范世珍，林松青，莫 莉，于波?！?/p>

(廣州中醫(yī)藥大學深圳醫(yī)院:1.醫(yī)院感染辦公室；2.醫(yī)務部；3.檢驗科，廣東深圳 518034)

醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)是指患者入院時不存在，也不處于感染潛伏期內，而于入院48 h后在醫(yī)院內發(fā)生的肺炎。HAP是最常見的醫(yī)院內獲得性感染，其發(fā)病機制復雜，病原學診斷困難，治療效果往往不理想。HAP不僅導致延長患者住院時間，增加醫(yī)務人員工作量，導致醫(yī)療費用激增，而且還是導致危重患者死亡的直接原因。據國外研究統(tǒng)計，HAP可使患者的住院時間延長7～9 d，致死率高達33%～50%[1]。因此，采取有效措施控制HAP的發(fā)生率，并對HAP進行及時的診斷和治療是提高醫(yī)院病床周轉率，改善住院患者預后的關鍵?？祻涂谱≡夯颊哂捎谀挲g偏大、住院時間較長、基礎疾病較多、長期臥床、置入各種侵入性導管等原因，是發(fā)生HAP的高危人群，康復病房也成為了HAP的高發(fā)地點[2]。本研究通過了解康復病房住院患者發(fā)生HAP的現狀，以及分析HAP的病原菌分布和危險因素，為制訂相應的預防控制措施提供科學依據和理論參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用回顧性調查分析方法，收集2012年4月至2016年6月于本院康復科住院治療的1 648例患者的臨床資料。所有患者均大于或等于18歲，住院時間大于或等于48 h，病歷資料完整。其中男941例，女707例；年齡25～86歲，平均(65.13±10.45)歲；住院時間5～117 d，平均(25.36±16.89)d；基礎疾病：呼吸系統(tǒng)疾病522例、心血管疾病417例、腦血管疾病442例、糖尿病531例、泌尿系統(tǒng)疾病205例、惡性腫瘤214例；侵入性操作：中心靜脈置管126例、氣管切開38例、輔助通氣20例、導尿管280例。

1.2方法

1.2.1HAP診斷標準 采用美國胸科學會與美國感染病學會推薦的診斷方法[3]：(1)入院大于48 h的患者；(2)新出現的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現膿痰，伴或不伴胸痛；(3)發(fā)熱，體溫大于38 ℃，且無肺炎以外的其他原因可解釋；(4)肺實變體征和(或)聞及濕性啰音；(5)外周血白細胞計數>10.0×109/L或<4.0×109/L，伴或不伴細胞核左移；(6)胸部影像學檢查顯示新發(fā)的或進展期的肺部浸潤陰影或間質性改變，伴或不伴胸腔積液；(7)除外肺結核、肺部腫瘤、非感染性肺間質疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細胞浸潤癥及肺血管炎等疾病。

1.2.2病原學分析 HAP臨床診斷確立后，按臨床規(guī)范在24 h內采集痰液標本。所有痰標本均來自下呼吸道，對于可自行排痰的患者于清晨清潔口腔后，囑咐患者用力將痰咳出；對不能自行咳痰的患者采用一次性無菌吸痰管吸取深部痰液。獲取痰液標本后立即置于提前準備好的無菌試管中，立即送檢。采用全自動細菌鑒定儀(美國BD公司)對菌株進行鑒定，細菌鑒定的方法及步驟均嚴格參考原衛(wèi)生部頒布的《全國臨床檢驗操作規(guī)程》有關要求進行[4]。

1.2.3臨床評價 收集所有患者的臨床資料，包括性別、年齡、住院時間、基礎疾病(呼吸系統(tǒng)疾病、心血管疾病、腦血管疾病、糖尿病、泌尿系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤等)、意識障礙、營養(yǎng)狀況、是否合并肺外感染、吸煙、吞咽困難、質子泵抑制劑、預防性抗菌藥物、侵入性操作(中心靜脈置管、氣管切開、輔助通氣、導尿管等)，進行綜合分析。

2 結 果

2.1感染率與病原菌構成比 1 648例患者中，共有116例發(fā)生HAP，發(fā)生率為7.04%。痰液分離出病原菌125株，其中革蘭陰性菌81株，占64.80%；革蘭陽性菌33株，占26.40%；真菌11株，占8.80%，見表1。

表1 病原菌檢測結果

2.2單因素分析結果 單因素分析結果顯示，HAP與年齡、住院時間、合并呼吸系統(tǒng)疾病、合并腦血管疾病、合并糖尿病、合并意識障礙、營養(yǎng)狀況、合并肺外感染、吸煙、質子泵抑制劑、預防性抗菌藥物、侵入性操作等因素有相關性，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；但與性別、并發(fā)心血管疾病、并發(fā)泌尿系統(tǒng)疾病、并發(fā)惡性腫瘤等因素無關，見表2。

表2 康復病房住院患者HAP危險因素的單因素分析

續(xù)表2 康復病房住院患者HAP危險因素的單因素分析

2.3多因素Logistic回歸分析 以是否發(fā)生HAP作為因變量，將單因素分析中有統(tǒng)計學意義的變量納入Logistic回歸模型進行多因素分析，結果顯示，年齡大于60歲、并發(fā)呼吸系統(tǒng)疾病、并發(fā)腦血管疾病、并發(fā)糖尿病、營養(yǎng)狀況較差、吸煙、預防性抗菌藥物、侵入性操作等是康復病房患者發(fā)生HAP的獨立危險因素，見表3。

表3 康復病房住院患者HAP危險因素的多因素Logistic回歸分析結果(n=1 648)

3 討 論

本研究調查2012年4月至2016年6月本院康復病房住院患者的HAP發(fā)生情況，發(fā)現HAP的發(fā)生率為7.04%(116/1 648)，與徐云霞等[5]的報道結果相一致，但略高于綜合性醫(yī)院的平均水平，可能與康復病房收治的患者基礎疾病比較復雜，以呼吸系統(tǒng)疾病、心腦血管疾病及惡性腫瘤等慢性疾病為主，并且以老年患者居多，住院時間較長，生活不能自理，機體免疫力較差等因素有關[6]。因此，康復病房住院患者是發(fā)生HAP的高危人群，加強對康復住院患者HAP監(jiān)測，及時發(fā)現危險因素，采取具有針對性的預防措施能有效降低HAP的發(fā)病率。

HAP的治療應結合患者的臨床特征予以針對性的治療。大量的證據表明，不適當的初始經驗型治療可引發(fā)病原體產生耐藥性，增加患者的病死率，即使以后根據細菌培養(yǎng)結果對抗菌藥物進行調整也無濟于事[7]。因此，了解HAP的病原菌種類及分布特點，對指導HAP的抗感染治療有極為重要的意義。本研究對確診的HAP患者進行病原學研究，共檢出革蘭陰性菌、革蘭陽性菌和真菌3類病原菌，其中革蘭陰性菌占多數(64.80%)，其次為革蘭陽性菌(26.40%)，與既往的研究報道基本相符[8]。因此，對HAP的抗感染治療應主要針對革蘭陰性菌，同時兼顧革蘭陽性菌。此外，HAP的病原菌多為條件致病菌，可產生多種β-內酰胺酶，并由質粒介導轉染，對包括第三代頭孢菌素在內的多種抗菌藥物產生水解作用，導致細菌耐藥，給HAP的治療帶來挑戰(zhàn)[9]。

目前已有較多研究探討HAP的危險因素，所給出的結果也不盡相同。經過單因素和多因素分析，本研究發(fā)現年齡大于60歲、并發(fā)呼吸系統(tǒng)疾病、并發(fā)腦血管疾病、并發(fā)糖尿病、營養(yǎng)狀況較差、吸煙、預防性抗菌藥物、侵入性操作等是康復病房患者發(fā)生HAP的獨立危險因素。由此可見，康復病房住院患者發(fā)生HAP的誘因較多：(1)老年患者肺組織彈性減退，咳嗽反射遲緩，排痰功能減弱，氣管內分泌物不易排出，再加上身體功能退化，免疫功能低下，呼吸防御功能退化，因此年齡越大，越容易發(fā)生HAP。(2)發(fā)病前并發(fā)呼吸系統(tǒng)疾病的患者，如慢性阻塞性肺疾病、肺結核等，由于經常發(fā)生呼吸道的反復感染，可出現氣道管腔狹窄，上皮細胞變性壞死，分泌物增多，肺泡彈性和支氣管上皮纖毛運動減弱等，使呼吸道自凈作用下降，呼吸系統(tǒng)防御能力下降，更易發(fā)生HAP[10]。(3)并發(fā)腦血管疾病的患者，由于需要較長時間臥床治療，患者不能自主翻身，不利于排痰，呼吸道易被阻塞，導致感染不易控制；再加上吞咽困難，鼻飼的流質容易反流入氣管，導致口咽部定植菌和帶菌氣溶膠的吸入，構成了HAP的主要發(fā)病機制之一[11]。(4)長期吸煙可損傷氣管的纖毛清除異物的功能，增大肺密閉容量，還可增高副交感神經興奮性，引起支氣管收縮痙攣和黏膜充血水腫，誘發(fā)肺部感染[12]。(5)糖尿病患者本身存在著胰島素分泌不足或者胰島素抵抗，加上在應急情況下血糖難于控制，一方面高血糖有利于細菌繁殖，另一方面機體免疫功能損傷，呼吸道防御和機械清除能力下降，有利于細菌的入侵和繁殖，從而增加發(fā)生HAP的可能性[13]。(6)長期營養(yǎng)狀況較差的患者由于能量和蛋白質供應不足，出現水電解質平衡紊亂、蛋白質分解癥狀，機體處于高代謝應激狀態(tài)，導致免疫細胞(中性粒細胞、巨噬細胞、淋巴細胞等)對抗原的反應能力不足，為發(fā)生肺部感染提供了條件[14]。(7)我國長期存在著不合理使用抗菌藥物的現象，大量使用抗菌藥物會抑制人體正常菌群的生長，破壞人體正常菌群平衡，使機體內條件致病菌變?yōu)椴≡?，從而增加了醫(yī)院感染的發(fā)生概率。已有研究表明，預防性應用抗菌藥物不僅不能有效降低感染率，反而會導致機體菌群失調和耐藥菌株產生,提高治療難度[15]。(8)侵入性操作雖為臨床治療提供了一定的方便，但不可避免會損傷患者的生理屏障，增加了感染概率，同時，如果操作時未遵循無菌原則，會直接將病原菌帶入患者體內。此外，氣管插管等操作破壞了上呼吸道的防御機制，使下呼吸道直接與外界相通，同時抑制患者的吞咽活動，降低食管對反流食物的清除能力，容易發(fā)生反流和誤吸，也在一定程度上增加了肺部感染的概率[4]。

綜上所述，康復病房住院患者HAP的發(fā)生率較高，并且病原菌分布較廣，與多種因素有關，在臨床工作中應針對這些因素進行必要的干預，以減少HAP的發(fā)生。

[1]BOEV C,KISS E.Hospital-Acquired infections current trends and prevention[J].Crit Care Nurs Clin North Am,2017,29(1):51-56.

[2]趙扣真．康復科住院患者醫(yī)院感染因素分析及對策[J/CD]．轉化醫(yī)學電子雜志，2015，2(7)：152-153．

[3]SOCIETY A T.Infectious disease society of America.guidelines for the management of adults with hospital-acquired,ventilator-associated,and healthcare-associated pneumonia[J].Am J Respir Crit Care Med,2005,171(4):388-416.

[4]楊彩麗，徐文舉，張偉峰，等．燒傷患者醫(yī)院獲得性肺炎的病原學特點及危險因素分析[J]．中華醫(yī)院感染學雜志，2017，27(11)：2562-2564．

[5]徐云霞，周泉，朱靜芳，等．康復科患者醫(yī)院感染的調查分析[J]．中華醫(yī)院感染學雜志，2014，24(19)：4826-4827．

[6]KRAUSE K M,BLAIS J,LEWIS S R,et al.In vitro activity of telavancin and occurrence of vancomycin heteroresistence in isolates from patients enrolled in phase 3 clinical trials of hospital-acquired pneumonia[J].Diagn Microbiol Infect Dis,2012,74(4):429-431.

[7]YU V L.Guideline for hospital-acquired pneumonia and healthcare-associated pneumonia:a vulnerability,a pitfall,and a fatal flaw[J].Lancet Infect Dis,2011,11(3):248-252.

[8]胡付品，朱德妹，汪復，等．2015年 CHINET 細菌耐藥性監(jiān)測[J]．中國感染與化療雜志，2016，16(6)：685-694．

[9]DULHUNTY J M,WELL S A,PATERSON D L,et al.A survey of antibiotic prescribing practices in Austrilian and New Zealand intensive care units[J].Crit Care Resusc,2012,12(3):162-170.

[10]許燕莉，許永霞，沈曼璇，等．老年腦卒中患者肺部感染的危險因素[J]．中華醫(yī)院感染學雜志，2014，24(10)：2475-2476．

[11]陳恩卓，郭正良，辛曉瑜，等．急性腦卒中后醫(yī)院獲得性肺炎的臨床分析[J]．外科理論與實踐，2012，7(2)：96-99．

[12]金璐．肝癌患者術后肺部感染的危險因素分析[J]．中華醫(yī)院感染學雜志，2013，23(10)：2348-2350．

[13]陳炳，張垣，楊堃，等．腦梗死患者康復期醫(yī)院感染危險因素調查[J]．中華醫(yī)院感染學雜志，2013，23(20)：4902-4903．

[14]DRUYTS E,THORLUND K,HUMPHREYS S,et al.Interpreting discordant indirect and multiple treatment comparison meta-analyses:an evaluation of direct acting antivirals for chronic hepatitis C infection[J].Clin Epidemiol,2013,5(5):173-183.

[15]成云蘭，朱濱．綜合 ICU 醫(yī)院獲得性肺炎感染菌株及耐藥性分析[J]．江蘇醫(yī)藥，2015，41(6)：677-679．