鐘景云，梁滿球，聶悅富，黎 寧江門市新會人民醫(yī)院放射科，廣東 江門 5900；東莞市人民醫(yī)院放射科，廣東 東莞 53059

肝囊腫是常見的影像學(xué)形態(tài)，且肝硬化及原發(fā)性肝癌患者往往合并肝囊腫，尤其在復(fù)雜或多發(fā)囊腫的情況下，癌組織病灶可能由于囊腫的包繞而導(dǎo)致漏診[1-3]。然而，目前多數(shù)觀點認(rèn)為囊腫與先天性的因素關(guān)系較大，因此臨床醫(yī)師及影像診斷醫(yī)師較少歸納肝囊腫與肝臟原發(fā)疾病的關(guān)系[4-5]，目前國內(nèi)外關(guān)于肝硬化并發(fā)原發(fā)性肝癌合并肝囊腫患者影像學(xué)的相關(guān)研究多為病例報導(dǎo)，缺乏相關(guān)歸納研究。為此，本研究總結(jié)了106例肝硬化并發(fā)原發(fā)性肝癌合并肝囊腫（HHC）患者的上腹部CT特征，并發(fā)現(xiàn)其在危險因素、部位、形態(tài)等方面均呈一定的規(guī)律，對深化認(rèn)識囊腫的影像學(xué)特征具有參考作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用回顧性分析設(shè)計，選取2011年1月～2017年12月期間我院及東莞市人民醫(yī)院的肝囊腫患者作為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：確診HCC；合并門脈性肝硬化；合并肝囊腫；均行上腹部增強CT檢查[6]。共入選106例，將其首次上腹部CT的資料進行入選；以同期的無肝癌的肝硬化合并肝囊腫的患者作為對照組，共入選109例。

1.2 指標(biāo)比較

（1）一般情況：性別、年齡、肝炎病史及肝硬化病程；（2）囊腫參數(shù)：比較兩組的囊腫總數(shù)、最大直徑及CT值；（3）分布：比例兩組囊腫在S1-S8肝段的分布情況[7]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。采用單因素方差分析進行組間的定量資料分析，采用H檢驗對組間的計數(shù)資料進行分析。采用Pearson法對定量資料間的相關(guān)性進行分析，采用Speaman法對計數(shù)資料間的相關(guān)性進行分析。運用統(tǒng)計軟件包SPSS15.0對數(shù)據(jù)進行處理，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況比較

兩組患者的性別差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；而與對照組比較，HHC組的年齡顯著偏大，肝炎合并比例高，且肝硬化病程長（P＜0.05，表1）。

表1 兩組患者一般情況比較（n,Mean±SD）

2.2 兩組患者的囊腫參數(shù)比較

HHC組的囊腫為2～9個，而對照組為1～5個，兩組的囊腫總數(shù)差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；HHC組患者囊腫直徑3～11 cm，而對照組為2～6 cm，兩組的囊腫直徑差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；對照組的CT多在15 Hu以內(nèi)，而HHC組約半數(shù)超過15 Hu，兩組的囊腫CT值差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，表2）。

表2 兩組患者囊腫特征比較（Mean±SD）

2.3 囊腫所在位置比較

HHC組的囊腫病灶總體以右半肝為主，尤其是S6段及S8段偏多，左半肝則以S3段偏多。對照組患者囊腫病灶以左半肝為主，尤其S3及S4偏多（尤其為S4b者多見）。兩組的囊腫肝段分布差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=2.572，P=0.011）。

2.4 典型案例

患者男性，56歲，因“右上腹部疼痛半伴消瘦3月余”入院，既往有乙型肝炎病史30余年。上腹部增強CT是：肝臟形態(tài)縮小，表面呈波浪狀，各葉比例失調(diào)（圖1A），門脈主干擴張增粗。肝VI段可見一類圓形的稍低密度影，增強掃描病灶動脈期明顯強化，平衡期及延遲期呈低密度，大小5.5 cm×4.7 cm（圖1B）；門靜脈及肝靜脈顯示良好，另肝內(nèi)可見多個大小不等的不強化，低密度影（圖1C、D）。食管下段及胃壁增厚，增強掃描呈結(jié)節(jié)狀強化。膽囊不大，內(nèi)未見異常密度影。胃小彎及后腹膜可見走形扭曲、擴張的血管影。脾臟增大，密度未見異常，增強后未見明顯異常強化灶。CT診斷：（1）S6段肝癌；（2）肝硬化伴食管下段及胃底靜脈曲張；（3）肝內(nèi)多發(fā)囊腫。

圖1 肝硬化并發(fā)原發(fā)性肝癌合并肝囊腫患者患者上腹部增強CT圖像

3 討論

影像學(xué)所觀察到的發(fā)生于肝臟內(nèi)的囊腫包括諸多類型，可以大致分為非腫瘤性囊腫及腫瘤性囊腫，前者包括囊腺瘤及囊腺癌等；而非腫瘤性包括寄生蟲、血腫等，但其有一個共性的特點：非強化的囊腫往往內(nèi)含多種液體充分，包括漿液、粘液、蛋白質(zhì)、膽汁診治血液等[8-10]。然而，在影像學(xué)診斷報告多以“囊腫”統(tǒng)稱，這對于囊腫的細(xì)化診斷是不利的。美國有研究在使用酒精聯(lián)合致癌物質(zhì)二乙基亞硝胺誘發(fā)成年肝癌大鼠模型，并使用MRI監(jiān)測肝臟的形態(tài)學(xué)變化，并發(fā)現(xiàn)在瘤體形成前肝內(nèi)出現(xiàn)多發(fā)囊腫[11]，該動物實驗提示囊腫可能與腫瘤存在一定的相關(guān)性。不少情況下，囊腫與肝臟血管瘤較難鑒別，因此有學(xué)者建議使用MRI甚至3.0 T的MRI進行鑒別診斷[12-13]；有研究使用T1及T2的弛豫時間比值進行囊腫/血管瘤診斷的敏感性改良，且認(rèn)為當(dāng)該比值為5.8時，其鑒別診斷的敏感性及特異性最佳[14]。但是對于觀察肝臟的密度、輪廓及血管方面，CT仍保持者絕對的優(yōu)勢[14]，因此本研究以HHC患者的上腹部增強CT作為分析對象。

本研究發(fā)現(xiàn)，HHC患者年齡較無合并肝癌的對照組偏大，且前者的肝炎合并比例高、肝硬化病程長，這初步提示年齡大、合并肝炎以及長肝硬化病程可能是發(fā)生囊腫的危險因素，這些因素都可能增加了肝癌的風(fēng)險。在囊腫的CT特征方面，HHC組的囊腫呈顯著的多發(fā)表現(xiàn)，而對照組為1～5個，盡管部分為多發(fā)，但對照組的囊腫數(shù)量顯著少于HHC患者。與Qian等[8]報道的特征具有相似性。在囊腫的尺寸方面，HHC組囊腫直徑3～11 cm，顯著大于對照組的范圍2～6 cm。CT值是囊腫鑒別診斷的基本參數(shù)，在正常情況下囊腫的CT值多在0～15[15]，本研究發(fā)現(xiàn)對照組的CT多在15 Hu以內(nèi)，而HHC組約半數(shù)超過15 Hu，兩組的囊腫CT值差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，與Arslanoglu等[16]的報道有所類似，原因可能是HHC患者的囊腫內(nèi)并發(fā)了感染或壞死，炎癥物質(zhì)的集聚使囊腫病灶密度增高[17-19]。目前關(guān)于肝癌患者肝囊腫的分布的探索較少，本研究發(fā)現(xiàn)HHC組的囊腫病灶總體以右半肝為主，尤其是S6段及S8段偏多，而對照組患者囊腫病灶以左半肝為主，尤其S3及S4偏多，導(dǎo)致以上的分布差異的原因尚不清楚，可能與HHC組的門靜脈高壓、肝包膜下炎癥等因素相關(guān)[20-22]，也可能與其他合并癥無錯構(gòu)瘤等相關(guān)[23-24]。

本研究認(rèn)為，年齡、肝炎、肝硬化可能是原發(fā)性肝癌患者合并肝囊腫的危險因素，因此臨床醫(yī)師需重視此類群體患者的囊腫病灶；在影像學(xué)特征方面，多發(fā)性、右葉多見、直徑大、易發(fā)生壞死，是HHC患者的囊腫形態(tài)學(xué)表現(xiàn)，因此影像診斷醫(yī)師在觀察到肝硬化患者此類病灶時，需高度警惕合并原發(fā)性肝癌的可能。本研究還存在不足，主要是樣本量不夠大、囊腫的類型需細(xì)分等，將在后續(xù)的研究加以改善。

參考文獻(xiàn)：

[1]Kawada M,Hayami N,Suwabe T,et al.Hepatocellular carcinoma in a patient with polycystic liver disease[J].Jpn J Med,2015,54(15): 1891-6.

[2]Bae KT,Zhu F,Chapman AB,et al.Magnetic resonance imaging evaluation of hepatic cysts in early Autosomal-Dominant polycystic kidney disease: the consortium for radiologic imaging studies of polycystic kidney disease cohort[J].Clin J Am Soc Nephrol,2006,1(1): 64-7.

[3]Recinos A,Zahouani T,Guillen J,et al.Congenital hepatic cyst[J].Clin Med Insights Pediatr,2017,41(5): 699-703.

[4]張雪峰,易大勇,李孝舜.肝臟巨大黏液型惡性纖維組織細(xì)胞瘤CT表現(xiàn)一例[J].中華放射學(xué)雜志,2014,48(12): 1056-7.

[5]Vannucchi A, Masi A, Vestrini G, et al. Extraperitoneal hemorrhagic rupture of a simple hepatic cyst.A case report and literature review[J].Ann Ital Chir,2016,27(11): 87-93.

[6]張衛(wèi)兵,陳 建,顏朝暉,等.超聲引導(dǎo)下聚桂醇與無水乙醇硬化治療單純性肝囊腫的比較[J].實用醫(yī)學(xué)雜志,2014,30(8): 1312-4.

[7]劉吉平,張國勝,高志偉.腹腔鏡帶蒂大網(wǎng)膜填塞術(shù)治療直徑＞10 cm肝囊腫36例[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2015,23(07): 632-4.

[8]Qian LJ,Zhu J,Zhuang ZG,et al.Spectrum of multilocular cystic hepatic lesions: CT and Mr imaging findings with pathologic correlation[J].Radiographics,2013,33(5): 1419-33.

[9]Lantinga MA,Geudens A,Gevers T,et al.Systematic review: the management of hepatic cyst infection[J].Aliment Pharmacol Ther,2015,41(3): 253-61.

[10]Scherer K,Gupta N,Caine WP,et al.Differential diagnosis and management of a recurrent hepatic cyst: a case report and review of literature[J].J Gen Intern Med,2009,24(10): 1161-5.

[11]Aditya,Ambade,Abhishek,et al.Adult mouse model of early hepatocellular carcinoma promoted by alcoholic liver disease[J].World J Gastroenterol,2016,22(16): 4091-108.

[12]Nakamura Y,Higaki T,Akiyama Y,et al.Diffusion-weighted Mr imaging of non-complicated hepatic cysts: Value of 3T computed diffusion-weighted imaging[J].European J Radiol Open,2016,3(9): 138-44.

[13]房澤輝.肝囊腫和血管瘤的磁共振擴散加權(quán)成像診斷及鑒別診斷價值[J].實用醫(yī)學(xué)影像雜志,2016,17(05): 409-13.

[14]Farraher SW, Jara H, Chang KJ, et al. Differentiation of hepatocellular carcinoma and hepatic metastasis from cysts and hemangiomas with calculated T2 relaxation times and the T1/T2 relaxation times ratio[J].J Magn Reson Imaging,2006,24(6):1333-41.

[15]包作偉,張偉民,邵 珍,等.超聲引導(dǎo)下聚桂醇硬化治療單純性肝囊腫療效及安全性分析[J].介入放射學(xué)雜志,2014,23(6):520-2.

[16]Arslanoglu A, Chalian H, Sodagari F, et al. Threshold for enhancement in treated hepatocellular carcinoma on MDCT: effect on necrosis quantification[J].AJR Am J Roentgenol,2016,206(3):536-43.

[17]Bouras J,Truant S,Zerrweck CA,et al.Image of the month cystic hepatocellular carcinoma[J].Arch Surg,2011,146(6): 755-6.

[18]Sawada N,Endo T,Mikami K,et al.Kidney injury due to ureteral obstruction caused by compression from infected simple hepatic cyst[J].Case Rep Gastroenterol,2017,11(2): 312-9.

[19]Morii K,Yamamoto T,Nakamura S,et al.Infectious hepatic cyst:an underestimated complication[J].Intern Med,2018,35(7): 139-43.

[20]Kübeck M,St?ckl V,Stainer W,et al.Cystic echinococcosis and hepatocellular carcinoma--a coincidence? A case report[J].Zeitschrift Für Gastroenterologie,2014,52(7): 657-62.

[21]Taguchi E,Nakanishi N,Nakao K,et al.Inferior Vena Cava thrombi caused by enlarged,solitary hepatic cyst[J].Circ J,2018,82(2): 604-5.

[22]Panchal M,Alansari A,Wallack M,et al.Hepatic cyst compressing the right atrial and ventricular inflow tract: an uncommon cardiac complication[J].Ann Hepatol,2018,17(1): 165-8.

[23]Terada T.Hepatic nodular hamartoma containing liver cysts,ductal plate malformations and peribiliary glands[J]. Hepatology Research,2011,41(1): 93-8.

[24]Parapar AL, Anton GS, Arguelles MV, et al. Hypersplenism secondary to splenoportal axis compression by a giant hepatic cyst[J].Rev Esp Enferm Dig,2018,110(1): 51-8.