鐘成秋，萬緒波

四川錦欣婦女兒童醫(yī)院，四川 成都 610016

妊娠期糖尿病（GDM）是指妊娠期首次發(fā)現(xiàn)或發(fā)生的糖代謝異常[1]，占孕婦總數(shù)的14%。隨著人民生活水平的提高和產(chǎn)科醫(yī)生對妊娠期糖尿病的重視，GDM的檢出率越來越高，但GDM的發(fā)病機(jī)制尚不明確，經(jīng)典觀點(diǎn)認(rèn)為，孕期胎盤生乳素、催乳素、腎上腺糖皮質(zhì)激素及孕激素等拮抗胰島素水平的升高及其造成的胰島素拮抗?fàn)顟B(tài)是其發(fā)生的主要原因[2-4]。然而，妊娠期糖尿病對其后代究竟有怎樣的影響，尤其是妊娠期糖尿病的治療對其子代是否真正有益[5-7]，這方面的證據(jù)仍不充分。為了研究妊娠期糖尿病的治療對其后代尤其是兒童時期肥胖癥發(fā)病的影響，本研究對妊娠期糖尿病孕婦后代進(jìn)行了隨訪，以期為這一研究提供證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本實(shí)驗(yàn)對2013年1月～2015年12月入院生產(chǎn)的所有出現(xiàn)妊娠期糖尿病的孕婦進(jìn)行了研究并對其子代進(jìn)行隨訪。所有列入研究對象的母親和孩子均知情且整個隨訪過程已征得同意。

1.2 體質(zhì)量指數(shù)（BMI）的測量

受過培訓(xùn)的護(hù)理人員對入院孕婦及隨訪后代的身高及體質(zhì)量進(jìn)行測量，隨后計(jì)算其BMI。

1.3 血壓的測量

被測量者（包括孕婦及兒童）應(yīng)至少安靜休息5 min，取坐位，最好坐靠背椅。被測者裸露上臂，肘部置于與心臟及血壓計(jì)同一水平，使用大小合適的袖帶，袖帶氣囊應(yīng)至少包裹80%上臂；將袖帶緊貼縛在被測者上臂，袖帶下緣應(yīng)置于肘彎上2.5 cm，將聽診器的探頭置于肘窩肱動脈處。測量時快速充氣，氣囊內(nèi)壓力達(dá)到橈動脈搏動消失后再升高30 mmHg，然后以恒定的速率緩慢放氣，在放氣過程中仔細(xì)聽取柯氏音，出現(xiàn)第一聲柯氏音時記錄舒張壓的大小，聽到最后一聲柯氏音時即為收縮壓。相隔2 min后重復(fù)測量，收縮壓和舒張壓分別取2次讀數(shù)的平均值。

1.4 指標(biāo)測定

取受試者的空腹血液樣本，將其送到檢驗(yàn)科化驗(yàn)，得出其中的空腹血糖值，空腹胰島素值，甘油三酯含量和高密度脂蛋白的含量。

1.5 口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）

口服葡萄糖耐量試驗(yàn)是一種葡萄糖負(fù)荷試驗(yàn)，用以了解胰島B細(xì)胞功能和機(jī)體對血糖的調(diào)節(jié)能力。OGTT應(yīng)在無攝入任何熱量8 h后，通常在清晨空腹進(jìn)行，受試者口服溶于250～300 mL水內(nèi)的無水葡萄糖粉75 g，且糖水應(yīng)在5 min內(nèi)飲完。從服糖第1口開始計(jì)時，于服糖后1、2、3 h分別前臂采血測其血糖。

除以上測量項(xiàng)目外，受訪者的母親進(jìn)行了有關(guān)人口統(tǒng)計(jì)信息管理相關(guān)的問卷調(diào)查，包括母乳喂養(yǎng)史，兒童健康狀況，飲食情況和運(yùn)動情況等。對兒童而言，BMI＞P95被定義為肥胖，BMI＞P85定義為超重；空腹血糖值＞126 mg/dL被認(rèn)為患有糖尿病。對于5～9歲的兒童，其甘油三酯含量＞100 mg/dL且HDL值＜40 mg/dL被認(rèn)為患有高血脂癥。血壓值＞P95被認(rèn)為患有高血壓。另外，胰島素抵抗HOMA-IR值的計(jì)算公式為：HOMA-IR=[空腹血糖值（mmol/L）×空腹胰島素（U/mL）÷22.5]。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

兩組間的比較采用獨(dú)立樣本的Student-t檢驗(yàn)，多組間的比較則應(yīng)用單因素方差分析；不符合正態(tài)分布或方差不齊的數(shù)據(jù)則利用秩和檢驗(yàn)；數(shù)據(jù)均運(yùn)用SPSS 17.0軟件進(jìn)行整理、分析和統(tǒng)計(jì)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

本實(shí)驗(yàn)選取了兩年內(nèi)入院生產(chǎn)的137名患有妊娠期糖尿病的孕婦，其中72人接受了針對妊娠期糖尿病的治療，65人未接受治療。治療組與未治療組孕婦的基本情況之間的對比，生育年齡、BMI、空腹血糖值、口服葡萄糖耐量試驗(yàn)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1）。

表1 妊娠期糖尿病治療組與未治療組基本情況（Mean±SD）

2.2 后代追蹤調(diào)查

本研究追蹤調(diào)查了于2009年1月～2010年12月所有入院生產(chǎn)的患有妊娠期糖尿病的后代，年齡5～6歲，其中男孩75人，女孩62人。結(jié)果顯示，治療組與未治療組男女出生的比例約為1：1，母乳喂養(yǎng)時間相似，兩組后代在飲食和運(yùn)動方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

總體而言，列入研究對象的所有兒童中，約有18.2%的兒童患有肥胖癥，其中未見糖尿病患者。在主要的測量結(jié)果中，治療組與未治療組的后代差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表2）。子代BMI＞P95的例數(shù)占總?cè)藬?shù)的百分比在治療組與未治療組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（8.8%vs9.5%，P=0.79）；其中，空腹血糖值和log HOMA-IR值在女性后代中的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.002，0.02），治療組女性后代的空腹血糖值和log HOMA-IR值相比于未治療組更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療組的男女性后代之間脂質(zhì)及血壓水平相似；研究結(jié)果顯示，在男性后代中，治療與否并不會影響其空腹血糖水平和log HOMA-IR值（表3）。

表2 妊娠期糖尿病患者后代的追蹤結(jié)果（Mean±SD）

表3 妊娠期糖尿病患者后代的追蹤統(tǒng)計(jì)結(jié)果（n）

3 討論

GDM的發(fā)生一定程度上增加了肥胖人群的發(fā)生率[8-10]，母體妊娠期的肥胖和糖尿病是導(dǎo)致后代肥胖和糖尿病的宮內(nèi)獨(dú)立危險(xiǎn)因素[11-12]。以往的研究認(rèn)為，妊娠期母體BMI、血糖狀態(tài)和胎兒出生體質(zhì)量是兒童肥胖的強(qiáng)相關(guān)預(yù)測因子[13-17]，然而，大多集中在觀察GDM母體和正常妊娠的母體與其后代肥胖的聯(lián)系[18-20]，本研究集中以GDM母體作為研究對象，觀察糖尿病治療組和未治療組與其后代肥胖相關(guān)參數(shù)的聯(lián)系，結(jié)果觀察到在GDM治療組與未治療組的母親的后代中，肥胖相關(guān)參數(shù)，BMI、血糖、血脂、高密度脂蛋白之間差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。有研究對89個9歲兒童的追蹤研究顯示[21]，治療組與未治療組兒童的糖耐量檢測情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是治療組BMI≥P85的例數(shù)相比于未治療組減少。這與本研究觀察結(jié)果是基本一致的。本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，GDM的治療對后代血糖方面的作用與后代的性別相關(guān)--GDM的治療可以降低女性后代的空腹血糖值，可以降低女性后代的log HOMA-IR值（用于評價個體的胰島素抵抗水平的指標(biāo)），但在男性后代這一作用并不明顯。這提示導(dǎo)致男性與女性新生兒之間差異可能來自不同性別的代謝差異。GDM治療組的男性后代的出生體質(zhì)量和出生時體脂肪含量相比于女性后代更低；而女性后代對于母體血糖卻相對更加敏感，從而導(dǎo)致女性后代的脂肪含量相比于男性更高[22]。另外，高血糖母親的女性后代在其兒童時期出現(xiàn)皮褶厚度增加，胰島素抵抗值增加的情況，這種變化會加劇其在成長過程發(fā)展成為肥胖的可能性。GDM治療與后代肥胖在性別上的差異關(guān)聯(lián)也有可能受到了性腺軸和激素的調(diào)節(jié)影響，從而導(dǎo)致了差異的出現(xiàn)。而這在以往的研究中尚未見報(bào)道，相關(guān)聯(lián)系還需要進(jìn)一步研究。

近期，有研究者認(rèn)為對于妊娠期糖尿病的婦女與其后代健康之間的研究還應(yīng)將一些其他的重要因素如遺傳因素、社會因素、環(huán)境因素和母親產(chǎn)前肥胖等因素考慮進(jìn)去[23]。例如：母乳喂養(yǎng)可能會降低后代發(fā)生肥胖的可能性，同樣的，運(yùn)動和營養(yǎng)狀況也會對其后代產(chǎn)生一定影響，但這種影響是不顯著的[24]。本研究對治療組和未治療組后代相對危險(xiǎn)度的統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，治療組后代出現(xiàn)肥胖、超重、高血糖情況的發(fā)病率相比于未治療組后代低。這一作用在女性后代中更明顯，提示了臨床上GDM血糖控制的重要性。

總之，本研究發(fā)現(xiàn)，在其后代中肥胖相關(guān)參數(shù)與性別密切相關(guān)這一點(diǎn)是十分有說服力的，GDM的治療確實(shí)降低女性后代的空腹血糖值。然而，妊娠期糖尿病的治療與其子代兒童期肥胖癥的發(fā)病有關(guān)這一議題仍有待深入探討，大樣本的隨機(jī)實(shí)驗(yàn)仍需開展，以期能夠?yàn)镚DM的治療能夠降低子代兒童其肥胖癥的發(fā)生這一問題提供更多更有力的證據(jù)。

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