司 越，吳寶萍，劉梅毅，李廣太

(煤炭總醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京 100028)

妊娠期糖尿病(GDM)指妊娠期首次診斷出糖耐量異常，妊娠期亞臨床甲狀腺功能減退(甲減)也是妊娠期常見的內(nèi)分泌疾病之一，兩者可同時存在，都可造成不良妊娠結(jié)局，并對孕婦及胎兒遠期健康造成一定的影響[1]。亞臨床甲減由于癥狀不典型而常被忽視，在臨床上的發(fā)病率為2.1%左右，占所有甲減患者的90%以上[2-3]。有研究認為，亞臨床甲減的孕婦與健康孕婦相比，她們?nèi)焉锲陂g血壓升高和胎盤早剝等并發(fā)癥的發(fā)生率相似[4-9]。本研究分析了妊娠期糖尿病患者亞臨床甲減對妊娠結(jié)局的影響，以促進孕婦調(diào)整甲狀腺功能恢復(fù)正常狀態(tài)，促進母嬰健康，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2013年1月至2016年1月門診行規(guī)律產(chǎn)檢于28 周前診斷為妊娠期糖尿病患者140例，其中發(fā)生亞臨床甲減30例，發(fā)生率為21.4%。亞臨床甲減的診斷標準為血清促甲狀腺激素(TSH)>妊娠期特異參考值的上限，血清游離甲狀腺素(FT4)在參考值范圍之內(nèi)(甲狀腺激素正常參考值：TSH 0.09～3.47 mIU/L，F(xiàn)T4 7.74～15.80 pmol/L)，把并發(fā)亞臨床甲減的患者作為觀察組，而無合并亞臨床甲減的患者110例作為對照組。兩組年齡、產(chǎn)次、孕前體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、收縮壓、舒張壓、孕周等基本資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。納入標準：年齡20～35歲，單胎妊娠；既往無任何有關(guān)甲狀腺的疾病及家族史；妊娠期糖尿病的診斷符合2011年美國糖尿病協(xié)會糖尿病臨床實踐指南診斷標準；研究得到醫(yī)院倫理委員會的批準。排除標準：并發(fā)其他系統(tǒng)疾病史；血清轉(zhuǎn)氨酶或血肌酐升高者；既往或正在服用甲狀腺激素和抗甲狀腺藥物；患有先天性心臟病或心功能不全。

表1 兩組基本資料比較

1.2方法

1.2.1甲狀腺功能檢測 所有患者于清晨空腹采靜脈血，經(jīng)分離血清后置-70 ℃保存?zhèn)錅y，統(tǒng)一由檢驗科專人測定TSH、FT4等，選擇西門子自動化學發(fā)光免疫測定儀及其診斷試劑盒測定。

1.2.2臨床資料調(diào)查 所有患者均接受病史詢問和體格檢查，包括年齡、學歷、既往疾病史、BMI、吸煙史、流產(chǎn)史、孕產(chǎn)次、測血壓、葡萄糖耐量試驗、產(chǎn)科超聲及甲狀腺檢查等，并記錄甲狀腺疾病家族史、甲減癥狀或體征、其他自身免疫性疾病等情況。

1.2.3妊娠結(jié)局觀察與判斷 觀察所有患者的妊娠結(jié)局情況，相關(guān)判斷標準如下。妊娠期高血壓：無高血壓病史，妊娠20周后收縮壓≥140 mm Hg或(及)舒張壓>90 mm Hg；胎膜早破：在臨產(chǎn)前胎膜破裂；胎兒窘迫：胎兒在宮內(nèi)缺氧及由此產(chǎn)生的并發(fā)癥；死胎：妊娠20周后胎兒在子宮內(nèi)死亡；胎盤早剝：正常位置的胎盤在胎兒娩出前部分或全部從子宮壁剝離；前置胎盤：胎盤附著于子宮下段，其位置低于胎兒先露部；新生兒窒息：5 min Apgar評分≤7分；低出生體質(zhì)量兒：新生兒出生體質(zhì)量<2 500 g；早產(chǎn)：分娩孕周在28周至<37周。

2 結(jié) 果

2.1孕婦結(jié)局對比 所有產(chǎn)婦都順利分娩，但觀察組前置胎盤、胎盤早剝、胎膜早破、產(chǎn)后出血、剖宮產(chǎn)等發(fā)生率明顯高于對照組(P<0.05)，見表2。

2.2新生兒結(jié)局對比 兩組都無死胎情況發(fā)生，不過觀察組低出生體質(zhì)量兒、胎兒生長受限、新生兒窒息等發(fā)生率明顯高于對照組(P<0.05),見表3。

表2 兩組孕婦結(jié)局對比[n(%)]

表3 兩組新生兒結(jié)局對比[n(%)]

2.3多因素分析 在兩組產(chǎn)婦的調(diào)查中，以孕婦與新生兒不良結(jié)局發(fā)生作為因變量，以各調(diào)查的內(nèi)容作為自變量，進行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示TSH>5.0 mIU/L、年齡大于30歲、孕前BMI>26 kg/m2為導(dǎo)致孕婦與新生兒不良結(jié)局發(fā)生的主要獨立危險因素(P<0.05)。見表4。

表4 妊娠期糖尿病患者亞臨床甲減與妊娠結(jié)局的相關(guān)性分析

3 討 論

妊娠期糖尿病與亞臨床甲減在臨床上都比較常見，尤其是亞臨床甲減可影響孕婦的多項代謝過程[10]。由于胎兒在各孕期中的甲狀腺激素全部或部分來源于孕婦，因此妊娠期正常的甲狀腺功能對胎兒生長發(fā)育也有重要的影響[11]。

近年來由于對妊娠期亞臨床甲減早孕期的篩查力度加大，妊娠期亞甲減發(fā)病率的報道不斷提高[12]。本研究顯示，140例患者中發(fā)生亞臨床甲減30例，發(fā)生率為21.4%，說明妊娠期糖尿病更加容易導(dǎo)致亞臨床甲減的發(fā)生?，F(xiàn)代研究表明，妊娠期FT4 分泌過多通過負反饋抑制腺垂體分泌促性腺激素，能夠影響胎盤的發(fā)育與營養(yǎng)供給。有研究認為亞臨床甲減與多種不良妊娠結(jié)局相關(guān)，如產(chǎn)后出血、死胎、貧血、早產(chǎn)、自然流產(chǎn)、胎盤早剝、胎兒生長受限等，還可能影響胎兒神經(jīng)系統(tǒng)及精神發(fā)育。不過目前妊娠期糖尿病孕婦易患甲減的機制尚不清楚，糖尿病患者可因感染、組織缺氧、代謝紊亂、酸堿失衡等因素，直接或間接從下丘腦垂體細胞受體等多種途徑影響甲狀腺功能，同時也可能與甲狀腺自身抗體及葡萄糖毒性有關(guān)。

本研究多因素Logistic回歸分析顯示，TSH、年齡、孕前BMI為導(dǎo)致孕婦與新生兒不良結(jié)局的主要獨立危險因素，這給研究亞臨床甲減的病因及治療提供了新思路，而在妊娠期使甲狀腺功能維持在正常水平，對病情控制都有重要作用，繼而改善妊娠預(yù)后。早期亞臨床甲減患者通常病情輕微，但是隨著病情的發(fā)展，可導(dǎo)致各種并發(fā)癥的發(fā)生。現(xiàn)代研究表明隨著孕周的增加，血清FT3、FT4水平逐漸降低，而TSH水平逐漸升高。到了妊娠中晚期，母體基礎(chǔ)代謝率增加，腎小球濾過率增加，尿碘排出增加，甲狀腺激素消耗增加，同時胎兒生長對碘的需求增加等因素，導(dǎo)致疾病的發(fā)生。本研究所有產(chǎn)婦都順利分娩，不過觀察組的前置胎盤、胎盤早剝、胎膜早破、產(chǎn)后出血、剖宮產(chǎn)等發(fā)生率明顯高于對照組。當前也有研究認為激素替代治療可將多數(shù)妊娠不良結(jié)局的風險降到最低，但是部分妊娠并發(fā)癥仍然有所增加。也有研究認為甲狀腺素缺乏可使得人體造血功能受到抑制，紅細胞生成素減少，造成貧血與流產(chǎn)的發(fā)生。關(guān)于妊娠期亞臨床甲減對胎兒是否存在不良影響的問題一直存在較大爭議。本研究顯示兩組都無死胎情況發(fā)生，不過觀察組的低出生體質(zhì)量兒、胎兒生長受限、新生兒窒息等發(fā)生率明顯高于對照組。其中低出生體質(zhì)量兒發(fā)生率增加可能繼發(fā)于妊娠期糖尿病導(dǎo)致的早產(chǎn)。而甲減時心臟指數(shù)下降，心輸出量下降，外周血管阻力升高，也會誘發(fā)各種不良預(yù)后。不過本研究樣本量較少，在今后的研究中需進一步加大樣本量進行對比分析。

綜上所述，妊娠期糖尿病患者伴隨有亞臨床甲減情況，可導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局的增加，同時TSH升高也是不良妊娠結(jié)局的獨立危險因素。

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