王振新，李端明

(鄂鋼醫(yī)院普外科，湖北鄂州 436000)

大腸癌是一種常見的惡性腫瘤，初診為大腸癌患者的肝轉(zhuǎn)移發(fā)生率為10%～25%，常僅限于單個肝段，而40%～70%的中后期大腸癌出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移的患者需要接受肝部分切除手術(shù)。但是，以往研究表明肝部分切除術(shù)對大腸癌肝轉(zhuǎn)移患者的生存時間并無明顯改善，肝臟復(fù)發(fā)率居高不下，且肝部分切除術(shù)后復(fù)發(fā)患者需要接受化療或再切除，患者需要承受巨大的身心痛苦及經(jīng)濟壓力[1-3]。本研究對大腸癌肝轉(zhuǎn)移患者的臨床資料進行了回顧性分析，旨在探究影響術(shù)后早期復(fù)發(fā)的相關(guān)因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2004年2月至2014年1月收治的119例大腸癌肝轉(zhuǎn)移患者作為研究對象。依據(jù)手術(shù)后的復(fù)發(fā)情況分為2組。早期復(fù)發(fā)組38例，其中男21例，女17例，年齡23～78歲，平均(57.4±6.9)歲；非早期復(fù)發(fā)組81例，其中男47例，女34例，年齡26～75歲，平均(54.9±4.0)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合大腸癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，經(jīng)CT、X線或病理檢查證實復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移；(2)均接受肝部分切除術(shù)；(3)年齡大于或等于18歲；(4)所有患者均自愿參與本研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他惡性腫瘤或其他器質(zhì)性病變者；(2)精神疾病患者；(3)不能配合完成本研究或不愿意參與本研究者。

1.2方法 所有患者均接受大腸癌常規(guī)手術(shù)，游離肝臟，通過觀察、觸摸等方式探查肝表面，并根據(jù)患者具體情況選擇合理的手術(shù)方案，切除肝轉(zhuǎn)移灶時保留1 cm手術(shù)切緣。術(shù)后進行輔助化療，以氟尿嘧啶為主要治療藥物，輔用順鉑、左旋咪唑等藥物。術(shù)后進行定期隨訪，隨訪截止時間為2016年1月，平均42個月(24～48個月)。記錄患者術(shù)后早期復(fù)發(fā)情況，收集2組患者的臨床資料，包括年齡、性別、病理類型、病程、原發(fā)灶位置、T分期、分化程度、腫瘤直徑、術(shù)前癌胚抗原情況、淋巴結(jié)清掃情況、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、肝切除范圍、是否輸血、是否出現(xiàn)腸梗阻或其他圍術(shù)期并發(fā)癥、是否接受輔助化療等。本組肝轉(zhuǎn)移個數(shù)1～5個，中位個數(shù)2個，轉(zhuǎn)移灶直徑2～130 mm，中位直徑41 mm。

2 結(jié) 果

2.1大腸癌肝轉(zhuǎn)移患者外科治療后早期復(fù)發(fā)情況 早期復(fù)發(fā)38例，其中吻合口復(fù)發(fā)2例(5.26%)，臟器復(fù)發(fā)36例(94.74%)，其中單臟器復(fù)發(fā)29例(76.32%)，多臟器復(fù)發(fā)7例(18.42%)，單臟器復(fù)發(fā)中轉(zhuǎn)移至肝、腦、腎上腺、腹腔、肺、卵巢、腹股溝分別為12例(31.58%)、1例(2.63%)、2例(5.26%)、7例(18.56%)、4例(10.53%)、2例(5.26%)、1例(2.63%)。隨訪過程中死亡18例。

2.22組患者的中位生存時間比較 早期復(fù)發(fā)組中位生存時間為(17.98±3.56)個月，非早期復(fù)發(fā)組中位生存時間為(32.06±9.27)個月，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.215,P=0.027)。

2.3大腸癌肝轉(zhuǎn)移患者外科治療后早期復(fù)發(fā)的單因素分析 2組患者的病理類型、T分期、分化程度、術(shù)前癌胚抗原及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.4大腸癌肝轉(zhuǎn)移患者外科治療后早期復(fù)發(fā)的多因素Logistic回歸分析 對單因素分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的因素進行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示病理類型、T分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響大腸癌肝轉(zhuǎn)移患者外科治療后早期復(fù)發(fā)的獨立危險因素(P<0.05)。見表2。

表1 大腸癌肝轉(zhuǎn)移患者外科治療后早期復(fù)發(fā)的單因素分析[n(%)]

續(xù)表1 大腸癌肝轉(zhuǎn)移患者外科治療后早期復(fù)發(fā)的單因素分析[n(%)]

表2 大腸癌肝轉(zhuǎn)移患者外科治療后早期復(fù)發(fā)的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

肝臟是大腸癌轉(zhuǎn)移的主要器官，而胃、胰腺等消化系統(tǒng)器官的惡性腫瘤則以局部復(fù)發(fā)與遠處轉(zhuǎn)移同時存在為特征[4-6]。近年來，我國大腸癌發(fā)病率持續(xù)上升，多見于40歲以上人群。目前，肝部分切除術(shù)仍是大腸癌肝轉(zhuǎn)移的首選治療方案，能夠延長患者生存時間，為臨床治愈提供可能性。但是，根治性術(shù)后患者5年生存率為35%～58%，其中多數(shù)患者在術(shù)后2年內(nèi)出現(xiàn)早期復(fù)發(fā)。本研究數(shù)據(jù)顯示，早期復(fù)發(fā)組患者的中位生存時間明顯低于非早期復(fù)發(fā)組，表明早期復(fù)發(fā)會影響大腸癌肝轉(zhuǎn)移患者的生存時間。孫誼等[7]的研究顯示結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者5年生存率僅為22.1%，其中早期復(fù)發(fā)患者的中位生存時間為19.4個月，與非早期復(fù)發(fā)患者比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

本研究數(shù)據(jù)顯示，2組患者的病理類型、T分期、分化程度、術(shù)前癌胚抗原及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。進展期大腸癌大體類型包括隆起型、潰瘍型和浸潤型，其中隆起型指腫瘤主體向腸腔內(nèi)突出，潰瘍型指腫瘤貫穿肌層，而浸潤型癌灶已向腸壁彌漫浸潤，腸壁出現(xiàn)局部增厚[8-10]。已有研究指出，與隆起型大腸癌相比，潰瘍型和浸潤型大腸癌更易發(fā)生早期復(fù)發(fā)；T3～T4期大腸癌原發(fā)灶范圍更大，腫瘤直徑更長，術(shù)后復(fù)發(fā)率明顯高于T1～T2期[11-12]。腫瘤細胞分化程度與術(shù)后早期復(fù)發(fā)的相關(guān)性較為明顯，與高分化患者相比，低分化患者的肝轉(zhuǎn)移及早期復(fù)發(fā)率明顯升高。本文研究結(jié)果顯示，早期復(fù)發(fā)組中位生存時間為(17.98±3.56)個月，非早期復(fù)發(fā)組中位生存時間為(32.06±9.27)個月，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。因此本研究認為腫瘤細胞分化程度越高，分裂速度越慢，不易向周圍組織、器官及淋巴管轉(zhuǎn)移，術(shù)中更易完全切除。癌胚抗原是由癌細胞產(chǎn)生的一種抗原性糖蛋白，同時分布于癌細胞膜、核膜、高爾基器、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)中，當(dāng)癌細胞壞死時，癌胚抗原流入胞質(zhì)基質(zhì)內(nèi)，直接參與大腸癌的浸潤和轉(zhuǎn)移；此外，有研究指出，癌胚抗原具有細胞黏附作用，能夠促進癌細胞黏附，形成肝轉(zhuǎn)移[13-14]。與上述因素比較，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對術(shù)后早期復(fù)發(fā)的影響更為直接，是根治術(shù)后復(fù)發(fā)的主要原因。本研究并未發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶位置對早期復(fù)發(fā)有明顯影響，但有學(xué)者認為結(jié)腸癌手術(shù)能夠保證充足的手術(shù)切緣，術(shù)后局部復(fù)發(fā)率較低，而直腸癌受直腸解剖結(jié)構(gòu)的影響，術(shù)中切緣長度可能不足1 cm，復(fù)發(fā)風(fēng)險更高。劉偉等[15]在對結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移行肝切除術(shù)后早期復(fù)發(fā)患者進行危險因素分析時發(fā)現(xiàn)，腫瘤直徑大于5 cm與術(shù)后復(fù)發(fā)無顯著相關(guān)，但轉(zhuǎn)移灶直徑越大，手術(shù)難度越高，可能增加手術(shù)切緣陽性風(fēng)險，對術(shù)后復(fù)發(fā)具有一定影響。本研究發(fā)現(xiàn)早期復(fù)發(fā)組與無早期復(fù)發(fā)組患者腫瘤直徑差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但癌灶直徑仍值得臨床重視。

綜上所述，大腸癌肝轉(zhuǎn)移患者外科治療后的早期復(fù)發(fā)以單臟器復(fù)發(fā)為主，其中病理類型、T分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響早期復(fù)發(fā)的獨立危險因素。值得注意的是，在本研究發(fā)現(xiàn)大腸癌肝轉(zhuǎn)移術(shù)后早期復(fù)發(fā)患者進行肝再切除術(shù)獲益不大，臨床上應(yīng)對早期復(fù)發(fā)高?；颊哌M行術(shù)前干預(yù)，以達到降低術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險，改善患者預(yù)后的目的。

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