李曉敏，陳 蕾，張治勇，包麗杰

南方醫(yī)科大學附屬口腔醫(yī)院/廣東省口腔醫(yī)院，廣東 廣州 510280

牙源性上頜竇炎（OMS）指牙相關因素如根尖周炎癥、醫(yī)源性因素、埋伏移位阻生牙及囊腫與腫瘤等引起的上頜竇炎[1]。這類上頜竇炎的病理生理學、菌群構成、診斷及治療都與其他類型的上頜竇炎大不相同[2]。歷年來研究表明，上頜竇炎癥臨床出現3月以上，并通過鼻腔內窺鏡或影像學診斷為上頜竇炎的患者中，40.6%為牙源性因素，而這些癥狀輕微的慢性口腔內感染導致的OMS常常被漏診[3]。另外，在臨床工作中，OMS的患者常就診于耳鼻喉科，臨床醫(yī)生多據鼻部癥狀制定相應的對癥治療方案，導致這部分病例臨床治療效果極差或無效[4-6]。目前，OMS的發(fā)現率有逐漸增高的趨勢[7-10]，故而引起關注。一些小樣本研究或個案報道探討了各種致病因素的構成比及單一因素，如根尖周疾病，引起的上頜竇形態(tài)學變化[11-12]。尚未有研究從病因學層面分類探討慢性成人牙周炎、牙周牙髓聯(lián)合病變及慢性根尖周炎引起OMS的病源牙周圍骨質破壞情況與上頜竇粘膜的炎性肥厚是否有相關性。由于錐形束CT（CBCT）對牙根周圍的牙槽骨和上頜竇等頜面部解剖結構具有較高的分辨率，其配套的軟件還可以提供三維重建和測量工具。對于明確牙根及其周圍病變與上頜竇之間的關系，以及了解上頜竇內情況具有更大的優(yōu)勢[13]。因此，本研究應用CBCT對3種不同慢性口腔炎癥引起OMS的影像學表現進行分析和精確測量，探討病源牙周圍骨質破壞情況與上頜竇粘膜形態(tài)學變化的相關性，從而為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2014～2017年就診于南方醫(yī)科大學口腔醫(yī)院（廣東省口腔醫(yī)院）牙體牙髓及牙周科未經治療的OMS患者150例，其中慢性成人牙周炎源性上頜竇炎的患者50例；牙周牙髓聯(lián)合病變引起的上頜竇炎的患者50例；慢性根尖周炎源性上頜竇炎的患者50例。年齡18～76歲，平均35歲?；仡櫡治?50例患者的CBCT影像學資料。

1.1.1 診斷標準 （1）牙源性上頜竇炎[14]：排除鼻源性上頜竇炎，根據單側上頜竇患病，臨床上能檢查到相關的患側上頜病源牙，影像學表現為上頜竇竇腔密度增高或粘膜厚度大于2 mm可診斷為OMS。本研究納入的上頜竇粘膜增厚樣改變病例其粘膜邊緣與上頜竇底所成的角度均小于30°，以排除粘膜息肉樣或潴留性囊腫樣改變。另外，本文所指上頜竇粘膜炎性肥厚未排除炎性水腫，炎性水腫與粘膜增厚CBCT無法分辨，即使使用螺旋CT除非增強掃描，上二者亦無法區(qū)分。（2）慢性成人牙周炎[15]：長期存在的牙齦局部炎癥向深部牙周組織擴展而導致牙周附著喪失，病理性牙周袋形成，伴或不伴牙齒松動，而牙髓組織往往活力正常；影像學表現為患牙牙槽嵴水平或斜形吸收，根尖骨質密度正常。（3）牙周牙髓聯(lián)合病變[15]：牙周組織和牙髓組織的感染和病變相互影響和擴散導致的聯(lián)合病變，牙髓活力減弱或消失；影像學表現為患牙至少一側牙槽骨吸收至根尖區(qū)域。（4）慢性根尖周炎[16]：牙髓部分或全部壞死，細菌等病原微生物侵入根管，根尖周圍組織呈現出慢性炎癥反應，影像學表現為患牙根尖周骨質密度降低，牙槽嵴頂未見明顯異常。

1.1.2 納入、排除標準 納入標準：經CBCT掃描且臨床及影像檢查符合OMS診斷標準[14]。排除標準：（1）原發(fā)性上頜竇炎；（2）患有系統(tǒng)性疾??；（3）曾有鼻竇炎病史；（4）近3月有頭痛、鼻塞、流鼻涕、發(fā)熱等癥狀；（5）近3月內服用過抗生素；（6）上頜前磨牙和磨牙有缺失；（7）多個病源牙存在多種慢性炎癥表現者；（8）妊娠和哺乳婦女；（9）吸煙的個體。另外，當上頜竇內有積液時及粘膜息肉樣或潴留性囊腫樣改變均不納入本研究。

1.2 分析方法及項目

1.2.1 分析方法 采用CBCT （NewTom VGi，意大利）容積掃描，管電壓/電流110 kV/1～20 mA，視野（FOV）：8 cm×8 cm，焦點0.3 mm，體素0.15 mm×0.15 mm×0.15 mm，信號灰階16 bit，掃描時間18～26 s，曝光時間3.6～5.6 s。掃描基線平行于硬腭，掃描范圍自上頜竇上緣至上頜骨牙槽突下緣，利用自帶的軟件進行后處理，重建軸位、冠狀位、曲面斷層及三維重建圖像（圖1）。統(tǒng)一由1名放射科技師完成CBCT技術投照，分別由1名放射科、2名口腔科副主任醫(yī)師共同閱片，結合臨床資料進行分析，并共同分析取得一致結果。

1.2.2 分析項目 （1）記錄患者性別、年齡等一般情況；（2）按病源牙數目記為1及≥2組；（3）詳細記錄病灶牙對應區(qū)頰腭側骨壁及竇底壁瘺口情況并進行分組；（4）在冠狀位和矢狀位，分別測組中被診斷為上頜竇粘膜炎性肥厚患者的DSM；取二者中較大者。

1.3 統(tǒng)計學方法

運用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行處理。計量資料采用均數±標準差，計數資料以頻數表示。采用獨立樣本t檢驗比較不同性別、有無頰/腭側骨壁破壞、有無上頜竇底壁瘺者在最大厚度值方面的差異，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD法。計數資料組間比較采用卡方檢驗或Fisher精確概率法。采用Pearson相關系數研究指標間的相關性。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 牙位

150例OMS中病源牙為上頜第一磨牙者，占35.33%，其次為上頜第三磨牙（27.33%）。上頜第二磨牙者占20.00%，上頜前磨牙占2.00%，前牙占0.67%，同時有2～3顆病源牙者占14.67%（表1）。

2.2 上頜竇粘膜DSM

有無頰/腭側骨壁破壞、有無上頜竇底壁瘺在DSM的差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），即有頰/腭側骨壁破壞DSM大于無頰/腭側骨壁破壞；有上頜竇底壁瘺的DSM大于無上頜竇底壁瘺。不同性別間最大厚度值的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。采用方差分析研究不同病源牙數目組間DSM的差異，病源牙數目多者的DSM顯著大于單一病源牙組（P＜0.05，表2）。采用Pearson相關系數研究年齡與最大厚度值的相關性，相關系數r=0.208，P=0.011。

圖1 3種口腔慢性炎癥引起的OMS的典型病例冠狀位及矢狀位表現

表1 病源牙牙位情況[n（%）]

表2 不同性別、病源牙數、頰腭側骨壁破壞情況、底壁瘺對上頜竇粘膜DSM的影響（Mean±SD）

2.3 各項指標在3組間的比較

3組年齡、DSM的差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），兩兩比較顯示慢性根尖周炎組的年齡、最大厚度值均小于慢性成人牙周炎組、牙周牙髓聯(lián)合病變組，慢性成人牙周炎組、牙周牙髓聯(lián)合病變組的年齡、DSM差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表3 3組各指標差異比較[n=50，（%）]

3組的性別、頰腭側骨質破壞差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），兩兩比較顯示慢性成人牙周炎組和牙周牙髓聯(lián)合病變組、慢性成人牙周炎組和慢性根尖周炎組的性別分布差異有統(tǒng)計學意義，慢性成人牙周炎組男性的百分比高于其他兩組（P＜0.05）；3組間頰腭側骨質破壞發(fā)生率均有差異，慢性成人牙周炎組＞牙周牙髓聯(lián)合病變組＞慢性根尖周炎組（P＜0.05，表3）。

3 討論

以往關于牙源性上頜竇炎的一些研究探討了各種致病因素如上頜后牙的炎癥、頜骨腫瘤、醫(yī)源性的因素等的構成比[17-19]及單一因素，如根尖周疾病，引起的上頜竇形態(tài)學變化[11-12]。本研究從病因學層面更加細化，應用CBCT對3種不同慢性口腔炎癥引起OMS的影像學表現進行分類分析和精確測量，探討了慢性成人牙周炎、牙周牙髓聯(lián)合病變及慢性根尖周炎引起OMS的病源牙周圍骨質破壞情況與上頜竇粘膜炎性肥厚的關系。本研究表明，3種OMS中根尖周病為病原因素者骨質破壞及竇腔粘膜增厚范圍均較局限；重度牙周炎和牙周牙髓聯(lián)合病變者，骨質破壞范圍較廣，更易發(fā)生口腔上頜竇瘺，上頜竇病變的程度較重；牙周牙髓聯(lián)合病變者存在不良根管充填時，出現OMS的幾率更高。本研究涉及的3類OMS病源牙為上頜第一磨牙者最多，占35.33%，較以往研究略高[6]，這可能是因為病例選擇的不同。病源牙累及范圍對OMS有著重要影響，本研究中，非單一病源牙者在三組病例中占14.67%，統(tǒng)計結果證實，病源牙數目多者的上頜竇粘膜炎性肥厚程度大于單一病源牙組。

有研究在病例分析中發(fā)現95%OMS患者的CBCT圖像均能發(fā)現根尖周炎[11]。本研究中根尖周炎組的頰腭側骨質破壞較輕，粘膜增厚程度弱于其余兩組，考慮是與根尖周病損炎癥常局限于小范圍的根尖周組織有關。慢性根尖周炎即使引起頰腭側骨質破壞，常表現為瘺道形成，一旦出現瘺道，根尖的炎癥因為有了引流通道，對上頜竇的損害隨之減輕，故而病變的表現較其他兩組局限，粘膜增厚一般位于竇底，沒有擴散至整個竇腔。亦有研究證實由牙周病引起的上頜竇炎發(fā)生率是非牙周炎患者的兩倍[23]。在臨床研究中發(fā)現對重度牙周炎進行有效的牙周治療后，上頜竇內粘膜增厚情況明顯好轉[24]。重度牙周炎患者[21]和中重度廣泛型侵襲性牙周炎患者[22]上頜竇粘膜存在增厚改變的發(fā)生率增加。有研究提出重度牙周骨組織喪失相比根尖周病損引起OMS的可能性更大[13,20]。然而，發(fā)生率的比較有一定的局限性，不能體現炎癥的破壞程度，且這些數據與選擇病例的情況的關系更加密切。本研究對患者性別及粘膜增厚程度進行了分組比較，慢性成人牙周炎組男性的百分比高于其他兩組，且頰腭側骨質破壞發(fā)生率高于其他，考慮其原因在于男性上后牙牙周炎發(fā)病率較高，較為廣泛的骨質破壞直接造成炎癥破壞范圍與上頜竇接近，繼而產生較為嚴重的上頜竇粘膜的病理性改變。本研究中慢性成人牙周炎引起的OMS中最主要的是來源于重度牙周炎患者（96%），僅有2例中度牙周炎患者。

牙周牙髓聯(lián)合病變通常認為是牙周炎的伴發(fā)病變，二者引起的OMS影像學表現也頗為相似，在本研究中，慢性成人牙周炎組、牙周牙髓聯(lián)合病變組的年齡、DSM差異無統(tǒng)計學意義。在牙周牙髓聯(lián)合病變的診斷時要分清原發(fā)病變和繼發(fā)病變往往比較困難，臨床中病人多數更重視牙髓病變。然而，因為后牙根管解剖結構的復雜性，發(fā)生于該區(qū)的根管不良充填也更多見。在根管治療過程中，器械可穿破上頜竇粘膜；根管清洗和擴大時壞死組織和病原菌及牙本質碎塊均可進入竇腔；充填材料也可因過度充填引起周圍組織的炎癥，包括上頜竇粘膜[25-26]。有文獻報道根管充填材料進入上頜竇的發(fā)生率為22.27%[12]，根管治療不當，引發(fā)上頜竇炎的風險很高。本研究中，牙周牙髓聯(lián)合病變者多數（44例，88%）存在根管不完全充填或超充，其DSM較慢性根尖周炎組高，提示臨床醫(yī)生應重視不良根管充填對上頜竇的影響。本研究中3組病例存在口腔上頜竇瘺約占26%，有上頜竇底壁瘺的DSM大于無上頜竇底壁瘺，提示一旦口腔內的細菌直接通過瘺口進入上頜竇引起竇腔粘膜炎癥，粘膜炎性肥厚幅度一般較重。

綜上所述，CBCT可以用于早期明確上頜竇病變與病源牙的關系，結合臨床，可以使口腔醫(yī)生在治療前能最大程度上評估治療風險，并且在治療過程中隨時監(jiān)測治療情況，避免一些醫(yī)源性OMS的發(fā)生。本研究通過對150例患者的CBCT資料進行回顧性研究，在一定程度上了解了3種OMS的影像學表現異同，以后結合患者的治療后的追蹤，將對此研究方向進行更加深入的研究。

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