彭傳梅，高 輝，王 楊，劉云芳，程 云

(云南省昆明市延安醫(yī)院醫(yī)學(xué)檢驗科 650051)

D-二聚體(D-D)是交聯(lián)纖維蛋白的特異性降解產(chǎn)物之一，為繼發(fā)性纖溶所特有的代謝產(chǎn)物，其水平增高是纖維蛋白血栓形成后繼發(fā)纖溶的結(jié)果，可作為體內(nèi)血栓形成的指標(biāo)之一。持續(xù)性的血漿D-D水平增高是血栓形成和影響疾病預(yù)后的重要因素之一。目前，血漿D-D作為體內(nèi)血栓形成及纖溶發(fā)生的標(biāo)志物已在臨床廣泛應(yīng)用，尤其在排除深靜脈血栓(VTE)和肺栓塞(PE)及抗栓治療與彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)的監(jiān)控等方面發(fā)揮著重要作用[1]。因為血漿D-D有較長的半衰期，水平長期在體內(nèi)保持穩(wěn)定，并且其可以抵抗體外激活，很少在健康人體內(nèi)升高，所以該項目越來越受到臨床的重視[2]。當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)持續(xù)性的血漿D-D水平增高時，提示繼發(fā)性纖溶增強(qiáng)、體內(nèi)處于高凝狀態(tài)及血栓前狀態(tài)。近年來，血漿D-D測定在孕婦中的臨床應(yīng)用價值越來越受到臨床的重視。妊娠是一種特殊的生理狀態(tài)，孕婦體內(nèi)各器官都會發(fā)生不同程度的變化，引起機(jī)體代償性改變，最明顯的表現(xiàn)為血液呈高凝狀態(tài)，是其為減少產(chǎn)后出血提供生理性防御屏障，因此孕婦血漿D-D水平常常超過健康人的參考范圍。若應(yīng)用健康人的參考范圍去診斷和治療孕婦可能帶有的深靜脈栓塞或產(chǎn)后并發(fā)癥等，難以獲得有價值的診斷，甚至?xí)黾优R床工作的潛在風(fēng)險及患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)[3]。因此，近年來已有許多國內(nèi)外學(xué)者陸續(xù)報道各自實驗室建立的健康孕產(chǎn)婦血漿D-D參考范圍，但并不一致，有的甚至差異較大。這些差異是由于地域不同、人種不同、研究對象不同、分組方法不同、血漿D-D檢測的方法不同等諸多原因造成的。因此，各臨床實驗室建立自己獨(dú)立的不同于健康人的健康孕婦血漿D-D參考范圍具有重要意義[4]。

1 資料與方法

1.1一般資料 嚴(yán)格按照美國臨床和實驗室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(CLSI)C28-A2關(guān)于確定臨床檢驗的參考區(qū)間文件要求，抽取2014年1月至2016年12月到本院進(jìn)行產(chǎn)檢和生產(chǎn)的健康孕婦3 120例，將其按年齡分為：年齡<30歲組(1 514例)和年齡≥30歲組(1 606例)。按照《婦產(chǎn)科學(xué)》第8版孕期分類標(biāo)準(zhǔn)[5]，將其按孕周的不同分為早、中、晚孕3組，考慮到文獻(xiàn)報道孕中、晚期D-D水平變化較大，又將中、晚期各分為2組，故分為5組：A組(孕≤13周)462例；B組(孕14～20周)733例；C組(孕21～27周)648例；D組(孕28～34周)626例；E組(≥35周)651例。將同期來本院體檢的健康非孕婦女320例作為健康非孕組。健康孕婦組及健康非孕組對象的選擇標(biāo)準(zhǔn)如下，(1)年齡20～40歲；(2)排除以下疾?。焊哐獕海悄虿?，有血栓栓塞性疾病史或家族史，凝血功能異常，惡性腫瘤，心腦血管疾病，肝，肺，腎，胰疾病，免疫性疾病，甲狀腺功能減退等；(3)排除30 d內(nèi)有感染、而且體溫高于37.5 ℃、30 d內(nèi)有手術(shù)或者外傷史，半年內(nèi)有輸血史，采血前一天內(nèi)處于應(yīng)激狀態(tài)者；(4)排除正在服用可能影響凝血、纖溶系統(tǒng)藥物者；(5)排除曾有異常流產(chǎn)史或胎兒發(fā)育異常史；(6)排除早產(chǎn)、過期產(chǎn)孕婦；(7)排除分娩巨大兒和低體質(zhì)量兒的孕婦。以上7條標(biāo)準(zhǔn)中(1)～(4)條適用于健康非孕婦女組，(1)～(7)條適用于健康孕婦。

1.2儀器與試劑 儀器：日本Sysmex公司生產(chǎn)的CS5100全自動凝血分析儀；試劑：德國Siemens公司生產(chǎn)的測血漿D-D試劑及配套的定標(biāo)品和質(zhì)控物。

1.3方法

1.3.1標(biāo)本采集 抽取健康孕婦及健康非孕婦女枸櫞酸鈉抗凝靜脈血3.0 mL，充分混勻，3 500 r/min離心5 min，將所得的乏血小板血漿在4 h內(nèi)上機(jī)檢測血漿D-D水平。

1.3.2血漿D-D檢測 采用免疫比濁法對血漿D-D進(jìn)行定量檢測。本實驗室儀器定期定標(biāo)，項目定期參加室間質(zhì)評，每天開機(jī)進(jìn)行室內(nèi)質(zhì)控，質(zhì)控結(jié)果在控后，進(jìn)行標(biāo)本測試。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，用Kolmogorov Smirnov檢驗對血漿D-D水平數(shù)據(jù)進(jìn)行正態(tài)性檢驗，D-D水平數(shù)據(jù)不服從正態(tài)分布，用中位數(shù)和百分位數(shù)M[(P25～P75)]來描述數(shù)據(jù)，由于臨床上只有當(dāng)D-D水平高于某值時才有臨床意義，因此本研究制定單側(cè)參考區(qū)間，計算第95位百分位數(shù)(P95)來表示單側(cè)參考區(qū)間上限。不同年齡組間血漿D-D水平的比較采用Mann-WhitneyU檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。不同孕周組分別與健康非孕組間血漿D-D水平比較采用Mann-WhitneyU檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。不同孕周組之間的兩兩比較采用Mann-WhitneyU檢驗，檢驗水準(zhǔn)調(diào)整為0.05除以5個組間兩兩比較次數(shù)10次即0.005，以P<0.005為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1試驗數(shù)據(jù)匯總 由于本研究所得的關(guān)于血漿D-D水平的數(shù)據(jù)經(jīng)正態(tài)性檢驗后不服從正態(tài)分布，故采用中位數(shù)和四分位間距來描述數(shù)據(jù)，見表1。

表1 試驗數(shù)據(jù)匯總[M(P25～P75)，mg/L]

2.2年齡與血漿D-D水平比較 本次研究按年齡分為年齡<30歲組和年齡≥30歲組，不同年齡組孕婦血漿D-D水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(U=30 576.00，P>0.05)。

2.3不同孕周組分別與健康非孕組之間血漿D-D水平比較 健康非孕組與A組(U=2 095.00，P<0.05)，健康非孕組與B組(U=1 170.00，P<0.05)，健康非孕組與C組(U=322.00，P<0.05)，健康非孕組與D組(U=1 270.00，P<0.05)，健康非孕組與E組(U=843.00，P<0.05)，兩組間血漿D-D水平差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.4不同孕周組之間血漿D-D水平兩兩比較 A組與B組(U=3 913.50，P<0.05)，A組與C組(U=3 131.00，P<0.05)，A組與D組(U=3 480.00，P<0.05)，A組與E組(U=3 220.00，P<0.05)，B組與C組(U=8 162.00，P<0.05)，B組與D組(U=7 520.00，P<0.05)，B組與E組(U=7 966.00，P<0.05)，C組與D組(U=5 225.00，P<0.05)，C組與E組(U=5 660.00，P<0.05)，D組與E組(U=4 920.00，P<0.05)，兩組間血漿D-D水平差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.5本院健康孕婦不同孕期血漿D-D參考范圍 由于臨床上只有當(dāng)D-D水平高于某值時才有臨床意義，因此本研究制訂單側(cè)參考區(qū)間，計算第95位百分位數(shù)數(shù)值(P95)來表示單側(cè)參考區(qū)間上限，結(jié)果見表2。健康非孕組、A組、B組、C組、D組、E組的血漿D-D參考范圍分別為≤0.49、≤1.30、≤1.48、≤2.41、≤3.25、≤4.70 mg/L。

表2 本院健康正常孕婦不同孕期D-D 95%的參考區(qū)間(mg/L)

3 討 論

妊娠是女性一個重要而特殊的生理過程。妊娠期間，由于孕產(chǎn)婦生理和解剖結(jié)構(gòu)等因素的改變，機(jī)體的凝血和纖溶系統(tǒng)隨之發(fā)生變化，主要表現(xiàn)為凝血功能增強(qiáng)，抗凝和纖溶功能減弱，出現(xiàn)所謂妊娠期高凝狀態(tài)。這種特殊的狀態(tài)為分娩時胎盤的剝離做好了準(zhǔn)備，能在一定程度上緩解產(chǎn)后出血，但同時由于血液處于高凝狀態(tài)，可誘發(fā)DIC、靜脈血栓等出血或血栓性疾病[6]。有大量文獻(xiàn)顯示，孕婦比較容易患下肢靜脈血栓。有報道認(rèn)為孕婦靜脈血栓發(fā)生率為0.76‰～1.72‰，約為非孕婦的4倍，產(chǎn)褥期更高，約為妊娠期的20～80倍，DIC的發(fā)生率也明顯高于非孕婦。孕婦體內(nèi)的高凝狀態(tài)可能會引起血管內(nèi)凝血，繼發(fā)性纖溶增強(qiáng)，為清除血栓導(dǎo)致血漿D-D水平明顯增高[7]。本研究所用試劑盒提供的D-D疾病界定值為0.5 mg/L，但本研究A組健康孕產(chǎn)婦的參考范圍就已經(jīng)超過該界定值，因此血漿D-D在孕產(chǎn)婦人群中的應(yīng)用應(yīng)該受到臨床的廣泛重視。然而，現(xiàn)在臨床上依舊缺少孕產(chǎn)婦血漿D-D的一個統(tǒng)一的參考范圍。故不同實驗室建立自己的關(guān)于健康孕婦在不同孕期的血漿D-D參考范圍具有重要意義。

目前，檢測血漿D-D的方法很多，如膠乳凝集法(定性或半定量)、ELISA法(定量)、免疫熒光法(定量)、免疫比濁法(定量)等。以上方法各有優(yōu)勢，在血漿D-D測定的眾多方法中免疫比濁法具有定量檢測、分析速度快、抗干擾能力好等優(yōu)點(diǎn)[8]。

本研究中按年齡的中位數(shù)將健康孕婦分為年齡<30歲組和年齡≥30歲組，不同年齡組的孕婦血漿D-D水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，提示在健康孕齡內(nèi)年齡因素不會對孕婦血漿D-D水平產(chǎn)生影響，因此在本研究制訂參考范圍時不再考慮年齡因素。健康孕婦不同孕周組的血漿D-D水平分別與健康非孕組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；健康孕婦不同孕周組間血漿D-D水平兩兩比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，提示健康孕婦不能沿用健康非孕婦女的參考范圍，應(yīng)建立自己特殊的血漿D-D參考范圍，并且應(yīng)根據(jù)孕周的不同建立不同的參考范圍。

本研究初步建立的參考范圍：健康非孕婦女組：≤0.49 mg/L，A組:≤1.30 mg/L，B組：≤1.48 mg/L，C組：≤2.41 mg/L，D組：≤3.25 mg/L，E組：≤4.70 mg/L。該參考范圍中健康非孕組的上限值0.49 mg/L，與試劑盒所提供的健康人群上限值0.5 mg/L基本相符。本研究建立的健康孕婦不同孕期的參考范圍與王福義[9]報道的參考范圍不完全相符，甚至與李帥等[10]提出的部分孕周的參考范圍差異較大。這些差異可能與研究對象的分組不同、地域不同、血漿D-D檢測儀器及測定方法不同、無通用標(biāo)準(zhǔn)品或校準(zhǔn)物等因素有關(guān)。

本研究初步建立了本院健康孕婦不同孕期的血漿D-D參考范圍，為我省應(yīng)用相同儀器及試劑檢測血漿D-D的實驗室提供一定的參考價值，繼而為臨床醫(yī)生診斷孕婦DIC 、胎盤早剝、VTE等疾病提供一定的依據(jù)。

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