王春麗，孫 驍，周 敏

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院心外科，上海 201315)

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(CAD)是指冠狀動(dòng)脈血管發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化病變而引起血管腔狹窄或阻塞，引起心肌與氧供需之間失衡，造成心肌缺血、缺氧或壞死的心肌缺血缺氧性疾病[1]。對(duì)于嚴(yán)重CAD藥物治療已無(wú)法緩解癥狀，需進(jìn)行外科手術(shù)，冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)是最常用和有效的方法[2]。CABG可使心臟血運(yùn)重建，改善心功能，但術(shù)后常發(fā)生各種并發(fā)癥，主要與術(shù)中的心肌損傷有關(guān)。左西孟旦(LEV)是新型抗心力衰竭治療藥物，近期研究表明用于心外科手術(shù)中具有抗氧化、保護(hù)心肌、預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的作用[3]。本研究前瞻性分析LEV對(duì)CABG術(shù)后心律失常的預(yù)防及對(duì)心肌的保護(hù)作用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2015年1月至2017年1月本院心外科行CABG患者96例，患者術(shù)前均行冠狀動(dòng)脈造影確診為CAD，年齡56～71歲，其中男61例，女35例，心功能Ⅱ～Ⅲ級(jí)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)具備GABG手術(shù)指征；(2)竇性心律；(3)近期未服用Ca2+通道阻滯劑或洋地黃類(lèi)藥物；(4)美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)為Ⅱ～Ⅲ級(jí)；(5)術(shù)前患者左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)大于45%；(6)年齡75周歲以下。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)對(duì)LEV過(guò)敏：(2)術(shù)前心律失?；颊?包括房室傳導(dǎo)阻滯、心動(dòng)過(guò)速、房顫等)；(3)電解質(zhì)紊亂患者；(4)嚴(yán)重腦血管病變，肝、腎功能?chē)?yán)重不全；(5)曾行CABG。按就診順序?qū)⒒颊叻譃橛^察組和對(duì)照組，每組各48例，患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審批，所有患者均已知情并簽署同意書(shū)。

表1 兩組患者一般資料比較(n=48)

1.2方法 所有患者均行全身麻醉低溫體外循環(huán)CABG，先經(jīng)主動(dòng)脈及腔靜脈插管建立體外循環(huán)，選用左入內(nèi)動(dòng)脈和大隱靜脈行CABG。切開(kāi)后探查病變位置，以狹窄遠(yuǎn)端為吻合處做左乳內(nèi)動(dòng)脈與左前降支單支搭橋，然后用大隱靜脈升主動(dòng)脈的對(duì)角支、鈍緣支、左室后支等做序貫搭橋。術(shù)后魚(yú)精蛋白中和肝素，關(guān)胸后患者均予以機(jī)械通氣，抗感染及預(yù)防應(yīng)激等對(duì)癥治療，給予硝酸異山梨醇酯、美托洛爾、阿司匹林、卡托普利等血管活性藥物，患者用藥情況基本相似，無(wú)明顯差異。觀察組患者加用LEV(齊魯制藥有限公司，12.5 mg/支)，方法：12.5 mg LEV用5%葡萄糖稀釋成0.025%，以0.1 μg·kg-1·min-1速度靜脈泵入，輸入過(guò)程觀察患者血壓變化，對(duì)速度進(jìn)行調(diào)節(jié)。

1.3觀察指標(biāo) (1)心肌損傷指標(biāo)：術(shù)后取右頸內(nèi)靜脈血4 mL，化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)血漿心肌肌鈣蛋白(cTnI)水平，免疫UV法測(cè)定乳酸脫氫酶(LDH)和磷酸肌酸激酶同工酶(CK-MB)水平；(2)心功能指標(biāo)：患者均經(jīng)鎖骨下靜脈及股動(dòng)脈置管，采用脈搏指示連續(xù)心排量檢測(cè)法(PICCO)記錄患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，包括給藥前(T0)、給藥后12 h(T12)、24 h(T24)的平均動(dòng)脈壓(MBP)、心率(HR)、中心靜脈壓(CVP)和體循環(huán)阻力(SVR)和心輸出量(CO)變化；(3)記錄患者的預(yù)后及并發(fā)癥情況(包括死亡人數(shù)、術(shù)后急性心肌梗死及術(shù)后急性腎損傷等并發(fā)癥發(fā)生率)。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者術(shù)后心肌損傷指標(biāo)比較 術(shù)后心肌損傷指標(biāo)均發(fā)生顯著升高，術(shù)后24 h患者cTnI、LDH和CK-MB水平無(wú)明顯差異，術(shù)后48、72 h試驗(yàn)組cTnI、LDH和CK-MB水平均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后心肌損傷指標(biāo)比較

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05

表3 兩組患者術(shù)后心功能比較

注：與組內(nèi)T0比較，*P<0.05；與對(duì)照組比較，#P<0.05

2.2兩組患者術(shù)后心功能指標(biāo)比較 術(shù)后12 h和24 h兩組MBP和HR差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，試驗(yàn)組CVP低于對(duì)照組，CO和SVR高于對(duì)照組，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

2.3不良反應(yīng) 所有患者均順利完成手術(shù)，進(jìn)入ICU試驗(yàn)組出現(xiàn)HR減慢至50次/分以下2例，停藥后HR恢復(fù)至正常范圍，未見(jiàn)房室傳導(dǎo)阻滯，無(wú)并發(fā)急性心力衰竭患者，肝功能無(wú)明顯受損異常。兩組患者術(shù)后血鉀水平無(wú)異?，F(xiàn)象，在治療過(guò)程中均沒(méi)有因心功能明顯減退而停藥的病例，未見(jiàn)Q-T間期異常而導(dǎo)致尖端扭轉(zhuǎn)型室速等心律失常的發(fā)生。術(shù)后經(jīng)過(guò)復(fù)查所有患者肝功能未見(jiàn)異常，未見(jiàn)轉(zhuǎn)氨酶明顯升高，未見(jiàn)角膜微小顆粒沉著、頭痛、共濟(jì)失調(diào)等并發(fā)癥。

3 討 論

我國(guó)CAD發(fā)病人群總體低于歐美發(fā)達(dá)國(guó)家，但隨著今年社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平的提高，現(xiàn)代人群生活飲食習(xí)慣的轉(zhuǎn)變，近年我國(guó)CAD發(fā)病率呈增長(zhǎng)趨勢(shì)，以40歲以上男性為主要人群，高血壓、高血脂、糖尿病、肥胖及各種精神壓力為發(fā)病危險(xiǎn)因素，我國(guó)已成為CAD大國(guó)，對(duì)CAD的治療成為心血管疾病治療領(lǐng)域的一大挑戰(zhàn)[4]。

CAD主要治療方法包括藥物治療、介入治療和外科手術(shù)治療。常用內(nèi)科治療包括硝酸酯類(lèi)、Ca2+拮抗劑、調(diào)節(jié)血脂藥物、抗血小板抑制劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑和β受體阻滯劑等[5]。但對(duì)于冠狀動(dòng)脈循環(huán)嚴(yán)重受阻患者，CABG是當(dāng)前最常用、最有效的外科治療方法。避開(kāi)堵塞的冠狀動(dòng)脈血管，重建通道為遠(yuǎn)端心肌供血，改善缺血心肌的供血、供氧狀況，可有效緩解和消除心絞痛，改善心功能，達(dá)到延長(zhǎng)患者壽命的目的[6]。自20世紀(jì)60年代開(kāi)始CABG現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床。研究發(fā)現(xiàn)CABG術(shù)后90%以上患者心功能可得到改善，但術(shù)后常并發(fā)各種類(lèi)型的并發(fā)癥，如心房顫動(dòng)、房性及室性早搏、室性心動(dòng)過(guò)速和房式傳導(dǎo)阻滯等，導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)異常，增加血栓風(fēng)險(xiǎn)，影響術(shù)后患者心功能恢復(fù)，嚴(yán)重甚至危及生命[7]。發(fā)生CABG術(shù)后并發(fā)癥的主要原因是術(shù)中體外循環(huán)引起的炎性反應(yīng)，以及圍術(shù)期心肌缺血-再灌注、術(shù)后心肌梗死、點(diǎn)除顫等造成的心肌不同程度損傷；此外術(shù)前心臟擴(kuò)大，慢性心功能不全和冠狀動(dòng)脈多支彌漫性病變也會(huì)影響術(shù)后患者長(zhǎng)期預(yù)后[8]。因此，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)患者心功能恢復(fù)，提高生存率及生存質(zhì)量，是CABG需解決的重要課題。

Ca2+增敏劑是新型心臟正性肌力強(qiáng)心藥物，與傳統(tǒng)洋地黃類(lèi)藥物不同，其在改善心臟血流的同時(shí)對(duì)舒張功能影響不大，其藥理作用日益受到關(guān)注。LEV是一種鈣增敏劑，也是唯一與肌鈣蛋白C具有較高親和力的強(qiáng)心藥，主要通過(guò)增加心肌收縮蛋白對(duì)Ca2+的敏感性達(dá)到增強(qiáng)心肌收縮力的目的。LEV在各指南中被建議用于心力衰竭治療，在一系列的臨床研究中還發(fā)現(xiàn)LEV可用于多種心臟疾病如心肌缺血、心源性休克、心肌頓抑和心外科手術(shù)，提示該藥有廣闊的應(yīng)用前景[9]。陳述等[10]通過(guò)體外心肌細(xì)胞氧化損傷模型證明了LEV具有抗氧化活性和心肌保護(hù)功能。周曄等[11]分析了11例心臟手術(shù)后因心功能衰竭使用LEV患者，發(fā)現(xiàn)LEV可改善患者心臟功能，減少其他正性肌力藥物使用。陳祖君等[12]于體外循環(huán)CABG術(shù)中應(yīng)用LEV，發(fā)現(xiàn)LEV可改善CABG患者術(shù)后心功能，降低不良事件發(fā)生率。李政[13]觀察LEV對(duì)心瓣膜替換術(shù)患者心肌再灌注損傷的保護(hù)作用，發(fā)現(xiàn)LEV可降低術(shù)中心肌損傷。齊玉娟[1]應(yīng)用LEV于20例心臟術(shù)后心功能不全患者，發(fā)現(xiàn)LEV可改善患者血流動(dòng)力學(xué)，改善預(yù)后，并且可降低外周阻力，增加心輸出量，改善心功能。

本研究中，術(shù)后cTnI、LDH和CK-MB水平顯著升高，證明術(shù)中對(duì)心肌造成損傷，而從兩組患者術(shù)后24、48、72 h 3個(gè)時(shí)間段分析，試驗(yàn)組患者48、72 h的CTnI、LDH和CK-MB水平均明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，顯示了LEV保護(hù)心肌細(xì)胞，促進(jìn)心功能恢復(fù)的能力。在心功能參數(shù)方面，CVP明顯降低，CO和SVR明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，證明LEV可穩(wěn)定CVP，減少外周阻力，增加CO，有利于減少心臟負(fù)擔(dān)，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。

綜上所述，LEV作為新型正性肌力藥物，可改善CABG術(shù)后患者心臟功能，對(duì)體外循環(huán)心臟手術(shù)后心肌損傷具有保護(hù)作用，該方法安全、有效，值得在臨床推廣應(yīng)用。

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