鄧華軍，馬志佳東莞市中堂醫(yī)院麻醉科，廣東 東莞 530；開平市中心醫(yī)院麻醉科，廣東 江門 59300

人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）是骨性關(guān)節(jié)炎晚期患者常用的治療手段之一，手術(shù)數(shù)量隨著骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)病率上升而逐漸增加[1]。然而，TKA手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后患膝往往由于局部組織炎癥反應(yīng)給患者帶來巨大疼痛，影響患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)度[2-3]。TKA自開展以來術(shù)后鎮(zhèn)痛方式缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，是目前研究熱點之一。TKA理想的術(shù)后鎮(zhèn)痛不但應(yīng)有助于患者早期康復(fù)鍛煉，且無嚴(yán)重并發(fā)癥如肌無力、神經(jīng)損傷和感染等[4]。連續(xù)股神經(jīng)阻滯麻醉效果確切，并發(fā)癥少，廣泛應(yīng)用于下肢手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛中[5-6]。地塞米松作為糖皮質(zhì)激素，具有強(qiáng)大的消炎和免疫抑制作用，常用于局部軟組織封閉治療中減輕慢性疼痛癥狀[7-8]。同時，地塞米松可有效加強(qiáng)甲哌卡因在臂叢神經(jīng)阻滯中的鎮(zhèn)痛作用，提高麻醉效果[9]。然而，對于TKA術(shù)后患者來說，地塞米松同樣能否加強(qiáng)羅哌卡因連續(xù)股神經(jīng)阻滯作用，提高TKA患者術(shù)后康復(fù)鍛煉效果，目前尚未明確。因此，本研究通過羅哌卡因聯(lián)合地塞米松與單純羅哌卡因進(jìn)行比較，觀察其用于連續(xù)股神經(jīng)阻滯對TKA患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院及開平市中心醫(yī)院2013～2017年擇期腰硬聯(lián)合麻醉下行TKA患者40例，年齡40～80歲，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級為Ⅰ～Ⅱ級。按照隨機(jī)數(shù)字法將患者分成對照組和試驗組，每組20例，其中對照組男11例 ， 女9例 ， 年 齡41～80（66.5±7.4）歲 ， 病 程2～9（3.7±3.6）年。試驗組男10例，女10例，年齡40～79（65.8±8.1）歲，病程2～10（3.9±3.5）年。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有嚴(yán)重呼吸、循環(huán)系統(tǒng)疾病，由于神經(jīng)病變引起的下肢活動受限，穿刺或手術(shù)部位感染，凝血功能障礙，非首次手術(shù)的患者。兩組患者年齡、病程、性別、體質(zhì)量指數(shù)及手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）?；颊呔炇鹬橥鈺?，本研究已經(jīng)獲得本院醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 麻醉及手術(shù) 術(shù)前30 min患者肌注阿托品0.5 mg及苯巴比妥鈉0.1 mg?；颊哌M(jìn)入手術(shù)室后予常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測血壓和血氧飽和度。兩組患者均在L3～L4間隙行腰硬聯(lián)合麻醉，注入5 g/L布比卡因約3 mL，退出腰穿針，置入硬膜外導(dǎo)管，退出硬膜外穿刺針，維持麻醉平面在T10左右。止血帶充氣，選擇髕骨內(nèi)側(cè)入路，手術(shù)均由同一名院內(nèi)高年資骨科醫(yī)師主刀完成。

1.2.2 股神經(jīng)穿刺置管 術(shù)后，用便攜超聲儀在患側(cè)腹股溝下約2 cm處放置5～10 MHz超聲探頭，方向與腹股溝韌帶平行。獲得股靜脈、股動脈和股神經(jīng)橫斷面超聲影像后，使用16 G硬膜外穿刺針從大腿外側(cè)沿探頭長軸向內(nèi)側(cè)進(jìn)針，超聲下觀察針尖移動的位置。針尖到達(dá)髂筋膜深處股神經(jīng)周圍后，注射2.5 g/L羅哌卡因20 mL以擴(kuò)張神經(jīng)周圍間隙。將20 G硬膜外導(dǎo)管置入，拔除穿刺針，調(diào)整導(dǎo)管與股神經(jīng)的位置關(guān)系至滿意，回抽無血，固定導(dǎo)管于皮膚，術(shù)后接鎮(zhèn)痛泵。對照組鎮(zhèn)痛藥物為2.5 g/L羅哌卡因150 mL，限速2 mL/h；試驗組鎮(zhèn)痛藥物為2.5 g/L羅哌卡因和0.1 g/L地塞米松混合液150 mL，限速2 mL/h。同時，兩組患者均使用自控式靜脈內(nèi)電子鎮(zhèn)痛泵，鎮(zhèn)痛藥物為嗎啡，限量2 mg/次，限速10 mg/h。若患者任一時間點疼痛視覺模擬評分（VAS）≧6分，則予肌肉注射曲馬多100 mg。股神經(jīng)置管及自控式靜脈內(nèi)電子鎮(zhèn)痛泵均使用至術(shù)后72 h。

1.2.3 觀察指標(biāo) （1）VAS評分：記錄患者術(shù)后1、2、6、12、24、48、72 h靜息狀態(tài)VAS評分和患者術(shù)后24、48、72 h主、被動功能訓(xùn)練時VAS評分，0分為無痛感，10分為劇痛。（2）嗎啡用量：記錄患者術(shù)后0～6 h、6～12 h、12～24 h、24～48 h和48～72 h不同時間段的嗎啡用量以及72 h總的嗎啡用量。（3）關(guān)節(jié)屈曲角度：觀察記錄患者術(shù)后24、48和72 h的主動屈曲關(guān)節(jié)角度。（4）麻醉相關(guān)不良反應(yīng)，包括惡心、嘔吐、頭痛、瘙癢等。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用卡方檢驗，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 VAS評分

試驗組和對照組患者術(shù)后1、2 h靜息狀態(tài)VAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），試驗組6、12、24、48、72 h靜息狀態(tài)VAS評分均低于對照組（P＜0.05，表1）。試驗組術(shù)后24、48、72 h主、被動功能訓(xùn)練VAS評分均低于對照組（P＜0.05，表2、3）。

表1 兩組患者術(shù)后各時間點靜息狀態(tài)VAS評分比較（分，Mean±SD）

表2 兩組患者術(shù)后各時間點主動功能訓(xùn)練VAS評分比較（分，Mean±SD）

表3 兩組患者術(shù)后各時間點被動功能訓(xùn)練VAS評分比較（分，Mean±SD）

2.2 嗎啡用量

試驗組與對照組患者術(shù)后0～6 h嗎啡用量差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），試驗組6～12 h、12～24 h、24～48 h和48～72 h的嗎啡用量以及72 h總的嗎啡用量均低于對照組（P＜0.05，表4）。

表4 兩組患者術(shù)后各時間段嗎啡用量比較（mg，Mean±SD）

2.3 患肢主動關(guān)節(jié)屈曲角度

試驗組患者術(shù)后24、48、72 h患肢主動關(guān)節(jié)屈曲角度均大于對照組（P＜0.05），且兩組主動關(guān)節(jié)屈曲角度均呈逐漸增加趨勢（表5）。

表5 兩組患者術(shù)后各時間點主動關(guān)節(jié)屈曲角度比較（Mean±SD）

2.4 麻醉相關(guān)不良反應(yīng)

對照組共6例患者發(fā)生麻醉相關(guān)不良反應(yīng)，發(fā)生率為30%，其中惡心3例，嘔吐1例，眩暈1例，瘙癢1例，試驗組共3例患者發(fā)生麻醉相關(guān)不良反應(yīng)，發(fā)生率為15%，其中惡心2例，眩暈1例，兩組患者麻醉相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

隨著老齡化社會的來臨，骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)病率越來越高，TKA手術(shù)量也逐步增多。TKA可有效減緩骨性關(guān)節(jié)炎晚期患者疼痛，改善患者活動功能，提高患者生活質(zhì)量[10]。但是，TKA術(shù)后往往給患者帶來難以忍受的疼痛，導(dǎo)致患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)度緩慢，是患者考慮決定是否手術(shù)的影響因素之一[11]。因此，TKA術(shù)后良好的鎮(zhèn)痛對于提高患者手術(shù)接受度和康復(fù)鍛煉進(jìn)度具有深遠(yuǎn)的意義[5]。目前TKA術(shù)后鎮(zhèn)痛的方法包括患者自控靜脈鎮(zhèn)痛，硬膜外鎮(zhèn)痛，局部浸潤麻醉和股神經(jīng)阻滯（股神經(jīng)阻滯）[12-13]。目前已有相關(guān)研究證實股神經(jīng)阻滯較患者靜脈自控鎮(zhèn)痛和硬膜外鎮(zhèn)痛具有更好的鎮(zhèn)痛效果及更少的不良反應(yīng)發(fā)生[14-16]。盡管局部浸潤麻醉較股神經(jīng)阻滯簡單方便，但是其有效性及安全性仍有待進(jìn)一步研究，目前已有研究指出局部浸潤麻醉術(shù)后早期鎮(zhèn)痛效果不如股神經(jīng)阻滯[17]。近年來，越來越多連續(xù)股神經(jīng)阻滯應(yīng)用于TKA術(shù)后鎮(zhèn)痛，成為新的研究熱點。作為一種中長效的鎮(zhèn)痛方法，連續(xù)股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛效果遠(yuǎn)遠(yuǎn)優(yōu)于單次股神經(jīng)阻滯[18]。連續(xù)股神經(jīng)阻滯麻醉藥物一般使用布比卡因和羅哌卡因，其中羅哌卡因心血管系統(tǒng)相關(guān)的不良反應(yīng)發(fā)生率小于布比卡因[19]。

地塞米松是人工合成的長效糖皮質(zhì)激素，廣泛應(yīng)用于減輕術(shù)后惡心、嘔吐及疼痛[20]。此外，地塞米松可延長臂叢神經(jīng)阻滯時間，提高臂叢神經(jīng)阻滯效果[21]，但是其中的相關(guān)機(jī)制尚未明確，可能與地塞米松抗炎和收縮局部血管作用有關(guān)[22-23]。然而，地塞米松在股神經(jīng)阻滯中是否能起同樣的作用目前尚未明確。研究發(fā)現(xiàn)羅哌卡因聯(lián)合地塞米松用于單次股神經(jīng)阻滯可有效縮短羅哌卡因的起效時間[24]，延長其作用時間，但是其研究對象為下肢手術(shù)患者，范圍較廣，沒有對TKA患者進(jìn)行具體的研究討論。本研究中試驗組6、12、24、48、72 h靜息狀態(tài)VAS評分均顯著低于對照組，說明地塞米松可有效提高羅哌卡因的鎮(zhèn)痛效果。其中，試驗組和對照組術(shù)后1、2 h靜息狀態(tài)VAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能與術(shù)后腰硬聯(lián)合麻醉作用尚未完全減退有關(guān)。試驗組術(shù)后24、48、72 h主、被動功能訓(xùn)練VAS評分均低于對照組，進(jìn)一步驗證了地塞米松用于股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛的有效性，提高了患者術(shù)后康復(fù)過程中的舒適度。術(shù)后試驗組0～6 h兩組患者嗎啡使用量均較低，且差異無統(tǒng)計學(xué)意義，也可能與術(shù)后腰硬聯(lián)合麻醉作用尚未完全減退有關(guān)。試驗組術(shù)后其余時間段以及術(shù)后72 h嗎啡總使用量均低于對照組，說明地塞米松可有效提高羅哌卡因的麻醉效果，顯著減少患者術(shù)后阿片類藥物的服用，從而減少阿片類相關(guān)的麻醉不良反應(yīng)的發(fā)生。本研究中兩組麻醉相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率均較低，但可能由于研究樣本量不足，兩組發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。兩組患者術(shù)后患肢主動關(guān)節(jié)屈曲角度均隨時間推移而逐漸增加，且各時間點試驗組患者患肢主動關(guān)節(jié)屈曲角度均大于對照組，可能與試驗組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果較好，減輕了患者術(shù)后康復(fù)鍛煉過程中的痛苦有關(guān)。

本研究中存在以下不足：第一，研究的樣本量較小。本研究中只選取了40例患者，樣本量較小，可能導(dǎo)致部分基數(shù)較小的結(jié)果無法得出顯著性差異。第二，觀察時間較短。本研究中觀察時間最多為72 h，并沒有對患者進(jìn)行更長時間的觀察記錄以及長期的跟蹤隨訪。因此，在進(jìn)一步研究中我們將納入更大樣本量的患者，對患者進(jìn)行更詳細(xì)的分類，并延長對患者的觀察時間，實現(xiàn)長期跟蹤隨訪，以進(jìn)一步觀察羅哌卡因聯(lián)合地塞米松連續(xù)股神經(jīng)阻滯對TKA患者術(shù)后長期的療效。綜上所述，與單純羅哌卡因相比，羅哌卡因聯(lián)合地塞米松用于連續(xù)股神經(jīng)阻滯可加強(qiáng)TKA患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛作用，提高TKA患者術(shù)后康復(fù)鍛煉效果，并能減少阿片類藥物的使用，并發(fā)癥發(fā)生率低，值得推廣。

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