李躍萍，閆慶峰，胡春霞，金 松，符 火，李武莉

海南醫(yī)學(xué)院1基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與生命科學(xué)學(xué)院,2第一附屬醫(yī)院，海南 海口 571199

子癇前期（PE）發(fā)病率在國外為5%～7%[1]，在我國是9.4%[2]。PE可引起嚴(yán)重的母、兒并發(fā)癥，是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒死亡的主要原因之一。盡管經(jīng)過數(shù)十年的研究探索，除了被迫終止妊娠，目前仍無有效的控制疾病進展的治療方法。PE發(fā)病伊始，有許多胎盤生物因子呈現(xiàn)出異常表達，這為早期預(yù)警PE提供了途徑。但由于生物因子各自不同的局限性，單獨預(yù)測效果欠佳。因此，多因子聯(lián)合預(yù)測近年來備受關(guān)注[3-4]。已知血清PAPP-A和β-hCG是用于早期唐氏篩查的2個有效因子[5-6]，同樣可用于PE預(yù)測[7-10]。如果能在早期唐篩的基礎(chǔ)上，通過適當(dāng)增加檢測指標(biāo)，達到敏感預(yù)測PE的目的，將極大地降低產(chǎn)前疾病篩查的成本。但有關(guān)這方面的報道尚不多見。本研究分析了孕11～12+6周胎盤生物因子（β-HCG、INH-A、PAPP-A）及子宮動脈血流搏動指數(shù)（PI）在正常和PE孕婦中的差異，探討上述指標(biāo)聯(lián)合預(yù)測PE的價值，以期為PE的早期預(yù)測提供有意義的臨床資料。

1 資料與方法

1.1 研究對象

本研究采用前瞻性巢式病例對照研究，經(jīng)海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)并征得患者同意，選取2014年12月～2016年9月在海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院產(chǎn)科門診就診的單胎孕婦（孕周為ll～12+6）作系統(tǒng)研究。采集孕婦完整的病史資料（包括年齡、體質(zhì)量、既往孕史等）、核實孕周，采集血清進行β-HCG、INH-A、PAPP-A測定，檢測PI。隨訪后按照第八版婦產(chǎn)科學(xué)的PE診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]:妊娠20周后出現(xiàn)收縮壓≥140 mmHg和（或）舒張壓≥90 mmHg伴有蛋白尿≥0.3 g/24 h，或隨機尿蛋白（＋），發(fā)病者納入子癇前期病例組，其他在排除死胎、畸形胎兒、心臟病、高血壓合并妊娠、糖尿病、貧血、自身免疫性疾病及肝、腎病史后，納為對照組。

1.2 測定方法

β-HCG、PAPP-A測定采用化學(xué)發(fā)光法，試劑盒由美國貝克曼公司提供，INH-A試劑盒由南京建成生物工程公司提供，采用ELISA法進行測定。PI的測定：采用經(jīng)腹彩色多普勒血流顯像，獲取子宮的矢狀面顯像，確定宮頸管及宮頸內(nèi)口位置后，傾斜探頭找到沿宮頸上行的子宮動脈，設(shè)定取樣門為2 mm，測定整條血管管徑上的多普勒脈沖值，小心取值，確保聲角在30°以內(nèi)。獲取3個交替波形，分別測定雙側(cè)子宮動脈的PI。

1.3 統(tǒng)計方法

統(tǒng)計分析采用SPSS17.0軟件包。對研究對象的一般性群體資料（年齡、體質(zhì)量等）進行非配對t檢驗。將PAPP-A、INH-A、β-hCG、PI測定值的原始數(shù)據(jù)換算成對照組中位數(shù)的倍數(shù)（MoM）后，用非配對t檢驗比較兩組間的差異。應(yīng)用Logistic回歸分析和受試者工作特征曲線特征（ROC曲線）來評價各個指標(biāo)單獨及聯(lián)合應(yīng)用對于PE的預(yù)測價值。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料比較

在本研究中，納入觀察的孕婦428例，失訪12例，完成隨訪的病例416例，失訪率2.8%。416例孕婦在隨訪觀察中，有23例發(fā)生PE，納入病例組；對照組393例，孕期血壓正常。PE的發(fā)病率5.52%。對照組與PE組在入組年齡差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），而在采血日孕周、體質(zhì)量及體質(zhì)量指數(shù)方面相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，表1）。

表1 子癇前期組與對照組入組時一般臨床資料的比較（Mean±SD）

2.2 血清PAPP-A、INH-A、β-hCG及PI測定值的比較

PE組與對照組血清PAPP-A、INH-A、β-hCG的檢測結(jié)果用中位數(shù)（P25，P75）表示。對照組的血清PAPP-A、INH-A、β-hCG水平及PI值中位數(shù)（P25，P75）分別為4595 mU/L（2677，6497）、253.71 ng/L（174，320）、44.49 ng/mL（24.95，52.857） 、1.28（1.21，1.49）。PE組的血清PAPP-A、INH-A、β-hCG水平及PI值中位數(shù)（P25，P75）分別為2453 mU/L（1296，4709）、202 ng/L（102.24，288.21 ）、 61.58 ng/mL（25.04 ，99.85 ）、1.47（1.35，1.60）。將上述原始數(shù)據(jù)換算成MOM值，兩組之間PAPP-A、INH-A、β-hCG、PI平均MOM值比較詳見表2，結(jié)果顯示PAPP-A、INH-A、β-hCG、PI在PE組與對照組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，表2）。

表2 子癇前期與對照組PAPP-A、INH-A、β-hCG、PI MOM值比較（Mean±SD）

2.3 子癇前期預(yù)測因子的Logistic回歸分析

將上述有統(tǒng)計學(xué)差異的因素列入Logistic回歸分析，以篩選出對預(yù)測PE有貢獻的危險因素。以PAPPA、INH-A、β-hCG、PI及年齡為5個自變量，引入Logistic回歸模型中。由于年齡及PI對疾病預(yù)測不產(chǎn)生顯著性影響，因此被排除在回歸方程之外。由表3可見，在相關(guān)因素中，PAPP-A和INH-A為保護性因素，與PE的發(fā)生呈負(fù)相關(guān)，β-HCG與PE的發(fā)生呈正相關(guān)，β-HCG越大，則PE發(fā)生的風(fēng)險越高。設(shè)PAPP-A、INH-A、β-hCG分別為x1，x2，x3。由下表得其回歸方程為：Logit（p）=3.35-0.001x1-0.019x2+0.022x3。另Logistic回歸分析結(jié)果顯示：依次引入PAPP-A、INH-A、βhCG 3個自變量后，回歸方程的分類能力可達到96.7%。

表3 子癇前期預(yù)測因子的Logistic回歸分析

2.4 PAPP-A、INH-A、β-hCG的ROC曲線下面積

根據(jù)前述PE的診斷標(biāo)準(zhǔn)，以此作診斷參考線，診斷參考線上方的曲線對應(yīng)陽性預(yù)測指標(biāo)，而下方曲線對應(yīng)陰性預(yù)測指標(biāo)。根據(jù)上述Logistic回歸分析所得各指標(biāo)預(yù)測概率的變量，分別作PAPP-A、INH-A、β-hCG單變量及PAPP-A、INH-A、β-hCG聯(lián)合預(yù)測PE的ROC曲線（圖1）。上述單變量及3變量聯(lián)合預(yù)測PE的ROC曲線下面積見表4。由圖1及表4可知3指標(biāo)的 預(yù) 測 效 力PAPP-A＞β-hCG＞INH-A， 而PAPP-A、INH-A、β-hCG聯(lián)合預(yù)測效果明顯優(yōu)于上述變量單獨預(yù)測，聯(lián)合預(yù)測的ROC曲線下面積可達0.867。

圖1 PAPP-A、INH-A、β-hCG預(yù)測子癇前期的ROC曲線

表4 PAPP-A、INH-A、β-hCG預(yù)測子癇前期的曲線下面積及假陽性率的敏感度

3 討論

關(guān)于PE的發(fā)病機制至今尚未得到完全闡明。目前國內(nèi)外學(xué)者多認(rèn)為，PE的發(fā)病可歸納為兩個階段：胎盤形成不良和氧化應(yīng)激。由于胎盤滋養(yǎng)層細(xì)胞侵入缺陷或胎盤動脈硬化等原因?qū)е陆q毛間隙呈現(xiàn)低氧含量，并最終引發(fā)內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙和全身系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)。因此，在子癇前期的癥狀出現(xiàn)前患者體內(nèi)就已經(jīng)存在不斷失衡的生物因子的異常表達，這一方面反映了疾病的進展情況，另一方面也為子癇前期的預(yù)測和干預(yù)提供了依據(jù)。既往的研究報道通常選擇的篩查孕周為20～26周[12-13]，這使得治療和干預(yù)措施跟不上病情發(fā)展的需要。近期研究顯示，在孕16周前予以低劑量的阿司匹林干預(yù)可降低PE發(fā)病的風(fēng)險[14]。因此，對PE的早期預(yù)測就非常有意義。本研究選擇的孕周為ll～12+6，原因是在這個孕周內(nèi)可進行早期唐氏篩查。聯(lián)合血清PAPP-A和β-HCG的早期唐氏篩查因檢出率可達92%，已被普遍推廣[5]。

研究顯示，PAPP-A通過其蛋白酶活性降解IGF結(jié)合蛋白水平從而抑制胰島素樣生長因子（IGFs）的作用。當(dāng)PAPP-A水平降低時，結(jié)合狀態(tài)的IGFs數(shù)量增多，引起胎盤生長和發(fā)育障礙[15]。HCG是由胎盤合體滋養(yǎng)層細(xì)胞分泌的一種糖蛋白，研究顯示HCG可用于PE的預(yù)測[7-8]。 研究發(fā)現(xiàn)在3076例唐氏篩查中，32例最后隨訪出現(xiàn)PE的孕婦，其血清中的β-HCG明顯高于正常孕婦 （P＜0.001）[9]，其原因可能與胎盤的缺血、缺氧、低灌注導(dǎo)致β-HCG溢出增多或合體滋養(yǎng)層細(xì)胞的反應(yīng)性增生有關(guān)[7,9]。對近期1071篇關(guān)于PE病程中異常表達的生物因子進行了匯總分析，發(fā)現(xiàn)由于PAPP-A、PP13、sFlt-1及inhibin-A與PE有顯著的相關(guān)性，可用于預(yù)測PE（無論是早發(fā)型還是晚發(fā)型）[10]。PlGF、PAPP-A、PP13、sEng與inhibin-A與早發(fā)型PE有相關(guān)性。sEng及inhibin-A與晚發(fā)型PE有顯著的相關(guān)性，可用于晚發(fā)型PE的預(yù)測。但從預(yù)測的敏感性和特異性考慮，PAPP-A水平降低是非常有價值的早發(fā)型PE的預(yù)測因子[10]。

在臨床工作中，多普勒超聲用于疾病預(yù)測具有的無創(chuàng)、廉價、靈敏度和特異性相對較高及出結(jié)果快的特點。反映PI在早孕期與中孕期是可以測量的。研究已證實，子癇前期患者因胎盤滋養(yǎng)細(xì)胞侵入不良和子宮螺旋動脈重塑障礙，導(dǎo)致子宮動脈及胎盤血管阻力增加，用超聲多普勒技術(shù)監(jiān)測子宮動脈的血流阻力時與正常孕婦存在明顯差異[16-17]。

在本研究中，孕l(wèi)l～12+6周PI值中位數(shù)1.28低于Gomez[18]提出的1.7（中位數(shù)），在臨床上當(dāng)PI值大于1.5，即被認(rèn)為是1個明顯升高且有意義的監(jiān)測指標(biāo)[19]。關(guān)于PI對PE的預(yù)測價值，許多報道說法不一。研究發(fā)現(xiàn)在早孕期PI值升高并不多見，很多孕婦在中孕或晚孕才發(fā)現(xiàn)有PI值升高并達到1.7以上[20]。因此，按照目前的截斷值取值標(biāo)準(zhǔn)1.5或Gomez提出的監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)，PI并不是1個很好的子癇前期預(yù)測指標(biāo)。有研究認(rèn)為PI的測量對PE預(yù)測的敏感性沒有幫助[21]。而有些報道認(rèn)為有意義[16-17,22]。這種差別不排除不同的研究采用不同的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)所致。例如，有些研究選取檢測雙側(cè)子宮動脈搏動指數(shù)，記錄最低一側(cè)的數(shù)值[22]，本研究亦采用這種方法；而有些研究采用測定右側(cè)子宮動脈數(shù)值[23]，因此關(guān)于子宮動脈的異常搏動指數(shù)尚需人們進一步統(tǒng)一認(rèn)識。另外，也不排除孕周對PI的影響，有研究認(rèn)為隨孕周增加至13周，聯(lián)合PI對PE的預(yù)測效力會明顯增加[23]。

本研究通過檢測發(fā)現(xiàn)在中孕早期，PAPP-A、INH-A、β-hCG、PI在PE組與對照組存在顯著性差異。在群體性的一般資料中，對照組與PE組在入組年齡差異也有統(tǒng)計學(xué)意義。在相關(guān)因素中，PAPPA和INH-A為PE發(fā)病的保護性因素，而β-HCG與PE的發(fā)生呈正相關(guān)，β-HCG越大，則PE發(fā)生的風(fēng)險越高。PAPP-A、INH-A、β-hCG聯(lián)合預(yù)測效果明顯優(yōu)于上述變量單獨預(yù)測，聯(lián)合預(yù)測的曲線下面積可達0.867。綜上所述，本研究認(rèn)為孕l(wèi)l～12+6周，PAPP-A、β-hCG聯(lián)合INH-A對于PE有一定的預(yù)測價值。本研究將為在早期唐篩的基礎(chǔ)上，通過增加相關(guān)因子預(yù)測PE提供了一種可行途徑。

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