楊 瓊,黃 強(qiáng)

(中國人民解放軍陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，重慶 400037)

胎盤植入是指胎盤絨毛不同程度侵入子宮肌層。依據(jù)胎盤植入子宮肌層深度，是否侵入子宮毗鄰器官分為胎盤粘連、胎盤植入，以及穿透性胎盤植入[1-2]。近年來，其發(fā)生率已高達(dá)1/533，較前升高20倍[1]。已經(jīng)成為導(dǎo)致產(chǎn)后出血、 圍生期緊急子宮切除和孕產(chǎn)婦死亡的重要原因，是產(chǎn)科醫(yī)師必須面臨的臨床問題[3-4]。胎盤植入多數(shù)發(fā)生在子宮原本存在瘢痕部位，如剖宮產(chǎn)瘢痕處、子宮肌瘤挖除瘢痕處。臨床上有一類植入類型，植入部位為子宮角部，其治療方案有別于其他植入類型。本文對本院2016年1月至2017年4月收治的6例子宮角部胎盤植入的患者臨床資料進(jìn)行了回顧性分析，旨在探討該類患者的最佳治療方法，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 2016年1月至2017年4月，本院共收治子宮角部胎盤植入患者6例，診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)超聲診斷、術(shù)中所見和(或)術(shù)后病理診斷。患者年齡20～35歲，中位年齡27.8歲。其中初產(chǎn)婦1例，經(jīng)產(chǎn)婦5例(1例有中孕剖宮取胎史)； 3例有1次人工流產(chǎn)史，1例有4次人工流產(chǎn)史。4例患者因順產(chǎn)后胎盤不能剝離轉(zhuǎn)入本院(其中1例伴產(chǎn)后出血)，1例為中孕門診產(chǎn)檢發(fā)現(xiàn)胎盤植入子宮角并胎兒足內(nèi)翻畸形收入院引產(chǎn)，1例剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)現(xiàn)胎盤植入子宮角轉(zhuǎn)入本院。臨床表現(xiàn)：6例患者孕期均無特殊情況，4例表現(xiàn)為順產(chǎn)后胎盤滯留，予以促宮縮藥物、人工剝離等未能娩出胎盤，考慮胎盤植入，其中1例并發(fā)產(chǎn)后出血；1例剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)現(xiàn)胎盤植入右側(cè)子宮角，強(qiáng)行人工剝離后子宮角局部肌層薄弱，給予促宮縮、縫扎子宮角、宮腔填塞紗條后轉(zhuǎn)入本院；1例于本院門診產(chǎn)檢發(fā)現(xiàn)穿透性胎盤植入右側(cè)子宮角，孕婦要求終止妊娠入院，入院后行剖宮取胎術(shù)，術(shù)中再次明確診斷。

1.2方法 4例順產(chǎn)后轉(zhuǎn)入本院患者均行經(jīng)導(dǎo)管雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)聯(lián)合超聲導(dǎo)視下清宮術(shù)。具體方法：局部麻醉下經(jīng)患者右側(cè)經(jīng)股動(dòng)脈穿刺，成功后置入血管鞘，將造影導(dǎo)管插入，造影后確定血管路徑，確定預(yù)栓塞血管后注入明膠海綿顆粒栓塞，再次行數(shù)字減影血管造影術(shù)證實(shí)栓塞成功，退出造影導(dǎo)管，保留血管鞘，無菌敷料包扎，24 h內(nèi)在超聲導(dǎo)視下行清宮鉗夾術(shù)，術(shù)后出血不多則拔出血管鞘，穿刺點(diǎn)壓迫器壓迫6 h。

2 結(jié) 果

2.1超聲表現(xiàn) 4例順產(chǎn)后轉(zhuǎn)入本院患者，治療前均行經(jīng)腹聯(lián)合經(jīng)陰道彩超檢查，發(fā)現(xiàn)患側(cè)子宮角向外隆起，內(nèi)見大小不等的不均質(zhì)塊影充填，界限不清，包塊內(nèi)見點(diǎn)彩樣或細(xì)條樣血流信號，周邊見豐富血流信號，子宮角肌層變薄，最薄處均小于3.0 mm，其中2例僅見漿膜層，見圖1。1例中孕剖宮取胎患者術(shù)前超聲提示：胎盤附著于右側(cè)子宮角處，子宮角處部分肌層消失，僅見漿膜層。1例剖宮術(shù)后轉(zhuǎn)入本院患者為術(shù)中診斷，術(shù)后超聲未見胎盤。

圖1 超聲檢查

2.2治療結(jié)果 其中3例成功取出胎盤，術(shù)中出血量少，1例胎盤未能經(jīng)陰道取出，出血量超過300 mL，隨即在全身麻醉下行剖宮取胎盤術(shù)聯(lián)合宮腔水囊填塞術(shù)，見圖2、3，術(shù)后該患者并發(fā)子宮角部位壞死及感染，術(shù)后17 d在全身麻醉下行子宮角切除整形術(shù)聯(lián)合盆腔粘連松解術(shù)，徹底清除子宮感染、壞死病灶，17 d后因傷口愈合不良，行腹部傷口二期縫合術(shù)，4 d后好轉(zhuǎn)出院。1例中孕患者，行剖宮取胎術(shù)，術(shù)中以止血帶捆扎子宮下段，阻斷子宮血供，人工剝離胎盤后，切除薄弱子宮角部分，縫扎好后再松止血帶，手術(shù)順利，術(shù)后3 d好轉(zhuǎn)出院。1例剖宮產(chǎn)術(shù)后患者行子宮動(dòng)脈栓塞，術(shù)后順利取出宮腔紗條，未再發(fā)生產(chǎn)后出血。

2.3療效評價(jià) 4例順產(chǎn)患者中3例患者經(jīng)雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)聯(lián)合超聲導(dǎo)視下清宮術(shù)，治療有效，好轉(zhuǎn)出院，平均住院4.3 d；1例經(jīng)雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，住院6 d，好轉(zhuǎn)。1例經(jīng)剖宮取胎，住院5 d，好轉(zhuǎn)。1例經(jīng)雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)、超聲導(dǎo)視下清宮術(shù)、剖宮取胎盤術(shù)、子宮病損切除術(shù)、腹部傷口二期縫合術(shù)等治療，住院共計(jì)40 d，好轉(zhuǎn)。

圖2 術(shù)前子宮角形態(tài) 圖3 剖宮取胎盤術(shù)后

3 討 論

胎盤種植異常多因流產(chǎn)、多次刮宮或繼發(fā)性宮腔感染造成子宮內(nèi)膜受損，使部分或全部底蛻膜缺失或原發(fā)性蛻膜發(fā)育不全，使胎盤種植于肌層。根據(jù)種植的深度可分為粘連性胎盤、植入性胎盤和穿透性胎盤[5]。胎盤植入診斷主要依據(jù)高危因素、癥狀、體征及輔助檢查。但胎盤植入患者的臨床癥狀和體征在分娩前較為少見，因此胎盤植入的分娩前診斷主要依靠臨床高危因素結(jié)合彩色多普勒超聲和(或)MRI征象，最終確診需要根據(jù)術(shù)中或分娩時(shí)所見或分娩后的病理學(xué)診斷[6]。

對于胎盤植入的處理，ACOG的專家共識指出，建議不要試圖剝離胎盤以免導(dǎo)致大量出血，主張連同子宮切除[7]。2015年我國的《胎盤植入診治指南》指出，在充分知情同意的情況下，胎盤可以原位保留，嚴(yán)密監(jiān)測，必要時(shí)切除子宮；也可以直接行子宮切除[8]。子宮角部胎盤植入是胎盤植入里面較為特殊的一種類型，目前相關(guān)的文獻(xiàn)資料和經(jīng)驗(yàn)較少。其特殊在于，因子宮角與附件相連，血供豐富，部分血供來源于卵巢動(dòng)脈分支；此外，子宮角部分肌層薄弱，胎盤自然排出更為困難，即便剝離也易導(dǎo)致收縮乏力,出血較多，人為剝離胎盤還可導(dǎo)致子宮穿孔破裂。因此，臨床結(jié)局視子宮角部肌層厚度有所不同。本文中4例經(jīng)導(dǎo)管子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)聯(lián)合超聲導(dǎo)視下清宮術(shù)處理，成功3例，失敗1例，后經(jīng)開腹手術(shù)證實(shí)為穿透性胎盤植入子宮角，對比其胎盤植入深度及孕產(chǎn)次不同，手術(shù)失敗者既往有孕產(chǎn)史、此次胎盤植入子宮角呈穿透性，子宮角處僅剩漿膜層，無肌層組織，無法鉗夾出胎盤，最終采用開腹手術(shù)取出胎盤，而植入部位、深度、孕產(chǎn)次類似的中孕患者，采用剖宮取胎術(shù)，術(shù)中剝離胎盤后，修剪重塑子宮角，手術(shù)成功，患者以較小的創(chuàng)傷，更短的住院日出院，對于足月剖宮產(chǎn)亦可同樣處理。可見，子宮角肌層厚度不同，采用同樣的方法處理得到的結(jié)果也不同。有文獻(xiàn)報(bào)道，對于術(shù)中發(fā)現(xiàn)的胎盤植入，可予甲氨蝶呤保守治療，但對于子宮角肌層缺失者，最終仍需進(jìn)行二次開腹剖宮取胎盤術(shù)治療[9]。對于經(jīng)陰道取胎盤失敗或肌層完全消失的患者，建議直接剖宮取胎盤，術(shù)中同時(shí)對子宮角部位的薄弱組織做適當(dāng)修剪整形。

目前，子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)是保守治療產(chǎn)后大出血的有效方法，通過阻斷子宮大部分血供后再行清宮術(shù)，不僅能減少術(shù)中出血和保留子宮，術(shù)后還能使產(chǎn)婦恢復(fù)月經(jīng)并有可能保留生育功能。對于胎盤植入子宮角，子宮肌層有一定厚度者，產(chǎn)前一般很難診斷子宮角胎盤植入，易漏診也易誤診，對該類患者，經(jīng)陰道順產(chǎn)后不必急于開腹取胎盤，可嘗試介入后或以介入做后盾的情況下嘗試經(jīng)陰道鉗夾胎盤組織。本組病例中4例有3例成功。

綜上所述，對于產(chǎn)前已診斷胎盤植入子宮角者，建議行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中人工剝離胎盤后，據(jù)情況對子宮角部位的薄弱組織可做適當(dāng)修剪整形。對于產(chǎn)前未診斷者，已經(jīng)陰道分娩，子宮角肌層有一定厚度者，可首選經(jīng)導(dǎo)管子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)聯(lián)合清宮術(shù)；子宮角肌層缺失者，可首選經(jīng)腹剖宮取胎盤術(shù)。當(dāng)然，尚需積累更大樣本量、甚至通過多中心臨床研究來進(jìn)一步制訂該類患者的合理治療方案。

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