周志英，彭世義，顧奇瀾，潘皓，丁紅

上海市青浦區(qū)朱家角人民醫(yī)院 超聲科(上海，201700)

肝組織病理活檢是診斷肝臟炎癥和纖維化程度的金標(biāo)準(zhǔn)。近年來超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺活檢技術(shù)得到廣泛應(yīng)用， 成為臨床診斷不明原因肝臟疾病和指導(dǎo)慢性乙型肝炎抗病毒治療獲得標(biāo)本及診斷的重要途徑。慢性HBV感染者肝穿刺病理可作為是否需要抗病毒治療的可靠依據(jù)， 特別是ALT在(1～2)X ULN反復(fù)波動(dòng)的慢性HBV感染者， 應(yīng)積極推薦其進(jìn)行肝病理穿刺以指導(dǎo)臨床抗病毒治療[1]。我國是慢性乙肝高發(fā)大國， 通過肝穿刺活檢明確診斷慢性乙肝的炎癥、 肝纖維化及早期肝硬化能極大地縮短確診時(shí)間， 及早為臨床抗病毒治療提供指導(dǎo)。目前， 考慮到穿刺活檢的安全性問題， 在廣大基層醫(yī)院尚未能廣泛開展肝穿刺活檢。本研究選取2015年05月-2017年05月我院進(jìn)行治療的肝臟病變患者36例， 采用超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝臟穿刺活檢技術(shù)診斷， 總結(jié)穿刺活檢過程出現(xiàn)的安全性問題及各種并發(fā)癥， 提高穿刺的成功率， 同時(shí)為臨床肝病治療正確評(píng)估療效提高指導(dǎo)依據(jù)。

1 資料及方法

1.1 資料

2015年5月-2017年5月， 36例住院慢性肝病患者， 其中男25例女11例； 年齡21～61歲， 平均年齡40.7歲； 其中臨床診斷慢性乙型肝炎30例， 乙肝肝硬化1例， 慢乙肝合并脂肪肝5例。

1.2 穿刺前準(zhǔn)備

完善術(shù)前檢查， 包括：心電圖、 血常規(guī)、 凝血功能、 肝功能、 胸片、 肝膽脾彩超。明確肝穿適應(yīng)癥， 排除禁忌癥， 簽署肝穿知情同意書。有下列情況者應(yīng)該視為穿刺禁忌： ①嚴(yán)重的心腦肺部疾病， 身體狀況差， 不能配合穿刺過程； ②有明顯出血傾向或者嚴(yán)重的貧血患者， 如有凝血功能障礙、 血小板減少， 近期有服用抗凝藥物等； ③超聲探查后發(fā)現(xiàn)無安全進(jìn)針入路的； ④合并有其他部位感染及血象明顯升高的患者， 如血常規(guī)、 肝功能轉(zhuǎn)氨酶各項(xiàng)指標(biāo)異常升高者。

術(shù)前所需物品：肝穿槍為美國Bard公司生產(chǎn)、 活檢針為MC1616邁能活檢針、 穿刺手術(shù)所需的無菌包、 裝好福爾馬林的標(biāo)本瓶1個(gè)， 備用搶救藥品。

1.3 操作方法

穿刺前測(cè)量血壓、 脈搏?；颊叽┐虝r(shí)體位要求：仰臥， 用枕頭墊高患者腰部， 然后根據(jù)超聲定位結(jié)果調(diào)整患者體位。

B超定位注意點(diǎn)：在患者腋中線或者腋后線第8、 9肋間選取肝臟組織較厚且彩色多普勒顯示血管較少的部位， 在呼氣末測(cè)量皮膚至肝包膜距離， 探頭垂直定好穿刺方向、 進(jìn)針點(diǎn)， 必要時(shí)以一定角度進(jìn)針(圖1)。定好位后消毒、 鋪巾、 局部麻醉， 再次確定進(jìn)針位置、 方向及進(jìn)針深度、 再次消毒穿刺點(diǎn)。囑患者吸氣并全部呼盡， 屏氣后迅速進(jìn)針至肝包膜下啟動(dòng)扳機(jī)切取一條長(zhǎng)度約2 cm的肝組織(圖2)， 送病理學(xué)檢查。按壓活檢穿刺點(diǎn)， 約3 min后再次超聲探查穿刺位置， 觀察肝臟有無損傷大血管等征象， 若無出血等并發(fā)癥征象， 沙袋加壓， 外束腹帶回病房留觀。

活檢肝組織直徑約1 mm， 長(zhǎng)度為10～20mm， 病理準(zhǔn)確判斷肝內(nèi)炎癥、 肝組織結(jié)構(gòu)改變及纖維化程度等， 參考2001年病毒性肝炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。

圖1B超引導(dǎo)下定位穿刺方向和進(jìn)針點(diǎn)
Fig.1OrientationofpunctureandneedleentrypointunderB-ultrasoundguidance

圖2穿刺進(jìn)針后切取活檢肝組織
Fig.2Biopsyoflivertissueafterpunctureneedle

1.4 穿刺后安全處理措施

穿刺術(shù)后常規(guī)抗感染、 止血等治療， 觀察生命體征變化：心電圖、 血壓、 血氧飽和度監(jiān)測(cè)6 h， 腹帶、 沙袋加壓局部穿刺點(diǎn)6 h， 平臥6囑患者臥床休息， 觀察呼吸平穩(wěn)和腹痛等情況， 有無出血， 同時(shí)住院留觀一晚， 次日超聲復(fù)查有無異常并發(fā)癥出現(xiàn)， 無異常可出院。

2 結(jié)果

36例B超引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺病理活檢無一例失敗， 其中有3例需2針穿刺成功， 所有患者均有明確病理診斷。在穿刺過程中全部未發(fā)生出血、 膽汁漏等嚴(yán)重并發(fā)癥。有3例患者由于害怕、 緊張情緒， 出現(xiàn)術(shù)前血壓升高情況， 休息及給予安慰后血壓降至正常水平， 均順利完成肝穿， 無不良反應(yīng)發(fā)生。有部分病人不適應(yīng)腹帶加壓、 肝穿刺后感覺中上腹不適、 肝區(qū)出現(xiàn)輕微疼痛等情況， 囑予平臥休息、 略解松腹帶后均能緩解不適癥狀， 次日疼痛消失。

穿刺病理結(jié)果見表1

表1 活檢穿刺肝組織病理結(jié)果Tab.1 Pathological results and cases of biopsy of liver tissue

3 討論

通過血液生化指標(biāo)如肝功能轉(zhuǎn)氨酶等和彩色超聲檢查等手段可以初步評(píng)估肝臟的炎癥及纖維化情況。但是目前大量研究證實(shí)， 僅靠血液ALT等指標(biāo)不能完全反映肝組織病變程度， 肝臟的活檢病理穿刺能夠從病理學(xué)準(zhǔn)確了解肝臟的病變程度， 是臨床診斷的可靠依據(jù)。肝臟病理活檢對(duì)于發(fā)現(xiàn)早期、 靜止期或者尚在代償期的肝硬化， 對(duì)于各種疑難肝病如良惡性腫瘤的確診有著重要的診斷意義， 特別在確定慢性肝炎的炎癥和纖維化嚴(yán)重程度上， 是國際公認(rèn)的“金標(biāo)準(zhǔn)”。

超聲引導(dǎo)下肝臟穿刺活檢操作簡(jiǎn)便、 準(zhǔn)確， 但是肝臟組織血供豐富， 肝靜脈系統(tǒng)及膽管系統(tǒng)等管道系統(tǒng)較多， 使得肝穿仍有一定的風(fēng)險(xiǎn)， 在穿刺中定位出現(xiàn)偏差的情況下， 容易發(fā)生穿刺針偏離定位點(diǎn)而使穿刺失敗。意大利學(xué)者Caturelli E報(bào)道肝穿刺只有一個(gè)出血并發(fā)癥發(fā)生(0.13%)， 無需手術(shù)或輸血。血管迷走反應(yīng)三例(0.40%)：兩個(gè)自動(dòng)恢復(fù)， 而另一個(gè)需要靜脈注射阿托品。死亡率為0[3]。美國學(xué)者M(jìn)eGill DB通過21年共9 212例肝穿刺活檢對(duì)照得出， 肝穿刺致命性出血與惡性腫瘤、 年齡、 性別、 穿刺遍數(shù)等風(fēng)險(xiǎn)因素相關(guān)， 患者肝活檢為良性疾病的風(fēng)險(xiǎn)分別為0.04%和0.16%[4]。與其他診斷技術(shù)相比較， 彩色多普勒的應(yīng)用能夠在穿刺中有效地避開肝內(nèi)較大的血管和膽管， 降低出血等并發(fā)癥的發(fā)生， 穿刺操作既簡(jiǎn)單又非常安全， 具有明顯的優(yōu)勢(shì)。首先， 可以動(dòng)態(tài)不斷地顯示患者活檢針取材的整個(gè)過程， 定位準(zhǔn)確性高， 在一定程度上提高了穿刺的成功率， 降低出血等并發(fā)癥的發(fā)生； 其次， 采用粗針自動(dòng)活檢槍穿刺， 能防止活檢針在穿刺時(shí)的不穩(wěn)定性， 選取的組織標(biāo)本完整， 有利于病理檢查和分析； 再次， 創(chuàng)傷小， 不會(huì)給患者皮膚留瘢痕， 和X線、 CT活檢相比， 費(fèi)用低， 而且還是一種安全的微創(chuàng)技術(shù)， 沒有輻射的危害； 最后， 相比以往的“盲穿”， 超聲引導(dǎo)下具有較高的準(zhǔn)確性與實(shí)用性。超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺組織活檢的常見并發(fā)癥有出血、 發(fā)熱、 局部疼痛、 氣胸、 血胸、 低血壓、 膽汁性腹膜炎、 休克、 敗血癥、 一過性迷走反射等， 其中以出血為首位并發(fā)癥， 發(fā)生率為0.8%～3%[5]。嚴(yán)格掌握彩超引導(dǎo)下肝穿的適應(yīng)癥及禁忌癥， 通過術(shù)前認(rèn)真準(zhǔn)備， 術(shù)中謹(jǐn)慎操作， 術(shù)后仔細(xì)護(hù)理， 可最大程度地避免并發(fā)癥及不良反應(yīng)的發(fā)生[6]。

慢性乙型肝炎患者一部分表現(xiàn)為肝臟功能損害， 另一部分表現(xiàn)為肝臟慢性炎癥。經(jīng)過幾年病程后， 在長(zhǎng)時(shí)間炎癥影響下患者肝臟常有一定的纖維化傾向， 進(jìn)一步惡化轉(zhuǎn)為再生結(jié)節(jié)， 形成假小葉， 最終發(fā)展為肝硬化。早期實(shí)驗(yàn)室檢查常表現(xiàn)為肝功能正常， 而臨床診斷采用影像學(xué)或者各種生化檢查， 也存在不同程度偏差。此時(shí)通過超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝臟穿刺活檢就能為臨床提供肝臟病變的可靠依據(jù)， 提供慢性肝病患者分級(jí)、 分期各項(xiàng)重要指標(biāo)， 詳細(xì)了解患者肝臟纖維化程度， 對(duì)不明原因肝功能異常及肝臟結(jié)節(jié)的定性起到很好的診斷作用， 從而科學(xué)地指導(dǎo)臨床治療， 選擇合理的方案進(jìn)行抗病毒治療。通過肝穿活檢對(duì)肝炎的診斷、 分型和病情演變、 療效觀察都有很大的臨床應(yīng)用價(jià)值。

精確地超聲引導(dǎo)是醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行治療的前提。在超聲定位時(shí)應(yīng)該注意：①根據(jù)患者體型決定穿刺的肋間， 體型中等偏胖者一般選取第7或者第8肋間， 體型消瘦者一般要向下減低一個(gè)肋間， 定位在第9或者第10肋間； ②充分運(yùn)用彩色多普勒超聲探查， 盡量避開肝內(nèi)血管豐富區(qū)域和肝內(nèi)大血管。在操作過程中， 要嚴(yán)格按照穿刺的深度、 不同的角度和方向進(jìn)行， 穿刺完畢， 立即采用紗布包扎患者穿刺傷口， 輕微按壓3 min左右， 防止出血。本次研究中， 采用16G型號(hào)的粗針進(jìn)行穿刺活檢， 患者沒有出現(xiàn)氣胸、 膽汁漏、 出血等并發(fā)癥。目前， 很多醫(yī)學(xué)領(lǐng)域?qū)＜艺J(rèn)為只要經(jīng)過一段正常的肝組織， 采18G型號(hào)以下的針進(jìn)行穿刺， 都是安全可靠的。

總之， 超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝臟穿刺活檢是診斷肝臟疾病的重要醫(yī)學(xué)手段。超聲引導(dǎo)技術(shù)， 對(duì)肝臟疾病患者進(jìn)行穿刺活檢安全性好、 簡(jiǎn)便， 且能夠較精確地診斷出肝臟的病理性質(zhì)。慢性肝炎及肝硬化的明確診斷對(duì)抗病毒治療有指導(dǎo)作用， 此項(xiàng)技術(shù)的應(yīng)用能逐漸提高臨床診斷準(zhǔn)確性， 全面了解肝病的進(jìn)展程度， 為臨床醫(yī)生進(jìn)行科學(xué)的治療提供有力的幫助和正確評(píng)估。

[1] 李細(xì)女， 鄔小萍，向天新. ALT正常和低水平的慢性HBV感染者的肝穿刺病理特點(diǎn)分析[J]. 南昌大學(xué)學(xué)報(bào)，2011,51(8):73-76.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)傳染病與寄生蟲病學(xué)分會(huì)，肝病學(xué)分會(huì)，病毒性肝炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[J]. 中西醫(yī)結(jié)合肝病雜志，2001,11(1)：56-60.

[3] Caturelli E, Giacobbe A, Facciorusso D, et al. Percutaneous biopsy in diffuse liver disease: increasing diagnostic yield and decreasing complication rate by routine ultrasound assessment of puncture site [J]. A m J Gastroenterol,1996,91(7):1318-1321.

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[5] 李春娜，周耀勇，洪仲思，等. B超引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺345例安全性評(píng)價(jià)[J] . 臨床醫(yī)學(xué)工程，2013，20(4)：394-395.

[6] 馮松，李志艷，周艷賢，等.彩色多普勒超聲引導(dǎo)下肝臟穿刺風(fēng)險(xiǎn)的防范及規(guī)避[J].傳染病信息，2012，25(5)：284-286.