間質(zhì)內(nèi)的繩索樣膠原纖維(HE×20)

Figure2Thestromaoftumorwasrichinropeycollagenfibers

圖3小梭形細(xì)胞或星狀細(xì)胞胞質(zhì)突起細(xì)長，可見分支狀結(jié)構(gòu)，細(xì)胞無異型性(HE×40)

Figure3Thesespindlecellsandstellatecellsshowedthincytoplasmicdendriticprolongations,nocytologicalatypia

2. 3 免疫組織化學(xué)結(jié)果 梭形細(xì)胞和星狀細(xì)胞3例vimentin、CD34和2例bcl-2均強(qiáng)陽性，1例bcl-2 弱陽性；其中CD34(圖4)和vimentin (圖5)常能顯示出樹突狀的細(xì)胞突起。3 例瘤細(xì)胞S-100、SMA、desmin、EMA 和CK均陰性。瘤細(xì)胞Ki-67< 1%陽性。

圖4免疫組化梭形細(xì)胞彌漫表達(dá)CD34，清晰顯示樹突狀的細(xì)胞突起(EliVision法×20)

Figure4ImmunohistochemicalstainshowedthatspindlecellswerepositiveforCD34,visualizingtheircytoplasmicdendriticprocesses

圖5 腫瘤細(xì)胞表達(dá)vimentin(EliVision法×40)Figure 5 The tumor were positive for vimentin markers

3 討論

脂肪瘤是成人最常見的軟組織良性腫瘤，約占所有軟組織腫瘤的25%以上，除經(jīng)典型脂肪瘤和一些常見亞型外，還有一些新近報道的新亞型， 如DFML和硬化性( 纖維瘤樣) 脂肪瘤等。鑒于這類亞型診斷困難，熟悉這些脂肪瘤的特殊亞型有助于診斷和鑒別診斷，避免過度治療。

3.1 臨床特點 DFML是極為罕見的脂肪源性良性腫瘤，到目前國外文獻(xiàn)報道19例[2-7]，國內(nèi)期刊報道29例[8-14]；結(jié)合本組3例共計51例，男：女比例44：7，年齡24～81 歲，平均57.7 歲，呈明顯中老年男性好發(fā)趨勢。腫瘤發(fā)于頸部11例、背部9例、肩胛部7例、胸壁和上肢均4例，約占69%，偶可位于面部、鼻尖、眼眶、足部、腹腔和小腿等部位。臨床上患者表現(xiàn)為局部緩慢性生長的包塊，可持續(xù)多年不變，少數(shù)病例可于近期增大明顯。大多數(shù)腫瘤位于淺表皮下或筋膜內(nèi)，部分位于肌間，偶發(fā)后腹膜；腫瘤大小不一，直徑1～24cm，平均5.7cm，腫瘤邊界清晰或有薄包膜，切面呈灰黃色、黃白色或黃褐色，有明顯黏液感或部分可呈膠凍樣，極少數(shù)病例可見囊性變。本組3例，年齡41～62歲，平均年齡50歲，比文獻(xiàn)報道較輕，可能是例數(shù)較少。男女性別比例2∶1，與文獻(xiàn)報道相符。1例5年內(nèi)緩慢增生；1例發(fā)現(xiàn)1年半內(nèi)未見明顯病變，近半年明顯增大；另1例發(fā)現(xiàn)后近期手術(shù)，無相關(guān)資料，3例中2例位于皮下，1例位于黏膜下，位置均比較表淺。邊界均比較清楚，有黏液感及油膩感。

3.2 診斷 在組織學(xué)上，該腫瘤主要由增生的無異型小梭形細(xì)胞或星形細(xì)胞、多少不等的成熟脂肪細(xì)胞組成；間質(zhì)明顯黏液變或膠原化，部分病例可見粗大的繩索樣膠原纖維，間質(zhì)內(nèi)富含增生的毛細(xì)胞血管及小血管，局部血管可呈叢狀增生；腫瘤的各種成分可呈不同比例的形式混合，形態(tài)學(xué)可復(fù)雜多樣，且該腫瘤體積一般較大、血管豐富，易誤診為惡性腫瘤。在腫瘤組織內(nèi)出現(xiàn)的小梭形或星形有突起的細(xì)胞是該腫瘤的顯著特征。高倍鏡下：此類細(xì)胞具有特征性的纖細(xì)、分支狀的胞質(zhì)突起，伸出的胞質(zhì)突起于黏液間質(zhì)中或者與膠原纖維組織相連，細(xì)胞核小、深染；電鏡下樹突狀細(xì)胞具有纖維母細(xì)胞的微觀特點，如有豐富的粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)及高爾基體等，胞質(zhì)突起中缺乏基質(zhì)膜物質(zhì)，局部可見胞飲活動等。免疫表型：梭形和星形細(xì)胞CD34、bcl-2和vimentin強(qiáng)陽性，desmin、SMA、S-100和EMA呈陰性。標(biāo)記CD34和vimentin時能清楚顯示樹突狀的細(xì)胞突起，也是該腫瘤被命名為DFML的主要原因。本文3例均發(fā)生在表淺部位，邊界清楚，鏡下組織形態(tài)學(xué)比較典型；免疫組化3例vimentin、CD34和2例bcl-2均強(qiáng)陽性，另外1例bcl-2呈弱陽性，雖較為少見，但也有相關(guān)文獻(xiàn)報道[9]；腫瘤細(xì)胞的Ki-67 陽性率均<1%，也從分子水平印證此類腫瘤屬于良性腫瘤。

3.3 鑒別診斷 ①梭形細(xì)胞脂肪瘤( SCL)：發(fā)病年齡、部位、組織形態(tài)學(xué)及免疫表型與DFML極為相似，但SCL中的梭形細(xì)胞無明顯樹突狀細(xì)長的胞質(zhì)突起，間質(zhì)血管較少，常為厚壁小血管，并缺乏明顯黏液樣變。二者免疫組化表型vimentin、 bcl-2和CD34雖然都呈陽性，但是vimentin 和CD34能清晰顯示DFML的樹突狀的細(xì)胞突起以茲鑒別。DFML和SCL可能同屬一個瘤譜的不同形態(tài)學(xué)表現(xiàn)，甚至DFML可能屬于SCL的一種黏液樣變型。②黏液性脂肪肉瘤(MLS)：與DFML均勻明顯的黏液樣變的背景和脂肪源性的空泡，DFML部分區(qū)域內(nèi)血管也可呈叢狀結(jié)構(gòu)，易誤診為MLS[8，15]。但DFML多位于頭頸部淺表組織，腫塊生長速度較慢，呈膨脹性推擠性生長，邊界清，包膜完整，叢狀血管分布局限，無脂肪母細(xì)胞，免疫組化CD34陽性。而MLS多位于下肢深部軟組織，呈浸潤性生長，邊界不清，印戒樣脂母細(xì)胞易見，腫瘤內(nèi)叢狀血管比較廣泛，免疫組化CD34陰性；遺傳學(xué)顯示MLS大于90%的患者存在t(12; 16) (q13; p11) 易位，可采用分子探針進(jìn)行FISH 檢測TLS /FUS-CHOP( DDIT3) 融合基因[16]，有助于與DFML 的鑒別。③脂肪母細(xì)胞瘤：與DFML一樣除明顯黏液樣的間質(zhì)和分支狀的血管外，還有脂肪空泡與星狀和梭形間質(zhì)細(xì)胞，形態(tài)學(xué)易混淆；但脂肪母細(xì)胞瘤90%發(fā)生于3歲以下的嬰幼兒，青少年及成人極為罕見，腫瘤組織內(nèi)常以脂肪成分為主，從印戒樣的脂母細(xì)胞至成熟的脂肪細(xì)胞(不同分化階段的脂肪細(xì)胞)均能見到，腫瘤細(xì)胞表達(dá)S-100，原始的間葉細(xì)胞通常表達(dá)desmin[17]； 而DFML常發(fā)生與中老年人，平均為57.7歲，至今報道最年輕的39歲，腫瘤組織內(nèi)為成熟的脂肪細(xì)胞，免疫組化梭形細(xì)胞CD34呈陽性，而desmin通常為陰性。④黏液樣結(jié)節(jié)性筋膜炎：經(jīng)典的結(jié)節(jié)性性筋膜炎與DFML通常容易區(qū)分。當(dāng)黏液型結(jié)節(jié)性筋膜炎累及周圍脂肪組織時，需要與DFML；但黏液樣結(jié)節(jié)性筋膜炎邊界不清，侵潤性生長，無包膜，鏡下仍可見紅細(xì)胞外滲現(xiàn)象，細(xì)胞卵圓形至常梭形，核仁易見，染色淺淡，核分裂象易見；免疫組化SMA呈陽性[18]，CD34陰性。⑤孤立性纖維性腫瘤( SFT)：當(dāng)SFT伴有黏液變或出現(xiàn)成熟脂肪組織時；當(dāng)DFML出現(xiàn)瘢痕樣或繩索狀膠原纖維較多伴梭形細(xì)胞增生時， SFT與DFML易混淆。以下特點可幫助鑒別[19]：①SFT一般呈細(xì)胞疏松區(qū)與密集集區(qū)交替出現(xiàn)，而DFML星狀細(xì)胞或梭形細(xì)胞分布比較均勻； ②SFT梭形細(xì)胞可見明顯席紋樣、魚骨樣、條束狀或圍繞血管呈血管外皮瘤樣結(jié)構(gòu)排列，而DFML的星狀或梭形細(xì)胞排列方式雜亂無章；③SFT腫瘤的易見卵圓形，染色質(zhì)淺淡的纖維母細(xì)胞，可見小核仁，核分裂象可見，星狀細(xì)胞一般不明顯，而DFML星狀細(xì)胞較多，染色質(zhì)深，無核仁，無核分裂象。因為DFML、SCL 和SFT形態(tài)學(xué)相似，免疫表型相同，有專家認(rèn)為這3種疾病可能是同一組病變的不同成熟階段[1,10]。最近Fritchie 等[20]發(fā)現(xiàn)，SCL中存在RB1 基因缺失，而SFT中無RB1基因的缺失，提示SCL與SFT之間并無相關(guān)性。

3.4 治療與預(yù)后 DFML雖然直徑比較大，但界限清楚，呈膨脹性生長，生長速度慢，是一種完全良性的淺表軟組織腫瘤，局部切除即可獲得治愈。喬海國等[8]報道的10例患者包塊局部切除后，隨訪時間最長達(dá)136個月，無1例局部復(fù)發(fā)。Suster等[1]報道的12例患者進(jìn)行單純手術(shù)切除后，其中5例進(jìn)行了隨訪(5～13年，平均8年)，均無1例復(fù)發(fā)。本文3 例患者隨訪13～27個月，也無復(fù)發(fā)。

4 結(jié)論

DFML是一種新型的罕見亞型良性脂肪瘤，大多數(shù)病理醫(yī)師對其認(rèn)識不足；同時，由于該腫瘤組織學(xué)表現(xiàn)復(fù)雜多樣，易被誤診為黏液樣脂肪肉瘤、黏液纖維肉瘤等惡性腫瘤，進(jìn)而導(dǎo)致的過度治療，對患者傷害較大。因此，掌握該腫瘤的臨床病理特征，以便提高對該腫瘤的認(rèn)識。

【參考文獻(xiàn)】

[1]Suster S,Fisher C,Moran CA.Dendritic fibromyxolipoma: clinicopathologic study of a distinctive benign soft tissue lesion that may be mistaken for a sarcoma[J].Ann Diagn Pathol,1998,2(2):111-120.

[2]Zhang XJ,Zhou S,Nie K,etal.Dendritic fibromyxolipoma in the right inguinal and perineum regions: a case report and review of the literature[J].Diagn Pathol,2013, 8(3): 157.

[3]Dahlin LB,Ljungberg O.Dendritic fibro-myxolipoma adherent to the median nerve inthe forearm[J].J Plast Surg Hand Surg,2012,46(2): 120-123.

[4]Han XC,Zheng LQ,Shang XL. Dendritic fibromyxolipoma on the nasal tip in an old patient[J].Int J Clin Exp Pathol,2014,7(10):7064-7067.

[5]Xu X,Xiong W,Zheng L,etal.Intramuscular dendritic fibromyxolipoma in a 24-year-old male: A case report and review of the literature[J].Oncol Lett,2015,9(2): 583-586.

[6]Wong YP,Chia WK,Low SF,etal.Dendritic fibromyxolipoma: a variant of spindle cell lipoma with exten-sive myxoid change, with cytogenetic evidence[J].Pathol Int,2014,64(7): 346-351.

[7]liu SG,Wang XG,Lei B,etal.Dendritic fibromyxolipoma in the latissimus dorsi: A case report and review of the literature[J].Int J Clin Exp Pathol,2015,8(7): 8650-8654.

[8]喬海國,張昶,莊一林,等.樹突狀纖維黏液脂肪瘤10 例臨床病理分析[J].臨床與實驗病理學(xué)雜志,2012,28 ( 12) : 1332-1335.

[9]]巢云鵬,李慧芳,王維娜.樹突狀纖維黏液脂肪瘤1例[J].診斷病理學(xué)雜志, 2009,16(4): 289.

[10] 袁修學(xué),袁靜萍,楊月紅,等.肌間樹突狀纖維黏液脂肪瘤3例臨床病理觀察[J].診斷病理學(xué)雜志,2014,21 ( 1) : 36-38.

[11] 譚光明,Ping Wen.樹突狀纖維黏液脂肪瘤的臨床病理學(xué)研究[J].中華病理學(xué)雜志,2003, 32(5): 404-408.

[12] 耿振宏,魏超,韓瑩,等.樹突狀纖維黏液脂肪瘤[J].診斷病理學(xué)雜志, 2014,21(8): 528-529.

[13] ]郭為偉,黃維清,孔慶暖,等.樹突狀纖維黏液樣脂肪瘤的臨床病理學(xué)分析[J].臨床與病理學(xué)雜志,2015,35(4): 622-627.

[14] 張?zhí)m鳳,肖學(xué)文,李偉松,等.成人腹腔樹突狀纖維黏液脂肪瘤1例[J].臨床與實驗病理學(xué)雜志,2014,30(7): 822-823.

[15] Guillou L,Coindre JM.Newly described adipocytic lesions[J].Semin Diagn Pathol,2001,18(4):238-249

[16] Narendra S,Valente A,Tull J,Zhang S.DDIT3 gene break-apart as a molecular marker for diagnosis of myxoid liposarcoma-assayvalidation and clinical experience[J].Diagn Mol Pathol,2011,20(4):218-224.

[17] 韓安家,賴日權(quán).軟組織腫瘤病理學(xué)診斷圖譜[M].北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社, 2014,92-93.

[18] 張莉,何凡桂.結(jié)節(jié)性筋膜炎10例臨床病理分析[J].吉林醫(yī)學(xué),2014, 35(12): 2505-2507.

[19] Hasegawa T,Matsuno Y,Shimoda T,etal.Extrathoracic solitary fibrous tumours:their histologicalvariability and potentially aggressive behaviour[J].Human Pathol,1999,30(2) : 1464-1473.

[20] Fritchie KJ,Carver P,Sun Y,etal.Solitary fibrous tumor: is there a molecular relationship with cellular angiofibroma,spindle cell lipoma,and mammary-type myofibroblastoma[J].Am J Clin Pathol,2012,137(6): 963-970.