鈕怡超,吳悅茜,朱一萍,史小菲

(同濟大學(xué)附屬第一婦嬰保健院婦產(chǎn)科,上海 200040)

腹腔鏡下肌瘤剔除術(shù)(LM)作為一種微創(chuàng)手術(shù)，具有創(chuàng)傷小、安全性高、術(shù)后恢復(fù)快及傷口美觀等諸多優(yōu)點，使其成為手術(shù)治療子宮肌瘤的最主要方式[1-3]。然而，LM存在較高的術(shù)后復(fù)發(fā)率，使患者面臨再次手術(shù)的風(fēng)險。多數(shù)研究認(rèn)為，子宮肌瘤的發(fā)病及復(fù)發(fā)機制是多因素、多環(huán)節(jié)共同作用的結(jié)果，其具體的發(fā)病機制仍然需要進一步研究。近年來研究表明，雌激素對子宮肌瘤的作用是間接的，是以多種生長因子為中介因子而發(fā)揮作用。而生長因子又與基質(zhì)金屬蛋白酶家族密切相關(guān)[4]。目前，關(guān)于表皮生長因子受體(EGFR)、基質(zhì)金屬蛋白酶-9(MMP-9)兩者關(guān)系研究非常少[5]。本文通過對子宮肌瘤復(fù)發(fā)患者EGFR、MMP-9水平進行測定，分析其相互關(guān)系，以期提高臨床對子宮肌瘤復(fù)發(fā)患者內(nèi)在分子作用機制的認(rèn)識。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析于2013年3月至2015年4月在本院婦科行LM，有完整臨床資料且成功回訪的175例患者為研究對象，均經(jīng)病理組織學(xué)檢查確診為子宮肌瘤。所有患者術(shù)后均進行定期隨訪，根據(jù)術(shù)后有無肌瘤復(fù)發(fā)分為復(fù)發(fā)組和非復(fù)發(fā)組。診斷標(biāo)準(zhǔn)：所有患者術(shù)后均隨訪，每次隨診主要包括婦科檢查及盆腔超聲檢查。LM術(shù)后復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)為術(shù)后3個月內(nèi)檢查未發(fā)現(xiàn)肌瘤，而術(shù)后大于或等于6 個月檢查新發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤，肌瘤直徑大于1 cm，經(jīng)盆腔超聲、婦科檢查或其他相關(guān)手段證實，同時記錄復(fù)發(fā)時間[6]。其中，復(fù)發(fā)組56例，年齡25～47歲，平均(32.8±4.4)歲；非復(fù)發(fā)組119例，年齡28～43歲，平均(29.3±8.6)歲。對175例子宮肌瘤患者術(shù)后均進行完整的隨訪，56例(32%)患者出現(xiàn)術(shù)后復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)時間6～23個月，平均(15.6±7.5)個月。兩組在年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、肌瘤個數(shù)及肌瘤平均直徑等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 術(shù)后兩組一般資料比較

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法 麻醉方式采用全身靜脈麻醉，取膀胱截石位，術(shù)前進行常規(guī)消毒準(zhǔn)備。以氣腹針穿刺并注入CO2氣體，使腹內(nèi)壓12 mm Hg，分別選擇臍輪上緣和左、右下腹及臍左旁作穿刺處理，放置腹腔鏡和手術(shù)器械。在肌瘤、肌壁交界部注入經(jīng)生理鹽水稀釋后的垂體后葉素，待相關(guān)組織變白后，在子宮肌瘤突出最明顯的位置作縱向切開，依次切開子宮漿膜、子宮肌層及肌瘤假包膜，直至顯露肌瘤表面，牽引肌瘤，順沿假包膜將子宮肌瘤予以剝離、剔除，而后置入旋切器，粉碎肌瘤后從套管中取出。同時，取部分肌瘤旁肌層組織，之后以可吸收線間斷或連續(xù)縫合全層。

1.2.2EGFR檢測方法 將取子宮肌瘤周邊的肌層組織放入10%甲醛中固定，經(jīng)石蠟包埋，每個切片厚度制作成4 μm。子宮肌瘤旁組織的EGFR表達情況檢測采用免疫組織化學(xué)SP法，DAB染色試劑盒和免疫組織化學(xué)檢測試劑盒均購于福州邁新生物技術(shù)開發(fā)公司。

1.2.3EGFR表達結(jié)果判斷標(biāo)準(zhǔn) 隨機選擇5個高倍鏡視野(×400)。當(dāng)子宮肌瘤旁組織的細(xì)胞質(zhì)和細(xì)胞膜中出現(xiàn)棕黃色顆粒時則為EGFR陽性表達。陽性細(xì)胞≤5%即為陰性(-)；陽性細(xì)胞>5%～30%即為表達強度弱陽性(+)，陽性細(xì)胞占>30%～60%為中等陽性(++)，陽性細(xì)胞>60%即為強陽性(+++)。

1.2.4血清MMP-9測定 采用雙抗夾心法測定血清MMP-9水平，實驗試劑購于上海義森科技有限公司，注意避免測定過程中標(biāo)本的反復(fù)解凍。

2 結(jié) 果

2.1兩組術(shù)后EGFR及MMP-9在肌瘤旁組織中的表達情況 復(fù)發(fā)組EGFR陽性表達33例(58.9%)，明顯高于非復(fù)發(fā)組(21.0%)，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；復(fù)發(fā)組MMP-9為(1.56±0.49)μg/mL，明顯高于非復(fù)發(fā)組的(1.23±0.26)μg/mL，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 EGFR及MMP-9在術(shù)后復(fù)發(fā)組與非復(fù)發(fā)組肌瘤旁組織中的表達情況

表3 復(fù)發(fā)組肌瘤旁組織中EGFR陽性表達強度與術(shù)后復(fù)發(fā)時間的相關(guān)性

圖1 EGFR陽性表達強度與術(shù)后復(fù)發(fā)時間的相關(guān)性

圖2 復(fù)發(fā)組血清MMP-9水平與復(fù)發(fā)時間的相關(guān)性

2.2相關(guān)性研究結(jié)果 復(fù)發(fā)組中，EGFR表達強度與術(shù)后復(fù)發(fā)時間呈負(fù)相關(guān)(r=-0.719，P<0.05)，見表3、圖1。血清MMP-9水平與術(shù)后復(fù)發(fā)時間呈負(fù)相關(guān)(r=-0.638，P<0.05)，見圖2。非復(fù)發(fā)組中EGFR及MMP-9表達無相關(guān)性(r=0.243，P>0.05)；復(fù)發(fā)組中EGFR表達及MMP-9呈正相關(guān)(r=0.738，P<0.01)，見表4、圖3。

表4 子宮肌瘤旁組織中EGFR陽性表達強度與MMP-9的相關(guān)性

圖3 子宮肌瘤旁組織中EGFR陽性表達強度與MMP-9水平的相關(guān)性

3 討 論

EGFR是由1 186個氨基酸殘基組成的單鏈跨膜蛋白，細(xì)胞膜上存在EGFR特異性的表達，EGFR與細(xì)胞外特異配基(EGF)結(jié)合后，通過其所介導(dǎo)的信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路，發(fā)揮調(diào)節(jié)細(xì)胞增殖和分裂的作用[7]。子宮肌瘤作為一種單克隆性的良性腫瘤，由肌瘤母細(xì)胞分裂、增殖而成，子宮肌瘤的發(fā)生與EGF、EGFR相關(guān)作用有關(guān)[8]。李衛(wèi)平等[9]研究證明，EGFR 在促進子宮肌瘤生長中發(fā)揮作用，高表達的EGFR能誘發(fā)肌瘤細(xì)胞過度增殖。因此，上述研究支持肌層組織中EGFR的高表達在肌瘤細(xì)胞的增殖中起重要作用，可能是子宮肌瘤細(xì)胞不斷生長的重要原因之一。而EGFR高表達是否與肌瘤術(shù)后復(fù)發(fā)有關(guān)值得臨床深入研究。

本組資料對175例LM術(shù)后患者隨訪發(fā)現(xiàn)，56例(32%)患者出現(xiàn)肌瘤術(shù)后復(fù)發(fā)。本研究結(jié)果與李斯靜等[2]報道結(jié)果相吻合，其研究表明，子宮肌瘤經(jīng)LM術(shù)后的復(fù)發(fā)率約33.3%。因此，子宮肌瘤經(jīng)手術(shù)切除后仍具有較高的復(fù)發(fā)率。另外，本組資料結(jié)果也發(fā)現(xiàn)，復(fù)發(fā)組肌瘤旁肌層組織中EGFR檢測陽性表達率增高，高達58.9%，明顯高于非復(fù)發(fā)組(P<0.05)。筆者推測，肌瘤旁肌層組織中高EGFR表達可誘導(dǎo)肌瘤術(shù)后復(fù)發(fā)。相關(guān)文獻資料也證實，子宮肌瘤的生長與子宮肌瘤組織細(xì)胞EGFR的陽性表達增強有關(guān)[10]。然而，關(guān)于肌瘤旁組織的EGFR陽性表達率，本研究結(jié)果高于王立群等[10]的研究結(jié)果，其發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤周圍肌層細(xì)胞的EGFR陽性表達率為41.7%，可能與研究對象不一致有關(guān)，該作者選擇的研究對象是單純肌瘤周邊的組織，而本研究選取的對象是復(fù)發(fā)肌瘤旁的肌組織，因而本組資料中的肌瘤旁組織有更高的EGFR陽性表達率。對于EGFR陽性表達對肌瘤旁組織的作用。YEH 等[11]發(fā)現(xiàn)體外培養(yǎng)子宮肌組織及肌瘤組織中有EGF mRNA及EGFR mRNA 的表達,認(rèn)為EGFR除了促進肌瘤本身的生長外，還可影響肌瘤周邊正常肌組織。STEWART 等[12]發(fā)現(xiàn)，高表達的EGFR對子宮肌瘤及相鄰肌組織均有明顯的促生長作用。本組資料中，復(fù)發(fā)組肌瘤旁組織EGFR陽性表達率明顯高于非復(fù)發(fā)組。因此，筆者推測EGFR的高表達對子宮肌瘤剔除術(shù)后復(fù)發(fā)可能存在潛在的推動作用。術(shù)區(qū)肌瘤旁組織中EGFR表達增高，高水平的EGFR能增強與EGF的結(jié)合敏感性，從而刺激術(shù)區(qū)旁局部肌層細(xì)胞，不斷促進細(xì)胞有絲分裂和增殖，最終導(dǎo)致肌瘤切除術(shù)后復(fù)查，從而使肌瘤切除術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險增高，間接提示了肌瘤組織中EGFR的高表達與肌瘤術(shù)后復(fù)發(fā)密切相關(guān)。這與國內(nèi)倪小平等[13]相近，但該作者主要研究肌瘤內(nèi)EGFR表達與肌瘤復(fù)發(fā)的相關(guān)性，未能關(guān)注肌瘤旁組織的EGFR表達與術(shù)后肌瘤復(fù)發(fā)的相關(guān)性。然而，術(shù)區(qū)旁肌瘤組織殘留或局部組織細(xì)胞增殖可能對腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)更為重要。本組資料中，復(fù)發(fā)腫瘤旁組織EGFR陽性表達率更高，提示EGFR陽性表達可以作為潛在評價子宮肌瘤術(shù)后復(fù)發(fā)的生物學(xué)指標(biāo)，從分子水平上預(yù)測其是否存在復(fù)發(fā)的可能性。

此外，本研究另一發(fā)現(xiàn)是肌瘤旁肌層組織的EGFR表達與術(shù)后復(fù)發(fā)時間呈明顯負(fù)相關(guān)，EGFR表達水平越高，術(shù)后復(fù)發(fā)時間越短。文獻報道，高水平的EGFR與EGF結(jié)合所產(chǎn)生的肌瘤細(xì)胞增殖的效應(yīng)，會強力促使子宮肌層的肌母細(xì)胞增殖成為肌瘤細(xì)胞的時間變短，從而加快肌瘤生長。說明肌瘤旁組織內(nèi)高強度的EGFR表達，在增加術(shù)后復(fù)發(fā)率風(fēng)險的同時也會加快肌瘤旁組織細(xì)胞的分裂和增殖，從而使肌瘤術(shù)后復(fù)發(fā)加快。然而，楊幼林等[14]研究證實，EGFR生物學(xué)效應(yīng)的產(chǎn)生必須依賴于孕激素的調(diào)控，在子宮肌瘤組織中，應(yīng)用孕激素拮抗劑(米非司酮)后，肌瘤組織中EGF mRNA和EGFR mRNA 的表達水平低于對照組，提示孕激素拮抗劑對 EGFR表達可能有抑制作用。因此，筆者推測術(shù)后輔助應(yīng)用孕激素拮抗劑干預(yù)可能對預(yù)防肌瘤術(shù)后復(fù)發(fā)有一定的臨床意義。

MMP-9 是基質(zhì)金屬蛋白酶家族(MMPs)中分子量最大的酶，在細(xì)胞外基質(zhì)降解及重構(gòu)中起著非常重要的作用。MMP-9通過對細(xì)胞外基質(zhì)(Ⅳ型膠原)的降解、破壞基底膜，促進腫瘤血管的形成及生長。劉文博等[15]認(rèn)為，子宮肌瘤患者組織中，MMP-9表達水平較健康人明顯升高，提示MMP-9在子宮肌瘤的形成、生長過程中起到一定作用，但是其具體機制仍需進一步研究。本研究提示MMP-9不僅在子宮肌瘤患者中表達較高，也與腫瘤復(fù)發(fā)有一定關(guān)系，這可能與子宮肌瘤復(fù)發(fā)患者細(xì)胞外基質(zhì)降解增加有關(guān)。

本研究發(fā)現(xiàn)，子宮肌瘤復(fù)發(fā)患者MMP-9與EGFR存在相關(guān)性，這也是本文的創(chuàng)新點。一般認(rèn)為子宮肌瘤復(fù)發(fā)患者，其EGFR高表達能促進腫瘤復(fù)發(fā)及生長，通過本研究還發(fā)現(xiàn)，這種異常的肌母細(xì)胞增殖，腫瘤血管生長機制非常復(fù)雜，它可能是多種細(xì)胞因子共同作用的結(jié)構(gòu)。本研究中，MMP-9高表達能促進細(xì)胞外基質(zhì)的降解，有利于新生血管生長；EGFR高表達能誘發(fā)肌瘤細(xì)胞過度增殖，也能促進腫瘤新生血管生長。但這兩者高表達的機制及相互關(guān)系，仍然需要進一步研究。

綜上所述,子宮肌瘤旁肌層組織的EGFR及血清MMP-9陽性表達可能與子宮肌瘤術(shù)后復(fù)發(fā)相關(guān)。對于子宮肌瘤治療，應(yīng)重視肌瘤旁組織，在手術(shù)切除肌瘤時，應(yīng)盡可能擴大肌瘤周邊組織切除范圍。對于子宮肌瘤術(shù)后血清MMP-9及術(shù)區(qū)旁組織EGFR陽性高表達的患者，術(shù)后輔助應(yīng)用一定孕激素拮抗劑干預(yù)可能對預(yù)防肌瘤復(fù)發(fā)有一定的臨床意義。

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