朱成德

廣寧縣中醫(yī)醫(yī)院，廣東 廣寧 526300

胎兒前置血管是指臍帶血管位于胎兒先露部位下方，跨越宮頸口或位于宮頸口上方[1]。前置血管孕婦分娩時，出現(xiàn)胎兒先露部位壓迫前置血管，導(dǎo)致前置血管破裂出血，威脅胎兒生命安全，是嚴重的產(chǎn)科急癥[2]。研究發(fā)現(xiàn)，早期對孕婦前置血管進行診斷和積極干預(yù)，可極大提高胎兒圍產(chǎn)期存活率[3-4]。彩色多普勒超聲檢查由于其安全、無輻射，因此是目前臨床產(chǎn)前檢查的主要手段。但臨床上關(guān)于胎兒前置血管采取超聲進行診斷的相關(guān)報道較少，專業(yè)人士對其診斷價值存在較大爭議，因此本研究探討了產(chǎn)前超聲檢查對胎兒臍帶血管前置的診斷價值及其臨床意義，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月～2017年12月期間于我院產(chǎn)科進行產(chǎn)檢并住院分娩后臨床確診為臍帶血管前置的24例孕婦為研究對象，所有孕婦均在我院接受產(chǎn)前彩色多普勒超聲檢查。除24例臍帶血管前置孕婦外，同期于我院進行分娩的孕婦為8000例，臍帶血管前置發(fā)生率為0.30%。其中，24例孕婦年齡為21～36歲（26.7±4.8歲），胎兒孕周25～42周（28.3±2.4周），初產(chǎn)婦7例，經(jīng)產(chǎn)婦17例，單胎妊娠孕婦16例，雙胎妊娠6例，3胎妊娠2例。

1.2 儀器與方法

采用美國飛利浦公司生產(chǎn)的HD15彩色多普勒超聲儀器對患者進行超聲檢查，陰道超聲探頭頻率為5.0～7.0 MHz，腹部超聲探頭頻率為3.0～5.0 MHz。孕婦具體檢查方法為：首先對孕婦進行常規(guī)超聲檢查，孕婦檢查時采取仰臥位，充分暴露檢查區(qū)域。常規(guī)檢查胎兒在宮內(nèi)位置，采用多切面檢查胎兒頭圍、腹圍、脊柱以及四肢結(jié)構(gòu)發(fā)育情況，重點觀察孕婦宮內(nèi)胎盤位置、大小、數(shù)目、形態(tài)、厚度，宮內(nèi)臍帶與胎盤的連接位置、形態(tài)，臍帶與分支血管的走形、血流分布情況。觀察孕婦宮頸內(nèi)扣上方是否存在血流信號，多切面觀察宮頸內(nèi)口上方、胎兒頸部附近是否存在血管橫跨現(xiàn)象。對可疑的懷疑存在血管橫跨的孕婦進一步做彩色多普勒超聲檢查，檢測橫跨血管的血流頻譜等情況。

2 結(jié)果

2.1 超聲診斷結(jié)果

24例臍帶血管前置孕婦中，超聲正確診斷20例，準確率為83.33%。其中超聲檢查漏診1例，漏診率為4.17%，誤診3例，2例誤診為臍帶先露，1例誤診為臍帶脫垂。

2.2 臍帶血管前置超聲圖像特點

典型的臍帶血管前置超聲圖像可在矢狀切面上見宮頸內(nèi)口上端有條狀血管跨過，其走向沿著宮頸內(nèi)口或與接近宮頸口的胎膜毗鄰走行，血流頻譜檢查示內(nèi)為臍動脈血流頻譜，PW檢測示其搏動與臍動脈搏動相一致（圖1）。

圖1 臍帶血管跨過宮頸內(nèi)口

3 討論

正常妊娠孕婦中，胎盤位置位于孕婦子宮體前側(cè)，后側(cè)或側(cè)壁，而臍帶血管位于胎兒與子宮體之間。在極少數(shù)的情況下，臍帶血管的位置先于胎兒先露部分，跨過或靠近宮頸內(nèi)口，稱之為前置血管[5-6]。據(jù)相關(guān)統(tǒng)計，前置血管發(fā)病率較低，約為1/2000～1/5000。本研究結(jié)果示前置血管發(fā)生率為0.30%。在前置胎盤、副胎盤、雙葉胎盤以及多胎妊娠孕婦中前置血管發(fā)生率較高，尤其在雙胎妊娠伴臍帶帆狀附著孕婦中，其發(fā)病率高達10%[7-8]。前置血管的發(fā)病機制尚不清楚，有報道稱與胎盤絨毛發(fā)育異常相關(guān)[9-10]。盡管前置血管發(fā)病率較低，但其嚴重威脅孕婦和胎兒的生命健康，在未診斷出前置血管是，極易發(fā)生產(chǎn)婦分娩大出血以及胎兒窘迫，因此對前置血管進行早期診斷至關(guān)重要[11]。早期對前置血管進行診斷，并接受相應(yīng)的臨床干預(yù)措施，可極大地提高孕婦和胎兒的生命安全[12-13]。

近年來，隨著超聲技術(shù)的進步與發(fā)展，彩色多普勒超聲檢查與磁共振等技術(shù)相比具有無輻射、操作簡便、價廉等優(yōu)點，在臨床得到了廣泛應(yīng)用[14]。彩色多普勒超聲可無創(chuàng)性清晰顯示孕婦子宮體內(nèi)胎盤位置、形態(tài)，胎兒宮內(nèi)胎位等信息，是孕婦產(chǎn)前檢查的常用手段[15-16]。目前，彩色多普勒超聲是診斷臍帶血管前置常用的方法，其診斷前置血管的要點是[17-18]：（1）常規(guī)超聲檢查在橫切面圖像上可見宮頸內(nèi)口上方多個平面內(nèi)出現(xiàn)管狀無回聲影，在縱切面上可見條狀走形呈曲線型的無回聲影；（2）進一步行頻譜多普勒超聲檢查示條狀血管內(nèi)血流頻譜與臍帶臍動脈血流頻譜相一致，并且兩者搏動頻率一致。根據(jù)前置血管在彩色多普勒超聲圖像的不同表現(xiàn)，可將其分為4型：（1）臍帶血管帆狀附著型，即彩色多普勒超聲表現(xiàn)為臍帶血管在胎盤上附著方式為帆狀附著，臍帶血管正常情況下附著于胎盤中心處或接近中心，但在少數(shù)情況下，臍帶根部的胎盤入口出的臍帶血管不進入胎盤組織，而是遠離胎盤邊緣，分散成數(shù)支血管進入胎膜內(nèi)，穿過羊膜或絨毛絨，并且跨過子宮頸內(nèi)口，最終附著于胎盤邊緣部分，由于分散的臍帶血管在超聲圖像上表現(xiàn)為帆狀，因此稱之為臍帶血管帆狀附著[19]。PW檢測示血管內(nèi)血流頻譜與臍帶血管血流頻譜相符。（2）副胎盤型，彩色多普勒超聲示連接正胎盤和副胎盤的血管跨過子宮頸內(nèi)扣，其內(nèi)血流頻譜與臍帶血管血流頻譜相符。（3）雙葉胎盤型，彩色多普勒超聲示連接兩葉胎盤之間的血管橫跨過子宮頸內(nèi)口上方，PW檢測示血管內(nèi)血流頻譜為臍帶血管血流頻譜。（4）臍帶胎盤邊緣附著型，其在超聲圖像上表現(xiàn)為胎盤邊緣附著處血管跨過子宮頸內(nèi)口上方，其內(nèi)血流頻譜為臍動脈血流頻譜。本研究中，20例前置血管孕婦中，14例為超聲1型，5例為超聲2型，4例為超聲3型，1例為超聲4型。本研究中彩色多普勒超聲檢查存在誤診3例，其中2例誤診為臍帶先露，1例誤診為臍帶脫垂，因此在臨床工作中，前置血管應(yīng)注意與其他疾病的鑒別[20]：（1）臍帶先露：彩色多普勒超聲上也表現(xiàn)為臍帶血管位于宮頸內(nèi)口上方，先于胎兒先露部位，但臍帶先露孕婦其臍帶依舊位于羊膜腔內(nèi)，臍帶血管為螺旋狀，并且臍帶位置會隨胎動的變化而發(fā)生移動，因此在鑒別臍帶先露時，需連續(xù)動態(tài)觀察臍帶血管位置，囑咐孕婦稍微活動后，可見臍帶血管遠離宮頸內(nèi)口。（2）臍帶脫垂：彩色多普勒超聲除在宮頸內(nèi)口上方觀察到臍帶血管外，在宮頸管內(nèi)也可觀察到臍帶血管，而前置血管不會位于宮頸管之中。（3）孕婦宮頸靜脈曲張：超聲圖像上表現(xiàn)為血管位于子宮體下段，接近宮頸口，PW檢測示其內(nèi)血流為靜脈血流頻譜，并且其波動與孕婦心率相一致。（4）宮頸內(nèi)口上方羊膜囊外積血：超聲檢查示宮頸內(nèi)口上方存在無回聲區(qū)域，但PW檢測顯示該處無血流信號。早期對前置血管進行診斷和篩查，有利于積極對孕婦實施臨床干預(yù)措施，極大降低胎兒和孕婦圍產(chǎn)期死亡率。本研究中24例診斷為前置血管的孕婦均接受剖宮產(chǎn)手術(shù)，其中活嬰28個，死胎6個，孕婦均健康出院。有學(xué)者通過對前置胎盤孕婦進行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)孕婦產(chǎn)前超聲檢查可早期診斷胎盤前置血管，且前置血管孕婦多數(shù)合并胎盤異常，以帆狀胎盤為主，產(chǎn)前陰道不規(guī)則流血為胎兒預(yù)后不良的主要高危因素，擇期剖宮產(chǎn)可有效改善胎兒預(yù)后[21]。

綜上所述，前置血管是一種少見的產(chǎn)科疾病，屬于嚴重急癥，嚴重威脅圍產(chǎn)期胎兒和孕婦生命安全，早期積極有效地對前置血管進行篩查、診斷和干預(yù)至關(guān)重要。超聲檢查作為無創(chuàng)性、無輻射性、操作簡便安全的檢查措施，是前置血管篩查診斷的首選。對于臨床表現(xiàn)為不明原因的陰道流血孕婦，且超聲檢查示孕婦胎盤呈帆狀胎盤、副胎盤、雙葉胎盤等，更加要重視前置血管發(fā)生的可能性，必要時可行經(jīng)陰道檢查，觀察是否存在血管前置。利用超聲檢查對前置血管進行早期篩查和診斷，有利于使孕婦得到及時的臨床干預(yù)，提高胎兒圍產(chǎn)期安全和存活率，值得臨床應(yīng)用推廣。

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