馮慶瑜，阮衛(wèi)鋒，李焯洪

清遠(yuǎn)市中醫(yī)院，廣東 清遠(yuǎn) 511500

壁冠狀動(dòng)脈是指心肌組織覆蓋的部分冠狀動(dòng)脈血管[1]，一般影像學(xué)中表現(xiàn)為心肌橋覆蓋于部分冠狀動(dòng)脈血管上。在心臟收縮時(shí)，壁冠狀動(dòng)脈由于收到心肌橋的壓迫，導(dǎo)致壁冠狀動(dòng)脈不能正常有效舒張，使心臟收縮期狹窄[2]。在心臟進(jìn)行舒張時(shí)，由于壁冠狀動(dòng)脈不會(huì)受到心肌橋的壓迫，因此狹窄解除[3]。這種不規(guī)律的壓迫很容易導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈管腔狹窄，從而引起各種心臟疾病的發(fā)生[4]。臨床可表現(xiàn)為心絞痛、心律失常、心肌梗死等，嚴(yán)重者甚至發(fā)生猝死，嚴(yán)重威脅患者生命安全。臨床上目前多采用β-受體阻滯劑、鈣拮抗藥物等進(jìn)行治療，部分患者采用心肌橋切除手術(shù)或冠狀動(dòng)脈搭橋治療[5-6]?；颊叩念A(yù)后與早期診斷治療密切相關(guān)，如何早期診治壁冠狀動(dòng)脈是人們關(guān)注的重點(diǎn)。隨著CT技術(shù)的不斷進(jìn)步，CT成為臨床輔助診斷疾病的主要方法之一，同時(shí)在診斷壁冠狀動(dòng)脈上也具有較好應(yīng)用[7]。本文對(duì)我院2015年8月～2017年8月期間收治的49例疑似冠心病患者進(jìn)行64排螺旋CT冠狀動(dòng)脈造影檢查，分析64排螺旋CT冠狀動(dòng)脈造影檢查對(duì)壁冠狀動(dòng)脈的診斷價(jià)值，進(jìn)一步為壁冠狀動(dòng)脈的診治提供理論依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇49例我院2015年8月～2017年8月期間收治的疑似冠心病患者作為研究對(duì)象。其中男性28例，女性21例，年齡33～85歲（59.4±4.8歲）。多數(shù)患者均表現(xiàn)出胸悶、心悸、心絞痛等冠心病癥狀，部分患者無明顯臨床癥狀。

1.2 方法

1.2.1 準(zhǔn)備工作 部分患者由于心率過快，需要在進(jìn)行CT掃描前服用藥物進(jìn)行心率控制，標(biāo)準(zhǔn)心率小于70次/min，達(dá)到上述心率標(biāo)準(zhǔn)后可進(jìn)行64排螺旋CT冠狀動(dòng)脈造影檢查。其次需要患者掌握呼吸要求，患者檢查前需要進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，吸氣、屏氣10 s，每次呼吸幅度盡可能保持不變，不能出現(xiàn)巨大吸氣波動(dòng)。檢查前還需要對(duì)患者進(jìn)行心理鍛煉，詳細(xì)講解檢查流程及注意事項(xiàng)，防止患者出現(xiàn)緊張、焦慮、恐懼等心理，影響檢查結(jié)果。

1.2.2 掃描方法 所有患者均采用德國西門子生產(chǎn)的DefinitionAS64螺旋CT機(jī)進(jìn)行檢查。掃描范圍：氣管分叉至心臟膈面。參數(shù)設(shè)置：探測器厚度0.625 mm×64 mm，管電壓120 kV，電流800～1000 mA，層厚0.6 mm。X線管旋轉(zhuǎn)時(shí)間為0.34 s/周，掃描周期9～11 s。當(dāng)升主動(dòng)脈達(dá)到100 Hu時(shí)，可觸發(fā)掃描。造影劑：非離子型碘海醇，注射速率5 mL/s。根據(jù)患者體質(zhì)量情況進(jìn)行相應(yīng)劑量的周靜脈注射，一般注射劑量為50～75 mL，之后進(jìn)行生理鹽水靜脈注射，一般劑量為40～50 mL，注射速率5 mL/s。生理鹽水可使對(duì)比劑快速充盈左心系統(tǒng)，從右心系統(tǒng)快速流出。

1.2.3 圖像重建方法 根據(jù)CT圖像進(jìn)行重建，采用西門子獨(dú)立工作站軟件，冠狀動(dòng)脈重建采用冠狀動(dòng)脈探針軟件，通過掃描傳送重建冠狀動(dòng)脈各分支的重組圖像，分析冠狀動(dòng)脈情況。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察64排螺旋CT冠狀動(dòng)脈造影檢查對(duì)壁冠狀動(dòng)脈的診斷價(jià)值。

2 結(jié)果

2.1 診斷情況

49例患者進(jìn)行64排螺旋CT檢查有21例存在壁冠狀動(dòng)脈，其中發(fā)生于前降支及其分支患者13例，發(fā)生于右冠狀動(dòng)脈及其分支患者3例，剩余5例患者為多支病變。

2.2 詳細(xì)診斷情況

正常冠狀動(dòng)脈及分支走行于心外膜脂肪組織或心外膜深面，部分冠狀動(dòng)脈走行于心肌內(nèi)時(shí)，即形成壁冠狀動(dòng)脈（圖1A）；覆蓋于壁冠狀動(dòng)脈上方的心肌為肌橋，壁冠狀動(dòng)脈主要有表淺型（圖1B）和深層型（圖1C）。覆蓋于表淺型壁冠狀動(dòng)脈上的心肌以斜型跨過冠狀動(dòng)脈向心尖方向走形，在無吮吸現(xiàn)象時(shí)，冠狀動(dòng)脈造影（DSA）可表現(xiàn)為正常（圖1F）或輕微狹窄。壁冠狀動(dòng)脈患者肌橋長度一般＜40 mm，但也有部分超過40 mm（圖1D），肌橋厚度3.2±0.6 mm。壁冠狀動(dòng)脈影像為局部冠狀動(dòng)脈于心肌內(nèi)走形，血管直徑明顯減?。▓D1G）。在DSA檢查中表現(xiàn)為部分管腔狹窄（圖1H）。所有壁冠狀動(dòng)脈均未見明顯粥樣硬化及鈣化。

圖1 CPR重建圖像

3 討論

壁冠狀動(dòng)脈是臨床常見的一種先天性冠狀動(dòng)脈病變。心舒張期時(shí)癥狀得到明顯改善，對(duì)冠狀動(dòng)脈血流影響較小，不會(huì)引起明顯的臨床癥狀[8]。但隨著壁冠狀動(dòng)脈疾病的發(fā)展，壁冠狀動(dòng)脈越長，心肌橋越厚，心率則明顯加快，舒張期變短，對(duì)心臟血流影響就越大，容易發(fā)生胸悶、心絞痛、心肌梗死，嚴(yán)重者甚至發(fā)生心源性猝死，威脅患者生命安全[9-10]。雖然臨床上對(duì)壁冠狀動(dòng)脈的治療方法較多，但早期診斷治療仍然是促進(jìn)壁冠狀動(dòng)脈患者預(yù)后的重要措施。

既往臨床上依靠冠狀動(dòng)脈造影對(duì)壁冠狀動(dòng)脈進(jìn)行診斷，主要根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影是否出現(xiàn)“擠牛奶效應(yīng)”來進(jìn)行診斷[11]。主要表現(xiàn)為心收縮期血流受到擠壓，心舒張期血流則恢復(fù)正常。雖然冠狀動(dòng)脈造影在以往是各種心臟疾病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但由于冠狀動(dòng)脈造影有一定創(chuàng)傷性，限制了臨床的應(yīng)用和發(fā)展[12]。且冠狀動(dòng)脈造影在診斷壁冠狀動(dòng)脈時(shí)，對(duì)壁冠狀動(dòng)脈和心肌橋關(guān)系的診斷有較多限制，不能直觀顯示心肌橋情況，診斷效率較低[13-14]。僅當(dāng)心肌橋厚度達(dá)到一定程度，心收縮引起血管明顯狹窄后，冠狀動(dòng)脈造影才能明確檢出“擠牛奶效應(yīng)”[15]。還有研究顯示，對(duì)于一些表淺型壁冠狀動(dòng)脈患者進(jìn)行冠狀動(dòng)脈檢查時(shí)并不會(huì)出現(xiàn)“擠牛奶效應(yīng)”[16]，因此冠狀動(dòng)脈檢查容易在檢查表淺型壁冠狀動(dòng)脈患者時(shí)出現(xiàn)漏診情況[17]。而在研究冠狀動(dòng)脈對(duì)壁冠狀動(dòng)脈診斷率的影響因素時(shí)還發(fā)現(xiàn)，壁冠狀動(dòng)脈長度、心肌橋厚度、照射體位以及造影技術(shù)等均會(huì)影響冠狀動(dòng)脈造影對(duì)壁冠狀動(dòng)脈的檢測率[18]。

螺旋CT冠狀動(dòng)脈造影技術(shù)是一種無創(chuàng)的檢查方法，能有效顯示出冠狀動(dòng)脈和心肌解剖學(xué)的關(guān)系，對(duì)表淺型壁冠狀動(dòng)脈也具有良好的檢測率[19]。螺旋CT冠狀動(dòng)脈造影檢查彌補(bǔ)了傳統(tǒng)冠狀動(dòng)脈檢查的不足，通過無創(chuàng)檢查提前預(yù)防壁冠狀動(dòng)脈患者缺血情況，隨時(shí)監(jiān)控壁冠狀動(dòng)脈患者病情，對(duì)壁冠狀動(dòng)脈疾病發(fā)展的控制具有重要意義。本研究對(duì)我院2015年8月～2017年8月期間收治的疑似冠心病患者作為研究對(duì)象，結(jié)果顯示，通過64排螺旋CT冠狀動(dòng)脈造影檢查，可有效診斷出壁冠狀動(dòng)脈患者，且通過CPR圖像重建技術(shù)，明確觀察到壁冠狀動(dòng)脈患者的壁冠狀動(dòng)脈分布情況。

相對(duì)于傳統(tǒng)的冠狀動(dòng)脈造影來說，64排螺旋CT冠狀動(dòng)脈造影檢查優(yōu)勢在于[20]：CT可對(duì)患者進(jìn)行反復(fù)檢查，減少因圖像不清晰導(dǎo)致的漏診、誤診情況；CT冠狀動(dòng)脈造影圖像能直接顯示冠狀動(dòng)脈和心肌的解剖學(xué)關(guān)系；直觀了解壁冠狀動(dòng)脈和心肌橋的關(guān)系。

綜上所述，64排螺旋CT冠狀動(dòng)脈造影對(duì)壁冠狀動(dòng)脈的診斷率較高，對(duì)心肌橋的長度、厚度檢出率較高，具有無創(chuàng)優(yōu)勢，值得臨床應(yīng)用及推廣。

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