黃小蝶

(海南省人民醫(yī)院腎病風(fēng)濕科，海口 570311)

慢性腎衰竭(CRF)歸因于腎小球/管疾病、糖尿病腎病等系列病癥惡化到終末期而導(dǎo)致腎臟顯著萎縮的常見病。血液透析(HD)采用血液凈化方法治療CRF，可以清除機(jī)體代謝的肌酐、尿素氮等小分子，卻不能有效去除瘦素、β2微球蛋白等較大分子，最終機(jī)體在不斷累積的毒素作用下誘發(fā)相關(guān)不良反應(yīng)，給CRF患者的生活工作帶來極大影響，也給預(yù)后安全性埋下隱患。針對此癥，常規(guī)血液凈化療法有HD、血液灌流(HP)等，但對兩種凈化療法的療效對比報道較少[1-3]。為此，本研究選擇本科室收治的CRF患者54例為研究對象，分析相關(guān)透析療法對患者的臨床療效及預(yù)后安全性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2014年7月至2015年7月本科收治的CRF患者56例，分析臨床療效及預(yù)后情況。納入標(biāo)準(zhǔn)[4]：(1)年齡大于或等于18歲；(2)血液透析時間大于3個月；(3)每次治療過程血流速度大于或等于200 mL/min，尿量小于400 mL；(4)患者肝腎功能正常，無其他器官并發(fā)癥。56例CRF患者中男38例，女18例；平均年齡(39.33±9.52)歲；慢性腎小球腎炎33例，缺血性腎病10例，糖尿病腎病13例。以上CRF患者通過倫理委員和家屬知情的情況下，分為HD組28例，HD+HP組28例。兩組患者的性別、年齡及疾病類型等一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 HD組患者使用費(fèi)森尤斯4008S型血液透析機(jī)，聚砜膜透析器、碳酸氫鹽透析液，維持血流量在230 mL/min左右，同時維持透析液流量在500 mL/min左右，每周進(jìn)行3次透析，每次持續(xù)4 h，治療周期6個月。而HD+HP組患者使用生理鹽水(NS) 500 mL 沖洗灌流器安裝在透析器前，先將其與血液建立通路，首次靜脈推注0.5 mg/kg劑量的肝素，隨后每小時再加5 mg肝素，防止患者血液濃縮形成凝血。同時調(diào)整血流量230 mL/min，透析液流量在500 mL/min左右，每2小時灌流透析后更換樹脂膜，每周進(jìn)行3次HD 療法結(jié)合1次HP療法，每次持續(xù)4 h，持續(xù)治療6個月。每次治療期間都檢測每組患者血液標(biāo)本中糖化血紅蛋白(Hb)及促紅細(xì)胞生成素(EPO)、β2微球蛋白、血清瘦素(SL)、C反應(yīng)蛋白(CRP)，腫瘤壞死因子-α(TNF-α)等指標(biāo)水平，同時注意觀察患者的臨床癥狀。

1.3療效分析 對比兩組患者在不同透析療法前后的SF-28健康調(diào)查量表(SF-28)評分差異[5]，主要觀察患者社會功能、軀體疼痛、心理健康、總體健康情況、軀體角色功能、精力等；記錄治療前后患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1兩組治療前后SL、β2微球蛋白、Hb及EPO水平對比 與治療前比較，初次HD和治療半年后兩組患者SL和β2微球蛋白水平都顯著降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組Hb與EPO水平都明顯上升，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。另外，兩組患者在初次HD和治療半年后的SL、β2微球蛋白、Hb及EPO水平對比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前后SL、β2微球蛋白、Hb及EPO水平對比

2.2兩組患者治療前后CRP、TNF-α水平變化 治療后兩組患者CPR、TNF-α水平均下降，與治療前相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；HD+HP組患者CPR、TNF-α水平分別為(4.64±2.35)mg/mL、(45.75±10.64) pg/mL，均優(yōu)于HD組患者，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=7.015 4，P=0.000 0；t=8.126 7，P=0.000 0)。見表2。

表2 治療1個療程前后兩組患者血清CPR、TNF-α變化分析

2.3兩組患者治療前后SF-28評分對比 治療后，兩組患者的社會功能、軀體疼痛、心理健康、總體健康情況、軀體角色功能、精力等SF-28評分都有所提高，HD組患者SF-28評分與HD+HP組對比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后SF-28評分對比分)

2.4兩組患者治療后不良反應(yīng)對比 治療后，HD+HP組患者僅有1例高血壓、1例皮膚瘙癢，不良反應(yīng)總發(fā)生率為7.14%，而HD組患者對應(yīng)的不良反應(yīng)較多，且總發(fā)生率為32.14%。兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率對比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.847 4，P=0.015 6)。見表4。

表4 兩組患者治療后不良反應(yīng)對比[n(%)]

3 討 論

CRF即尿毒癥，由于多種病因?qū)е碌穆阅I臟發(fā)生損傷，引起腎臟顯著萎縮，失去其基本功能，在臨床上發(fā)生體液、酸堿平衡紊亂，導(dǎo)致代謝產(chǎn)物潴留的多系統(tǒng)受損的綜合征[6]。目前，HD可有效凈化患者血液，很大程度上修復(fù)了腎臟的部分排泄產(chǎn)物，能夠緩解CRF患者危險期病情，延長其生命[7]。在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中，采用血液凈化方法一定程度上改善患者的病情，可以延長其生命，但HD的周期越長會帶來較多的并發(fā)癥，后果也較嚴(yán)重。其中，HD療法遠(yuǎn)期的不良反應(yīng)是神經(jīng)系統(tǒng)類疾病，多表現(xiàn)為肌肉痙攣、皮膚瘙癢、心律失常及睡眠障礙，對CRF患者的生活質(zhì)量帶來較大影響，也成為其主訴[8]。

有研究報道CRF癥狀和系統(tǒng)損害的關(guān)鍵病因是中分子毒素(IMT)，故有效清除IMT能極大地改善CRF患者的預(yù)后[9]。研究顯示，滯留的IMT會誘發(fā)相關(guān)CRF的慢性不良反應(yīng)，而醫(yī)學(xué)中已證實CRF中β2微球蛋白是IMT中主要毒素之一[10]。IMT可以直接或間接影響機(jī)體內(nèi)正常酶與活性因子，破壞其功能和代謝造成系統(tǒng)紊亂[11]。而這些IMT在傳統(tǒng)的HD療法中不容易清除，這是由于傳統(tǒng)HD過程主要受限于透析器中生物膜孔與溶質(zhì)吸附飽和參數(shù)，多數(shù)只能濾掉大部分小分子毒素，對IMT不能濾掉。而HP采用引入體外循環(huán)體系把CRF患者的血液引入含有固態(tài)吸附劑的特定容器里，利用吸附原理去除大部分內(nèi)/外源性物質(zhì)而充分凈化血液的技術(shù)。故本研究采用HD聯(lián)合HP法治療CRF患者，幫助患者減少神經(jīng)系統(tǒng)等并發(fā)癥，改善其生存質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，與透析前比較發(fā)現(xiàn)，初次透析和治療半年后的患者SL和β2微球蛋白水平都顯著降低，同時患者Hb與EPO水平也都明顯上升，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，這說明通過透析會改善患者病情。陳珊珊等[12]的研究結(jié)果顯示通過透析后SL、Hb指標(biāo)出現(xiàn)相似的變化。另外，HD+HP組患者在初次透析和治療半年后的SL、β2微球蛋白、Hb及EPO水平都改善，效果優(yōu)于HD組患者，說明HD+HP聯(lián)合透析效果更明顯。侯香華等[13]研究結(jié)果也表明HD聯(lián)合HP透析后以上指標(biāo)均明顯改善，出現(xiàn)類似的變化。這是由于單一的HD對小分子毒素清除率較低，且不能快速緩解機(jī)體體液及酸堿平衡紊亂，而HD聯(lián)合HP不僅能夠有效去除大多數(shù)代謝產(chǎn)物及毒性物質(zhì)，也對小分子毒素和IMT徹底清除，將CRF患者體內(nèi)的代謝廢物、毒素、致病因子全部去除并調(diào)節(jié)體液的傳遞及其平衡，最終維持機(jī)體環(huán)境的平衡。另外，本研究顯示，在接受治療后患者的CPR、TNF-α水平均明顯下降，且接受HD+HP聯(lián)合治療后患者的CPR、TNF-α水平分別為(4.64±2.35)mg/mL、(45.75±10.64)pg/mL，均優(yōu)于僅接受HD療法的患者，這也進(jìn)一步證明聯(lián)合HP的功效，與胡煜琳等[14]研究結(jié)果保持一致。

最后，本研究也顯示在治療后，全部患者的社會功能、軀體疼痛、心理健康、總體健康情況、軀體角色功能、精力等SF-28評分都有所提高，但HD+HP組患者的SF-28評分提升明顯優(yōu)于HD患者。同時，治療后，HD+HP組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率為7.14%，而HD患者對應(yīng)的病發(fā)例數(shù)都較多，總發(fā)生率為32.14%。

綜上所述，采用HD聯(lián)合HP療法可以有效改善CRF患者的病情，療效突出，并發(fā)癥較少，能有效提高患者生活質(zhì)量。

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