盧運(yùn)田，郭曉輝，曹朝暉，文衛(wèi)軍，曾桓聰，嚴(yán) 超

廣州中醫(yī)藥大學(xué)順德醫(yī)院泌尿外科，廣東 佛山 528333

輸尿管狹窄合并輸尿管結(jié)石是泌尿外科疾病常見情況，體外沖擊波碎石后輸尿管結(jié)石無法排出體外，輸尿管鏡腔內(nèi)碎石時(shí)因入鏡困難而碎石失敗，傳統(tǒng)外科治療多采用開放性手術(shù)，創(chuàng)傷較大而且術(shù)后再狹窄的可能性大，后期處理棘手。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，有學(xué)者報(bào)道經(jīng)尿道腔鏡下球囊擴(kuò)張、鏡體緩慢擴(kuò)張法、輸尿管鏡鈥激光內(nèi)切開術(shù)、腹腔鏡狹窄段切除術(shù)等方法[1-4]，取得了一定的臨床效果，球囊擴(kuò)張存在費(fèi)用偏高，輸尿管撕裂、輸尿管穿孔等，需要C臂X光機(jī)投射下定位，對(duì)患者及醫(yī)務(wù)人員均有一定的放射污染。鏡體緩慢擴(kuò)張比較盲目，存在輸尿管穿孔、撕脫等風(fēng)險(xiǎn)。鈥激光內(nèi)切開因熱損傷，有再次狹窄可能。然而，輸尿管鉗直視下擴(kuò)張鮮有臨床報(bào)道，本文納入本院2010年6月～2017年6月，收治的36例輸尿管下段狹窄合并輸尿管結(jié)石患者，行輸尿管腔內(nèi)碎石入鏡失敗者，分別采取輸尿管鏡直視下用輸尿管鉗緩慢撐開輸尿管狹窄段及球囊擴(kuò)張，取得良好的效果，兩種方法對(duì)比臨床效果無明顯差別，均取得手術(shù)成功，發(fā)現(xiàn)輸尿管鉗直視下緩慢擴(kuò)張效果良好，和球囊擴(kuò)張相比較，設(shè)備要求少，術(shù)后并發(fā)癥少，安全可靠，費(fèi)用低廉，手術(shù)時(shí)間縮短。目前未發(fā)現(xiàn)有類似對(duì)比研究，通過對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)輸尿管鉗直視下緩慢撐開輸尿管治療輸尿管狹窄有較高臨床價(jià)值，值得推廣，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本研究納入36例輸尿管下段狹窄合并輸尿管結(jié)石患者，男20例，女16例，年齡20～71歲，平均45歲。輸尿管下段結(jié)石者22例，輸尿管中段結(jié)石者14例，結(jié)石最大徑為6～20 mm，平均11 mm，患側(cè)腎功能輕度受損者6例，中度受損者27例，重度受損者3例。36例術(shù)前行B超、CT、IVU檢查，以了解患側(cè)腎積水程度，輸尿管結(jié)石大小及部位、長度及直徑等。其中右側(cè)輸尿管狹窄2l例，左側(cè)輸尿管狹窄15例。輸尿管膀胱入口處狹窄28例，8例輸尿管狹窄為膀胱入口處以上位置，靜脈腎盂造影不顯影者，行雙腎核素顯像評(píng)估腎功能。36例輸尿管下段狹窄合并輸尿管結(jié)石患者隨機(jī)分成兩組，A組為實(shí)驗(yàn)組，采取輸尿管鉗直視下緩慢撐開擴(kuò)張法，B組采取球囊擴(kuò)張法，兩組年齡、輸尿管結(jié)石位置、病程等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

兩組手術(shù)均為腰麻，術(shù)中均用Wolf F 8/9.8輸尿管腎鏡入鏡，手術(shù)操作者均由10年左右泌尿外科工作經(jīng)驗(yàn)，熟練掌握腔內(nèi)微創(chuàng)手術(shù)技巧，保證輸尿管狹窄判斷的準(zhǔn)確性。A組19例，運(yùn)用直視下輸尿管鉗緩慢撐開擴(kuò)張法擴(kuò)張輸尿管，其中男性11例，女性8例，輸尿管下段結(jié)石15例，輸尿管中段結(jié)石4例，輸尿管狹窄位置：膀胱入口處10例，膀胱入口處以上9例。輸尿管狹窄擴(kuò)張方法：在輸尿管鏡工作通道內(nèi)置入輸尿管鉗，直視下運(yùn)用輸尿管撐開狹窄輸尿管段，緩慢進(jìn)行，分別從輸尿管的3/9點(diǎn)處，2/8點(diǎn)、6/12點(diǎn)處撐開輸尿管，然后循序漸進(jìn)的入鏡，直至輸尿管鏡順利進(jìn)入輸尿管結(jié)石部位。B組17例，運(yùn)用球囊擴(kuò)張法擴(kuò)張輸尿管。方法：自尿道外口置入輸尿管鏡，導(dǎo)絲引導(dǎo)下入鏡輸尿管，確定入鏡失敗，留置斑馬導(dǎo)絲，然后沿導(dǎo)絲將巴德6 mm/10 cm球囊裝置置于輸尿管，輸尿管鏡于膀胱內(nèi)直視下觀察，并在C臂X光機(jī)投射下確定進(jìn)入預(yù)定位置，輸尿管下段狹窄者球囊遠(yuǎn)端暴露在膀胱內(nèi)約5 mm，壓力泵注水加壓至20～30 cm H20（1H20=0.098 kPa）并維持3 min，緩慢減壓后撤去球囊擴(kuò)張裝置。置入鏡輸尿管鏡直至結(jié)石下方，進(jìn)行碎石取石。術(shù)后留置雙J管留置6周后于輸尿管鏡下經(jīng)尿道拔除并行輸尿管鏡檢（圖1、2）。

圖1 右側(cè)輸尿管中段結(jié)石CT三維影像

圖2 球囊擴(kuò)張鏡下表現(xiàn)

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組病人的手術(shù)并發(fā)癥如輸尿管損傷情況、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛評(píng)分和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況；其中術(shù)后疼痛評(píng)分采用視覺模擬量表（VAS）評(píng)分法評(píng)估疼痛程度[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料采取t檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

36例順利完成碎石取石手術(shù)，兩組擴(kuò)張對(duì)輸尿管均有不同程度損傷，具體情況如下表1，輕度損傷如輸尿管黏膜撕裂A組高于B組，較重輸尿管損傷如肌層撕裂、輸尿管穿孔A組偏低。擴(kuò)張輸尿管手術(shù)時(shí)間、擴(kuò)張輸尿管時(shí)術(shù)中出血情況及術(shù)后麻醉過后疼痛情況見下表2，A組擴(kuò)張時(shí)間短于B組（P＜0.05），術(shù)中出血及術(shù)后疼痛情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。A組出現(xiàn)術(shù)后腰痛需要注射曲馬多注射液的1例，球囊擴(kuò)張術(shù)后腰痛需要注射曲馬多注射液的3例。6周后反院拔管，常規(guī)輸尿管鏡檢，輸尿管狹窄處黏膜光滑，均入鏡順利，無明顯瘢痕形成。

表1 兩種不同擴(kuò)張方法治療后輸尿管損傷情況（%）

表2 兩組患者擴(kuò)張輸尿管手術(shù)時(shí)間、出血量、及術(shù)后疼痛評(píng)分比較

3 討論

臨床上導(dǎo)致輸尿管狹窄的原因很多，如結(jié)石、感染、先天性、醫(yī)源性等，其本身可引起患側(cè)腎積水，進(jìn)而導(dǎo)致腎功能損害。若合并輸尿管結(jié)石，往往排石失敗，體外沖擊波碎石后結(jié)石仍不能順利排出，形成石街，加重腎積水，若行經(jīng)輸尿管腔內(nèi)碎石因入鏡困難而失敗，但是置鏡成功是輸尿管鏡下治療輸尿管結(jié)石的前提[6]。視野不清，若盲目碎石，往往容易造成輸尿管損傷，甚至穿孔[7]，導(dǎo)致手術(shù)失敗。傳統(tǒng)輸尿管狹窄的外科治療多采用開放性手術(shù)，創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，患者術(shù)后恢復(fù)慢，且有術(shù)后發(fā)生再次狹窄的可能性。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)治療成為治療本病的新方法，如輸尿管鏡硬性擴(kuò)張、電切[8-9]、冷刀切開、氣囊擴(kuò)張以及激光等[3,10-13]。近年臨床觀察及專家共識(shí)認(rèn)為激光切開遠(yuǎn)期仍有輸尿管再狹窄可能。但是輸尿管硬鏡鏡體擴(kuò)張法會(huì)遇到“抱鏡”現(xiàn)象，若強(qiáng)行退鏡，會(huì)引起輸尿管斷裂的嚴(yán)重并發(fā)癥[14]，若出現(xiàn)輸尿管斷裂需要開放手術(shù)輸尿管再植或者同體腎移植，是非常嚴(yán)重的情況。由于手術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)以及患者的個(gè)體差異，做輸尿管鏡手術(shù)時(shí)有時(shí)會(huì)出現(xiàn)輸尿管黏膜撕脫、黏膜下假道、輸尿管穿孔等并發(fā)癥[15]。但是輸尿管狹窄腔內(nèi)治療也有其優(yōu)點(diǎn)，近年來有專家認(rèn)為輸尿管狹窄腔內(nèi)治療具有創(chuàng)傷少、并發(fā)癥發(fā)生率低、患者住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)[16-18]。所以球囊擴(kuò)張被臨床廣泛運(yùn)用。

球囊擴(kuò)張是目前治療輸尿管狹窄的主流，球囊擴(kuò)張治療輸尿管狹窄的原理是使狹窄部肌纖維、瘢痕斷裂，狹窄段內(nèi)徑增大，從而使輸尿管管腔增大，尿路上皮細(xì)胞爬行生長覆蓋瘢痕組織，起到修復(fù)作用。有學(xué)者認(rèn)為只要導(dǎo)絲、導(dǎo)管能通過狹窄部位，可首選球囊擴(kuò)張治療[6]。但有研究認(rèn)為輸尿管狹窄段≤2.0 cm，狹窄段＜1.0 cm的患者可以首先行球囊擴(kuò)張治療，而狹窄段＜0.5 cm的患者一次性擴(kuò)張治療成功率高[7]，但是術(shù)前及術(shù)中是很難確定的，尤其合并輸尿管結(jié)石。同時(shí)要求患側(cè)腎可以產(chǎn)生尿液，腎小球?yàn)V過率＞10 mL/min，否則將會(huì)影響尿路上皮的移行，導(dǎo)致手術(shù)效果不佳。而對(duì)于輸尿管完全閉鎖的患者，因置入導(dǎo)絲困難，無法進(jìn)行擴(kuò)張，若輸尿管內(nèi)導(dǎo)絲留置欠佳容易導(dǎo)致術(shù)中輸尿管穿孔，假道形成等并發(fā)癥。有些情況是腔內(nèi)治療尤其球囊擴(kuò)張相對(duì)禁忌癥如輸尿管腔外壓迫引起的狹窄，如異位血管、腹膜后纖維化、盆腔放療或輸尿管附近腫瘤浸潤等。

球囊擴(kuò)張治療輸尿管狹窄需要X線投射下才能準(zhǔn)確到達(dá)狹窄部位，擴(kuò)張才能較好療效[19]。通常手術(shù)之前無法完全了解狹窄程度，在球囊內(nèi)注水增壓時(shí)壓力應(yīng)緩慢增高，突然增壓往往引起輸尿管破裂[20]，狹窄嚴(yán)重者宜分次注入，使管壁逐漸擴(kuò)張，以免輸尿管撕裂或者穿孔。大部分球囊擴(kuò)張術(shù)不能直視下進(jìn)行，所以球囊擴(kuò)張時(shí)出現(xiàn)輸尿管撕裂，甚至穿孔時(shí)常出現(xiàn)。治療輸尿管下段狹窄合并輸尿管中、下段結(jié)石患者，往往狹窄在輸尿管膀胱壁內(nèi)段，或者輸尿管下段結(jié)石下方，若果結(jié)石較大，留置斑馬導(dǎo)絲困難，球囊擴(kuò)張不容易進(jìn)行，球囊不易放置預(yù)期位置，輸尿管膀胱壁內(nèi)段撕裂及穿孔幾率增高，形成假道，導(dǎo)致再次入鏡失敗，不能完成碎石取石。輸尿管下段狹窄行球囊擴(kuò)張也有把結(jié)石擠壓到輸尿管管壁外面，導(dǎo)致輸尿管穿孔，取石失敗的可能。球囊擴(kuò)張受到種種因素限制，對(duì)于輸尿管中、下段狹窄，因入鏡困難或者失敗不能取石采取球囊擴(kuò)張，往往費(fèi)用較高，不被患者接受。更好的輸尿管狹窄治療方法有待進(jìn)一步開發(fā)。

在文獻(xiàn)報(bào)道中未發(fā)現(xiàn)采用輸尿管鉗擴(kuò)張輸尿管的方法，本研究在臨床中通過輸尿管鉗緩慢擴(kuò)張狹窄輸尿管段，分別從不同方向進(jìn)行環(huán)形擴(kuò)張，直視下緩慢進(jìn)行，安全性較高，輸尿管狹窄段擴(kuò)張滿意，直視下運(yùn)用輸尿管鉗緩慢擴(kuò)張輸尿管中、下段，可以取得良好的擴(kuò)張效果，增加入鏡成功率，和球囊擴(kuò)張相對(duì)比，效果相當(dāng)，并發(fā)癥較少，尤其對(duì)輸尿管中、下段結(jié)石需要輸尿管鏡腔內(nèi)碎石患者，避免鏡體擴(kuò)張的盲目性，不增加設(shè)備，醫(yī)療成本低廉，手術(shù)操作時(shí)間明顯縮短，可以作為輸尿管中下段狹窄治療的良好選擇，值得推廣。

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