羅立鎮(zhèn)，劉東旭，張宗寶，蔡 鋒，黃錦熾

佛山市禪城區(qū)中心醫(yī)院醫(yī)學影像科，廣東 佛山 528031

腎上腺區(qū)病變來源復雜，可以分別來源于腎上腺、肝、腎上極、胃、脾臟以及腹膜后不同組織，影像和臨床表現(xiàn)形式多樣，以往學者較多研究單純來源腎上腺的腫瘤與腫瘤樣病變[1]，未對該腎上腺區(qū)域臨床工作中遇到的腎上腺來源與非腎上腺來源病變進行匯總分析研究，因此總結腎上腺區(qū)腫瘤與腫瘤樣病變CT特征具有很好的研究價值及開拓視野，認識相關病變CT特征，提高診斷與鑒別診斷水平。隨著螺旋CT的發(fā)展，影像對腎上腺區(qū)病變的定位及定性都有了長足的進步，為臨床的診治提供了非常大的幫助。本文回顧性分析158例經手術、病理或臨床追蹤證實的腎上腺區(qū)腫瘤與腫瘤樣病變的CT表現(xiàn)，主要提高對腎上腺區(qū)腫瘤與腫瘤樣病變的認識，進一步明確其診斷與鑒別診斷要點。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2004年1月～2017年10月期間共158例病例，其中男76例，女82例；年齡25～76歲，平均年齡約42.5歲；病程最長5年，最短1月。左側62例，右側68例，雙側28例。臨床表現(xiàn)：高血壓、低血鉀及周圍性軟癱者18例；向心性肥胖、滿月臉、水牛背、皮膚紫紋和瘀斑、月經紊亂、多毛等典型柯興綜合征者3例；血壓升高、頭暈、心悸、出汗、蒼白者12例；腰疼者9例；腹部包塊者5例；表現(xiàn)為血尿、黑便及刺激性咳嗽、乳腺腫塊者等共約25例。其余病例無明顯臨床癥狀。納入標準：病例來源腎上腺區(qū)組織如腎上腺、肝、腎上極、胃、脾臟以及腹膜后等病變位于腎上腺區(qū)者；排除標準：不是上述器官來源病變且不位于腎上腺區(qū)者，不納入該研究。

1.2 方法

檢查設備：采用德國西門子第二代Flash雙源CT，掃描參數(shù)：管電壓120 kV，應用CARE Dose 4D技術，設置參考mAs為250，螺距0.6，重建層厚1.0 mm，層距0.75 mm。采用高壓注射器經肘靜脈團注對比劑碘海醇80～100 mL，速率2.5～4.5 mL/s，運用Bolus Tracking示蹤技術，選取腹主動脈為興趣區(qū)設置觸發(fā)閾值100 Hu，動脈期延遲時間約為25～30 s，靜脈期為60～70 s，必要時延遲15 min鐘掃描，全部患者均行薄層及多方位重建。

2 結果

158例腎上腺區(qū)腫瘤與腫瘤樣病變中，130例為腎上腺來源（圖1），分別為腎上腺皮質腺瘤52例、髓樣脂肪瘤6例、嗜鉻細胞瘤14例、囊腫3例、節(jié)細胞神經瘤3例、轉移瘤36例、皮脂癌8例、結核3例、畸胎瘤5例；28例為非腎上腺來源（圖2），分別為腹膜后脂肪肉瘤8例、胃憩室3例、胰腺假性囊腫5例、肝囊性轉移瘤5例、囊性腎癌7例。良性病變92例，惡性病變66例。腎上腺區(qū)腫瘤與腫瘤樣病變來源多樣，CT表現(xiàn)具有一定特征性（表1）。

圖1 腎上腺來源

3 討論

3.1 腎上腺來源

3.1.1 皮質腺瘤 本組腺瘤52例，其中功能性腺瘤45例，表現(xiàn)出相關內分泌癥狀，大部分為醛固酮腺瘤，直徑＜2.5 cm，其中無功能性腺瘤7例，直徑均＞2.8 cm，以單側較為多見，邊緣光整。由于腺瘤內含脂質成分，平掃CT值較低，多數(shù)較腺體密度低，增強掃描無強化或輕中度強化，相鄰及對側皮質萎縮。結合臨床生化指標更利于診斷。需注意與結節(jié)性增生鑒別，有時候鑒別較困難，結節(jié)性增生雙側多見，直徑較腺瘤小，平掃密度及強化幅度均較腺瘤高，強化程度與正常腎上腺相仿，相鄰及對側皮質增生較常見。與增生及轉移瘤鑒別困難時需延遲15 min掃描，計算腫瘤的對比劑增強沖洗值，廓清率＞52%，腺瘤可能性更大，必要時行CT灌注[2]。

3.1.2 髓樣脂肪瘤 髓樣脂肪瘤約20%發(fā)生鈣化[3]。單側發(fā)病多見，一般右側明顯多于左側[4]。本組6例病例均以脂肪組織為主，內看見條索狀分隔，為骨髓成分，未見鈣化，CT值約–49～10 Hu，增強掃描內分隔可見強化。脂肪組織及骨髓組織在CT上具有一定特征性，本病診斷不難，主要與后腹膜脂肪瘤/肉瘤鑒別，注意病變與腎上腺的關系，主要在于定位。

圖2 非腎上腺來源

表1 腎上腺區(qū)腫瘤與腫瘤樣病變CT特征分析表

3.1.3 嗜鉻細胞瘤 嗜鉻細胞瘤男性多于女性，以20～40歲多見[5]。嗜鉻細胞瘤可伴發(fā)其他內分泌疾病[6]。本組14例病例均為囊實性或實性，實性成分均表現(xiàn)為富血供腫塊特征，明顯強化。合并出血時，其鑒別診斷單憑CT表現(xiàn)難以與囊腫及其他腎上腺區(qū)腫塊所致出血相鑒別，診斷時需結合CT表現(xiàn)及血、尿兒茶酚胺水平測定，診斷不困難。在高度懷疑嗜鉻細胞瘤時，掃描應行全腹掃描以除外異位的嗜鉻細胞瘤。

3.1.4 囊腫 腎上腺囊腫臨床上并不少見，本組3例患者，均表現(xiàn)無任何臨床和內分泌癥狀，偶爾發(fā)現(xiàn)，多為類圓形，邊緣光整，囊壁薄，囊內密度均勻，CT值10～25 Hu，診斷明確，其中一例左側腎上腺囊腫邊緣可見斑點狀鈣化。將腎上腺囊腫可分為4種類型，其中內皮性囊腫占45%，假性囊腫占39%，上皮性囊腫占9%，寄生蟲占7%[7]。本組3例病例中2例為假性囊腫，1例為內皮性囊腫。腎上腺囊腫的臨床癥狀主要取決于囊腫大小，小囊腫可無任何癥狀和體征[8]。

3.1.5 節(jié)細胞神經瘤 節(jié)細胞神經瘤可發(fā)生于任何交感神經節(jié)的部位，位于腹膜后區(qū)（32%～52%）腎上腺或腎上腺外以及后縱隔區(qū)（39%～43%），任何年齡均可發(fā)病，40歲以下多見，男女比例相似[9]。本組3例病例，無任何臨床癥狀，CT表現(xiàn)為左側腎上腺腫瘤呈橢圓形，邊緣光整，直徑約3.2 cm，內密度均勻，CT值為25 Hu，增強掃描輕度均勻強化，強化幅度約6 Hu，為乏血供腫瘤。顯微鏡下由神經節(jié)細胞和多量的黏液性基質組成，與張鳳艷[10]所總結的結論一致。

3.1.6 轉移瘤 轉移瘤是腎上腺較多見的惡性腫瘤，最常見的原發(fā)腫瘤以肺癌、乳腺癌多見[11]。腎上腺轉移瘤多為實性或囊實性，本組病例CT表現(xiàn)選取其中36例囊實性轉移瘤進行分析，以雙側多見，雙側22例，單側14例，表現(xiàn)不一，呈環(huán)形強化，部分內可見分隔，鈣化少見，強化方式、程度多樣，強化幅度與原發(fā)癌有一定相關性。在原發(fā)癌基礎上出現(xiàn)的雙側腎上腺腫瘤，首先考慮轉移瘤。多為無功能性，不出現(xiàn)相應的內分泌癥狀。

3.1.7 皮質癌 腎上腺皮質癌一般體積較大。多發(fā)于兒童和青年人，呈“雙峰樣”。與大多數(shù)上皮組織來源惡性腫瘤好發(fā)于老年人有所不同[12]。本組8例病例呈卵圓形，可見包膜，CT平掃為稍低密度，中央可見斑片狀更低密度壞死區(qū)域，增強掃描周邊強化明顯，而中央強化不明顯。腎上腺皮質癌主要需與其他惡性腫瘤如轉移瘤等鑒別，轉移瘤一般雙側多見，而且有原發(fā)腫瘤癥狀。鑒別困難時建議病理活檢。

3.1.8 結核 腎上腺結核CT表現(xiàn)主要分為兩種：一種為增生性病變，表現(xiàn)為腎上腺增大，外形不規(guī)則或形成腫塊，中心密度不均勻或呈低密度囊變，可見鈣化。腎上腺體積增大、囊變以及鈣化是腎上腺結核的主要影像學表[13]。另一種為萎縮性改變，多為晚期，腎上腺腺體明顯縮小，廣泛的鈣化或纖維化。本組病例均分別符合上述CT表現(xiàn)，腎上腺結核較少見，結核出現(xiàn)鈣化多見，病人有繼發(fā)性肺結核或者其他部位結核的病史更有利于診斷。

3.1.9 畸胎瘤 畸胎瘤大體可分成3種類型：成熟囊性和實性畸胎瘤，其生物特征為良性；未成熟性畸胎瘤，分化程度分為未成熟、欠成熟和完全成熟，生物學特征為良性，臨界惡性至惡性不等；成熟性畸胎瘤惡變，多在囊性基礎上出現(xiàn)實變區(qū)。腹膜后畸胎瘤少見，腎上腺畸胎瘤更少見常見于青少年，多發(fā)生在右側，約90%為良性[14]。由于畸胎瘤是原始組織演變而產生，其中有大量皮質樣物質、毛發(fā)及肌肉、神經、牙齒等，這就決定了CT圖像的特殊表現(xiàn)[15]。本組5例病例，CT表現(xiàn)具有特征性：（1）定位明確，來源于左側腎上腺；（2）表現(xiàn)為囊實性，以脂肪密度為主，可見斑片狀鈣化及類圓形實性成分，實性成分可見輕度強化，囊性成分無強化。腎上腺畸胎瘤主要與腹膜后畸胎瘤以及出現(xiàn)鈣化的腎上腺髓質瘤、脂肪瘤鑒別，與前者鑒別主要在于定位，后者有時候鑒別較困難，需病理證實。

3.2 非腎上腺來源

3.2.1 腹膜后脂肪瘤/肉瘤 腫瘤的組織形態(tài)變化大，可以由近似成熟的脂肪組織到很原始的梭形、圓形的間葉細胞組成，反映著胚胎組織發(fā)育的不同階段[16]。脂肪肉瘤在病理學上分為高分化、黏液性、多形性、圓細胞性和去分化等5個亞型，但較少單純以某個亞型形式出現(xiàn)，以混合性形式出現(xiàn)的最常見[17]。本組8例病例均表現(xiàn)為腹膜后巨大含脂肪密度腫塊，腫塊較大，向上生長累及腎上腺區(qū)，內密度不均勻，增強掃描實性成分強化明顯，并可見血管影分布。主要與腹膜后畸胎瘤鑒別，見腎上腺畸胎瘤所述。

3.2.2 胃憩室 胃憩室是指胃壁的局限性袋狀擴張或囊樣突出。胃憩室占所有胃腸道憩室的3%[18]。常見的胃憩室是孤立的盲袋或與胃腔相連的囊。典型的胃憩室發(fā)生在胃底后面（75%～90%），且憩室壁具有正常的胃粘膜、基層和漿膜。CT檢查極易顯示憩室及其與胃相接的頸部作出診斷，但有時憩室內無氣體或對比劑，而顯示成實體時，易誤認為左腎上腺腫塊[3]。本組3例胃憩室患者，檢查前利用白開水充盈胃腸道，平掃見胃底內后方可見一囊性病變，囊內可見水樣液體及氣體分布，與胃相接的頸部顯示清楚，病變與左側腎上腺分界清楚，遂矚患者喝陽性對比劑再掃描1次，隨即可見囊性病變內可見陽性造影劑充盈，其與胃相連的頸部亦顯示清晰。本例診斷明確，非常典型，無需鑒別。胃憩室雖然少見，但左腎上腺區(qū)囊性病變與胃關系密切且其內可見氣體時高度提示胃憩室，可矚患者喝陽性對比劑再掃描進行鑒別。

3.2.3 胰腺假性囊腫和肝外生性轉移瘤 胰腺假性囊腫多由急性胰腺炎胰周積液纖維化包裹所致[19]。本組病例為結合臨床并經追蹤復查確診，CT表現(xiàn)與腎上腺囊腫大致相仿，呈類圓形，邊緣清楚，壁薄，內為水樣低密度影。胰腺假性囊腫為外溢的血液和胰液進入胰周組織，或于少見的情況下進入小網膜囊內發(fā)生包裹形成的囊腫，本例左側腎上腺區(qū)囊性病變與胰腺體尾部關系密切，本病例結合患者曾患胰腺炎的病史及病理證實左腎上腺區(qū)囊性病變?yōu)橐认袤w尾部假性囊腫。另外本組5例表現(xiàn)為右腎上腺區(qū)多個囊性病變，隨訪2月后發(fā)現(xiàn)囊性病變較前明顯增大、增多，增強掃描強化不明顯，病變來源于肝實質，且原發(fā)癌診斷明確。上述兩例腎上腺區(qū)囊性病變，診斷要點主要有兩點，一是定位，二是結合病史，無相關病史時與其他腎上腺區(qū)囊性病變鑒別較難。

3.2.4 囊性腎癌 本組7例病例為經手術證實的左腎上極的囊性腎癌（透明細胞型），表現(xiàn)為左腎及左側腎上腺區(qū)囊實性占位，腫塊較大，內可見大片狀壞死、囊變區(qū)域，內可見分隔，周邊為實性成分及壁結節(jié)，增強掃描實性成分及壁結節(jié)明顯強化，該腫塊為左腎動脈供血，有研究囊內分隔大于1 mm及壁結節(jié)為囊性腎癌較重要CT征象[20]。術前、術后均診斷明確。主要需與腎上腺區(qū)其他惡性病變鑒別，診斷不難。

雖然腎上腺區(qū)腫瘤與腫瘤樣病變較多，來源可以復雜多樣，但此類病變CT表現(xiàn)具有一定的特征性，螺旋CT檢查對病變的定位、定性有較高的準確率，CT三位重建等后處理技術的應用，更提升了腎上腺區(qū)病變診斷與鑒別診斷的準確率，對于CT表現(xiàn)相似病變的鑒別診斷，定位顯得尤為重要，定位檢查首先CT[21]。臨床癥狀方面，高血壓、低血鉀及周圍性軟癱者、向心性肥胖、滿月臉、水牛背、皮膚紫紋和瘀斑、月經紊亂、多毛等典型柯興綜合征者，多為起源腎上腺；腰疼、腹部包塊、血尿、黑便及刺激性咳嗽、乳腺腫塊者多為非腎上腺來源病變。腎上腺區(qū)腫瘤與腫瘤樣病變具有各自的CT特征，熟悉掌握腎上腺區(qū)及其鄰近器官組織解剖，先定位后定性是關鍵，結合上述腎上腺區(qū)腫瘤與腫瘤樣病變CT特征，對腎上腺區(qū)腫瘤與腫瘤樣病變作出診斷不難。

腎上腺區(qū)腫瘤與腫瘤樣病變來源不止上述這些病變，僅供大家作為診斷與鑒別診斷的參考，認識到腎上腺區(qū)腫瘤與腫瘤樣病變的來源復雜多樣，診斷時需要大膽展開思路、擴展視野。螺旋CT對腎上腺區(qū)腫瘤與腫瘤樣病變的診斷準確率較高，檢查快捷，是一個協(xié)助臨床診斷的方法。

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