丁其培，王琛琛，陳 薇，王秀美

(南通大學(xué)附屬海安人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇南通 226600)

胎膜早破是妊娠期多發(fā)性并發(fā)癥，臨床上根據(jù)胎盤(pán)早破時(shí)間分為足月早破及未足月早破兩種。足月妊娠胎膜早破是指孕37周后發(fā)生在臨產(chǎn)前的自然破裂，是產(chǎn)科常見(jiàn)的產(chǎn)前并發(fā)癥，臨床發(fā)生率為5%～17%，約60%的胎膜早破發(fā)生于足月妊娠[1]。胎膜早破后失去了天然屏障作用，會(huì)導(dǎo)致病原菌從生殖道逆行而上并進(jìn)入子宮腔內(nèi)，導(dǎo)致絨毛膜羊膜炎，嚴(yán)重威脅產(chǎn)婦及胎兒生命健康[2]。盡早發(fā)現(xiàn)足月胎膜早破并采取積極的預(yù)防措施對(duì)降低產(chǎn)婦絨毛膜羊膜炎及改善母嬰預(yù)后有重要的意義。胰島素生長(zhǎng)因子結(jié)合蛋白-1(IGFBP-1)作為胰島素及孕酮依賴(lài)性蛋白，在胰島素生長(zhǎng)因子轉(zhuǎn)運(yùn)及儲(chǔ)存中均起到重要的作用，可見(jiàn)于妊娠婦女胎膜中[3]。基質(zhì)金屬蛋白酶-9(MMP-9)可參與細(xì)胞外基質(zhì)代謝，與組織重塑有密切的關(guān)系。當(dāng)胎盤(pán)早破后組織中MMP-9水平可參與胎膜組織重塑過(guò)程，其水平可反映胎膜早破情況[4]。絨毛膜促性腺激素(HCG)由胎盤(pán)的滋養(yǎng)層細(xì)胞分泌的一種糖蛋白，它是由α和β二聚體的糖蛋白組成，一般情況下其在血液中水平極低，當(dāng)胎盤(pán)早破后羊水流出，宮頸中分泌物混有羊水而使HCG水平升高，可作為胎膜早破的標(biāo)志物[5]。因此，本研究將探討宮頸分泌物中IGFBP-1、MMP-9、HCG在足月胎膜早破及絨毛膜羊膜炎診斷中的價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年1月至2016年12月本院收治的足月胎膜早破患者80例，胎膜早破符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組研制的《胎膜早破的診斷與處理指南》(2015)[6]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)孕周≥37周，產(chǎn)婦未出現(xiàn)臨床征兆自覺(jué)從陰道或陰道后穹窿流出大量含胎脂的液體；(2)陰道液涂片加溫烘干后可見(jiàn)羊齒狀結(jié)晶；(3)陰道液pH>7。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)并發(fā)產(chǎn)科并發(fā)癥、嚴(yán)重內(nèi)外科疾?。?2)妊娠期間濫用藥物或酒精者；(3)精神異常、意識(shí)障礙者。患者年齡21～38歲，平均(28.9±2.8)歲；分娩孕齡37～41 周，平均(38.2±0.6)周；初產(chǎn)婦 52例，經(jīng)產(chǎn)婦 28例。同時(shí)收集同期在本院分娩的足月妊娠健康產(chǎn)婦80例，均自愿配合研究，排除標(biāo)準(zhǔn)與足月妊娠胎膜早破組相同；年齡21～39歲，平均(28.8±2.4)歲；分娩孕齡37～40 周，平均(38.4±1.3)周；初產(chǎn)婦 50例，經(jīng)產(chǎn)婦30例。上述產(chǎn)婦均為單胎足月妊娠，且均簽署知情同意書(shū)。兩組產(chǎn)婦年齡、孕周、產(chǎn)次及分娩方式比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1胎膜早破處理方法 產(chǎn)婦入院后絕對(duì)臥床休息，將臀部墊高，清洗外陰并行外陰消毒，盡量減少侵入性操作，密切監(jiān)測(cè)胎心音、羊水量、產(chǎn)婦體溫及血液中白細(xì)胞水平。對(duì)于胎膜破裂試劑大于12 h者應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防感染，除絕對(duì)性剖宮產(chǎn)指征或胎頭不對(duì)稱(chēng)外，24 h內(nèi)未臨盆的產(chǎn)婦則以催產(chǎn)素引產(chǎn)終止妊娠。

1.2.2絨毛膜羊膜炎診斷 產(chǎn)婦娩出胎盤(pán)后，在距胎膜破口5 cm位置選取3 cm×3 cm的組織，經(jīng)10%甲醛固定后送檢。高倍鏡視野下觀察到羊膜組織中性粒細(xì)胞≥5個(gè)時(shí)視為絨毛膜羊膜炎，輕度：5～<10個(gè)；中度：10～<30個(gè)；重度：≥30個(gè)[4]。

1.2.3宮頸分泌物中IGFBP-1、MMP-9、HCG測(cè)定 (1)標(biāo)本制備：采用窺陰器暴露孕婦宮頸，采用無(wú)菌拭子拭擦宮頸外分泌物，將帶有分泌物拭子置于磷酸緩沖溶液的試管中漂洗，以3 000 r/min離心處理標(biāo)本5 min，留取上清液，并置于-20 ℃中保存待測(cè)。(2)分別應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定(ELISA)檢測(cè)兩組患者宮頸分泌物中IGFBP-1、MMP-9、HCG水平，IGFBP-1試劑盒購(gòu)于中美合資博慧斯生物醫(yī)藥科技有限公司；MMP-9試劑盒購(gòu)于上海研卉生物科技有限公司；HCG試劑盒購(gòu)于上海基免實(shí)業(yè)有限公司，操作過(guò)程嚴(yán)格按照試劑盒操作說(shuō)明進(jìn)行。根據(jù)試劑盒相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)判斷陽(yáng)性率。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者絨毛膜羊膜炎發(fā)生率比較 胎膜早破組患者絨毛膜羊膜炎發(fā)生率為47.50%，對(duì)照組絨毛膜羊膜炎發(fā)生率為2.50%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=43.200,P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者絨毛膜羊膜炎發(fā)生率比較[n(%)]

2.2各組宮頸分泌物中IGFBP-1、MMP-9、HCG陽(yáng)性率比較 胎膜早破組胎膜IGFBP-1、MMP-9、HCG陽(yáng)性率均高于對(duì)照組(P<0.05)，其中絨毛膜羊膜炎患者胎膜IGFBP-1、MMP-9、HCG陽(yáng)性率均高于非絨毛膜羊膜炎患者(P<0.05)，見(jiàn)表2。

2.3宮頸分泌物中IGFBP-1、MMP-9、HCG在足月胎膜早破中的診斷價(jià)值 經(jīng)ROC分析可知，IGFBP-1診斷足月胎膜早破的最佳診斷臨界值為5.92 ng/mL，ROC曲線(xiàn)下面積(AUC)為0.896，95%CI為0.696～0.992，P<0.01，靈敏度為92.6%，特異度為88.2%；MMP-9診斷足月胎膜早破最佳診斷臨界值為295.22 mol/mL，AUC為0.822，95%CI為0.542～0.922，P<0.01，靈敏度為82.6%，特異度為85.2%；HCG診斷足月胎膜早破最佳診斷臨界值為5.96 ng/L，AUC為0.748，95%CI為0.642～0.896，P<0.01，靈敏度為72.6%，特異度為88.2%，結(jié)果見(jiàn)圖1。

表2 各組宮頸分泌物中IGFBP-1、MMP-9、HCG水平及陽(yáng)性率比較[n(%)]

圖1 宮頸分泌物中IGFBP-1、MMP-9、HCG在足月胎膜早破中的診斷價(jià)值

2.4宮頸分泌物中IGFBP-1、MMP-9、HCG在胎膜早破絨毛膜羊膜炎診斷中的價(jià)值 經(jīng)ROC分析可知，IGFBP-1診斷足月胎膜早破絨毛膜羊膜炎的最佳診斷臨界值為6.98 ng/mL，AUC為0.844，95%CI為0.728～0.923，P<0.01，靈敏度為88.6%，特異度為90.2%；MMP-9診斷足月胎膜早破絨毛膜羊膜炎最佳診斷臨界值為310.22 mol/mL，AUC為0.752，95%CI為0.662～0.852，P<0.01，靈敏度為82.2%，特異度為84.2%；HCG診斷足月胎膜早破最佳診斷臨界值為6.35 ng/L，AUC為0.802，95%CI為0.702～0.896，P<0.01，靈敏度為80.2%，特異度為81.2%，見(jiàn)圖2。

圖2 宮頸分泌物中IGFBP-1、MMP-9、HCG在胎膜早破絨毛膜羊膜炎診斷中的價(jià)值

3 討 論

胎膜是由羊膜、絨毛膜組成的密閉環(huán)境，對(duì)胎兒有一定的保護(hù)作用，但某些異常因素會(huì)降低胎膜張力或彈性，導(dǎo)致羊膜腔內(nèi)壓力過(guò)大而引起胎膜在臨產(chǎn)前破裂[7]。胎盤(pán)破裂后會(huì)導(dǎo)致病原體經(jīng)宮頸口上行感染胎膜，也可經(jīng)血行感染胎盤(pán)及子宮，導(dǎo)致羊膜炎、絨毛膜羊膜炎，從而導(dǎo)致胎膜組織變脆、水腫，導(dǎo)致胎膜強(qiáng)度下降。研究指出，在胎膜早破患者中，合并絨毛膜炎患者比例占30%～40%，且多數(shù)病例為亞臨床隱匿性感染，患者早期癥狀不明顯[8]。本研究結(jié)果顯示，胎膜早破組患者絨毛膜羊膜炎發(fā)生率高于對(duì)照組，表明胎膜早破與絨毛膜羊膜炎發(fā)生有密切的關(guān)系。本研究中胎膜早破組患者絨毛膜羊膜炎發(fā)生率為47.50%，絨毛膜羊膜炎發(fā)生率略高于既往研究結(jié)果，這可能由于本研究納入樣本量較小有關(guān)[9]。

目前多項(xiàng)研究表明，足月胎膜早破可增加母嬰不良妊娠結(jié)局的發(fā)生，盡早識(shí)別及預(yù)防胎膜早破的發(fā)生對(duì)預(yù)防絨毛膜羊膜炎發(fā)生及降低母嬰不良妊娠結(jié)局具有重要的意義[9-10]。IGFBP-1是由肝臟細(xì)胞及脫膜產(chǎn)生，具有調(diào)節(jié)及運(yùn)輸胰島素功能，當(dāng)胎膜發(fā)生破裂時(shí)，羊水中IGFBP-1可經(jīng)胎膜裂口漏出至宮頸陰道中，導(dǎo)致宮頸液中IGFBP-1水平顯著升高，因此可成為胎膜早破的診斷指標(biāo)[11]。RUANPHOO等[12]研究指出，足月胎膜早破患者宮頸液中IGFBP-1水平顯著高于健康妊娠婦女。本研究結(jié)果也表明，胎膜早破組胎膜IGFBP-1陽(yáng)性率明顯高于對(duì)照組，且胎膜早破組合并絨毛膜羊膜炎患者宮頸液中IGFBP-1水平明顯高于非絨毛膜羊膜炎患者。經(jīng)ROC曲線(xiàn)分析可知，IGFBP-1在胎膜早破及絨毛膜羊膜炎診斷中靈敏度、特異度均大于80%，提示IGFBP-1在胎膜早破及絨毛膜羊膜炎具有較高的診斷價(jià)值。

MMP-9是一種鋅依賴(lài)的蛋白水解酶，以無(wú)活性酶原形式分泌，其表達(dá)水平在降解膠原、胎膜結(jié)構(gòu)弱化中起到重要的作用[13]。當(dāng)胎膜破裂后，機(jī)體將大量分泌MMP-9，使胎膜膠原降解增加，進(jìn)一步加速胎膜破裂。本研究中足月胎膜早破孕婦宮頸分泌物中MMP-9水平顯著升高，提示MMP-9水平升高與足月胎膜早破發(fā)生有密切的關(guān)系。本研究進(jìn)一步分析可知，MMP-9水平升高與絨毛膜羊膜炎的發(fā)生也有密切的關(guān)系。這可能由于胎膜早破后會(huì)導(dǎo)致病原菌侵入，并激活巨噬細(xì)胞、羊膜細(xì)胞、絨毛膜細(xì)胞等產(chǎn)生白細(xì)胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)等炎癥因子，并參與機(jī)體炎性反應(yīng)，導(dǎo)致MMP-9激活，使MMP-9表達(dá)增加，導(dǎo)致胎膜膠原蛋白降解增加，從而進(jìn)一步加重胎膜早破的發(fā)生[14]。本研究經(jīng)ROC曲線(xiàn)分析可知，MMP-9在胎膜早破及絨毛膜羊膜炎具有較高的診斷價(jià)值。

在正常情況下，HCG主要存在于羊水、血液及尿液中，而在陰道分泌物中并不能檢出。當(dāng)胎膜早破羊水流出，宮頸陰道分泌物中混有的羊水可導(dǎo)致HCG水平升高，因此可作為胎膜早破標(biāo)志物。KARIMAN等[14]應(yīng)用ELISA測(cè)定胎膜早破患者宮頸中HCG水平，使胎膜早破中HCG水平顯著高于健康孕婦。本研究結(jié)果顯示，足月胎膜早破及絨毛膜羊膜炎孕婦宮頸分泌物中HCG水平顯著升高，提示HCG水平升高與足月胎膜早破及絨毛膜羊膜炎發(fā)生有密切的關(guān)系。進(jìn)一步經(jīng)ROC曲線(xiàn)分析可知，HCG在胎膜早破及絨毛膜羊膜炎中AUC均大于0.5，提示HCG在胎膜早破及絨毛膜羊膜炎診斷中具有一定的價(jià)值。

綜上所述，宮頸分泌物中IGFBP-1、MMP-9、HCG陽(yáng)性表達(dá)不僅可作為足月胎膜早破診斷指標(biāo)，而且可作為足月胎膜早破孕婦是否發(fā)生絨毛膜羊膜炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)。聯(lián)合檢測(cè)孕婦IGFBP-1、MMP-9、HCG水平將有助于足月胎膜早破及絨毛膜羊膜炎的診斷。

[1]侯秀珊，羅艷玲．足月胎膜早破干預(yù)時(shí)機(jī)及妊娠結(jié)局觀察[J]．現(xiàn)代診斷與治療，2015，26(10)：2294-2295．

[2]ELEJE G U,EZUGWU E C,EKE A C,et al.Comparison of the duo of insulin-like growth factor binding protein-1/alpha fetoprotein(Amnioquick duo+?)and traditional clinical assessment for diagnosing premature rupture of fetal membranes[J].J Perinat Med,2017,45(1):105-112.

[3]金慕華，謝建渝．3種快速檢測(cè)方法聯(lián)合檢測(cè)在診斷胎膜早破中的臨床意義[J]．檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2014，11(5)：678-679．

[4]郭琦，李巧云，童嘉寧，等．胎膜中 MMP-9,TIMP-1,TIMP-2,TGF-β1表達(dá)與胎膜早破的關(guān)系[J]．廣東醫(yī)學(xué)，2014，35(8)：1197-1199．

[5]陳嫵，陳美秋，溫明芳，等．陰道液HCG的定性測(cè)定在胎膜早破診斷中的應(yīng)用價(jià)值[J]．中國(guó)婦幼保健，2014，29(11)：1785-1787．

[6]中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組．胎膜早破的診斷與處理指南(2015)[J]．中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志，2015，18(3)：161-167．

[7]蘇秀梅，李林娜．足月胎膜早破產(chǎn)婦相關(guān)影響因素及對(duì)母嬰結(jié)局的影響研究[J]．現(xiàn)代診斷與治療，2016，27(16)：2960-2962．

[8]朱靜維，周華，李周．足月胎膜早破產(chǎn)婦與新生兒感染的臨床研究[J]．中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2014，24(12)：3067-3069．

[9]曹秀貞，張麗菊，易為，等．足月胎膜早破產(chǎn)婦相關(guān)因素及對(duì)母嬰結(jié)局的影響[J]．中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2015，25(12)：2859-2861．

[10]陳翠紅．足月胎膜早破產(chǎn)婦的影響因素及其對(duì)妊娠結(jié)局的影響[J]．中國(guó)婦幼保健，2016，31(19)：3949-3951．

[11]薄樹(shù)春，楊文東．宮頸陰道分泌物非磷酸化胰島素樣生長(zhǎng)因子結(jié)合蛋白1與殘余羊水指數(shù)監(jiān)測(cè)在未足月胎膜早破中的診斷價(jià)值[J]．中國(guó)基層醫(yī)藥，2015，19(18)：2793-2795．

[12]RUANPHOO P,PHUPONG V R.Evaluation of the performance of the insulin-like growth factor-binding protein-1/alpha-fetoprotein test in diagnosing ruptured fetal membranes in pregnant women[J].J Perinatol,2016,36(1):77-78.

[13]LAL C V,XU X,JACKSON P,et al.Ureaplasma infection-mediated release of matrix metalloproteinase-9 and PGP:a novel mechanism of preterm rupture of membranes and chorioamnionitis[J].Pediatr Res,2017,81(1/1):75-79.

[14]KARIMAN N,HEDAYATI M,TAHERI Z,et al.Comparison of ELISA and three rapid HCG dipsticks in diagnosis of premature rupture of membranes[J].Iran Red Crescent Med J,2011,13(6):415-419.