薛挺，胡鋒

上消化道出血（UGIB）是常見消化科急診之一，年發(fā)病率為50/10萬(wàn)～170/10萬(wàn)，病死率為2%～15%，再出血率為 10%～30%［1］。因此，評(píng)估患者疾病嚴(yán)重程度，正確選擇治療方案對(duì)UGIB患者預(yù)后至關(guān)重要。多年來(lái)已開發(fā)了多種風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)用于評(píng)估UGIB嚴(yán)重程度及預(yù)后，其中最常用的2個(gè)評(píng)分系統(tǒng)為Glasgow-Blatchford評(píng)分系統(tǒng)（GBS）和全Rockall評(píng)分系統(tǒng)（全 RS）［2-3］。2 個(gè)系統(tǒng)各有利弊，GBS系統(tǒng)可以根據(jù)UGIB的主觀癥狀（如暈厥和黑便）評(píng)估UGIB患者預(yù)后，而全RS使用內(nèi)鏡檢查標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)內(nèi)鏡干預(yù)有指導(dǎo)意義［4］。但這些評(píng)分系統(tǒng)可能會(huì)因主觀因素導(dǎo)致結(jié)果存在偏倚。本研究旨在比較GBS和全RS預(yù)測(cè)UGIB患者臨床轉(zhuǎn)歸的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年3月—2016年6月在陜西省寶雞市中心醫(yī)院入院的上消化道出血患者400例。患者均出現(xiàn)了嘔吐和（或）黑便癥狀，后經(jīng)內(nèi)鏡診斷為消化性潰瘍、急性胃黏膜損害、食管胃底靜脈曲張等引起的上消化道出血。排除標(biāo)準(zhǔn)：入院前已接受治療的上消化道出血；已知或可疑的肝硬化；胃切除者；肝功能障礙（天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶或丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶≥正常上限2倍）；懷孕或哺乳期。400例患者中男 254例，女 146例，年齡 42～85歲，平均（63.3±21.6）歲。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。所有研究對(duì)象均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 信息采集 入院時(shí)記錄患者人口學(xué)信息、生命體征、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、病史（如腎、肝、心臟、肺部疾病和癌癥）、抗凝血和（或）抗血小板聚集藥物使用情況、內(nèi)鏡檢查情況、出血、輸血、是否重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）住院、內(nèi)窺鏡和（或）手術(shù)干預(yù)等信息。通過臨床復(fù)診或電話隨訪1個(gè)月（每周1次），記錄患者再出血和死亡情況。

1.2.2 GBS 和全 RS 評(píng)分系統(tǒng) 根據(jù) GBS［5］和全 RS［6］評(píng)分系統(tǒng)計(jì)算每個(gè)患者分值?；颊呙}搏、收縮壓、血尿素氮、血紅蛋白、黑便情況，肝臟疾病和心力衰竭情況記錄為GBS評(píng)分系統(tǒng)變量?；颊吣挲g、收縮壓、脈搏、并發(fā)癥和內(nèi)鏡檢查結(jié)果（近期出血診斷標(biāo)準(zhǔn)）記錄為全RS評(píng)分系統(tǒng)變量。所有測(cè)量均由經(jīng)過技術(shù)培訓(xùn)及質(zhì)量考核的6位經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師完成。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)量資料均符合近似正態(tài)分布，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；采用受試者工作特征（ROC）曲線分析GBS和全RS對(duì)臨床轉(zhuǎn)歸的預(yù)測(cè)價(jià)值，運(yùn)用DeLong法比較ROC曲線。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 400例UGIB患者的臨床參數(shù)、內(nèi)鏡檢查及出血情況，見表1、2。

Tab.1 Clinical parameters of UGIB patients表1 UGIB患者臨床參數(shù) （n=400）

Tab.2 Endoscopic findings and stigmata of recent hemorrhage in UGIB patients表2 UGIB患者內(nèi)鏡檢查及出血情況

2.2 UGIB患者臨床轉(zhuǎn)歸情況 隨訪患者1個(gè)月后，38例患者失訪，失訪率9.5%。362例患者臨床轉(zhuǎn)歸情況，見表3。

Tab.3 Clinical outcomes of UGIB patients表3 UGIB患者臨床轉(zhuǎn)歸 （n=362）

2.3 不同臨床轉(zhuǎn)歸UGIB患者GBS和全RS的比較 362例患者平均GBS為（7.17±3.25）分，平均全RS為（4.15±1.98）分。ICU 住院、再出血、輸血者、內(nèi)鏡干預(yù)UGIB患者GBS分別高于非ICU住院、無(wú)再出血、無(wú)輸血、無(wú)內(nèi)鏡干預(yù)患者（P＜0.05）；1個(gè)月死亡、內(nèi)鏡干預(yù)UGIB患者全RS分別高于存活和無(wú)內(nèi)鏡干預(yù)患者（P＜0.05），見表 4。

Tab.4 Clinical outcomes of UGIB patients表4 UGIB患者臨床轉(zhuǎn)歸 （±s）

Tab.4 Clinical outcomes of UGIB patients表4 UGIB患者臨床轉(zhuǎn)歸 （±s）

＊＊P＜0.01

臨床參數(shù)1個(gè)月死亡 是否ICU住院 是否再出血 是否輸血者 是否內(nèi)鏡干預(yù)者 是否n t t 42 320 48 314 34 328 64 298 58 304 GBS（分）7.36±3.98 6.98±3.89 8.93±3.75 5.45±3.55 8.35±3.69 5.86±3.65 8.66±3.19 5.68±3.65 8.42±3.02 5.45±3.15 0.5943.329＊＊6.278＊＊1.636 3.783＊＊1.771 6.052＊＊1.582 5.575＊＊全 RS（分）4.57±1.68 3.71±1.56 4.39±1.78 3.91±1.91 4.41±1.98 3.89±1.59 4.22±1.65 3.98±1.54 4.39±1.88 3.82±1.453.018＊＊

2.4 GBS和全RS預(yù)測(cè)UGIB患者臨床轉(zhuǎn)歸 GBS對(duì)UGIB患者ICU住院、再出血、輸血、內(nèi)鏡干預(yù)有預(yù)測(cè)價(jià)值（P＜0.05）。全RS則對(duì)UGIB患者1個(gè)月死亡有預(yù)測(cè)價(jià)值（P＜0.05），見表5、圖1。GBS和全RS的ROC曲線比較，1個(gè)月死亡、ICU住院、再出血、輸血、內(nèi)鏡干預(yù)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表6。

Tab.5 The clinical outcomes of UGIB patients predicted by GBS and full RS score systems表5GBS和全RS預(yù)測(cè)UGIB患者臨床轉(zhuǎn)歸的價(jià)值

Fig.1 ROC analysis showing the clinical outcomes of UGIB patients predicted by GBS and full RS scores圖1 ROC分析GBS和全RS預(yù)測(cè)UGIB患者臨床轉(zhuǎn)歸

Tab.6 Comparison of ROC curves for clinical outcomes predicted by GBS and full RS scores systems in UGIB patients表6GBS和全RS系統(tǒng)預(yù)測(cè)UGIB臨床轉(zhuǎn)歸ROC曲線比較

3 討論

UGIB是屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或胰膽等病變引起的出血，其是一種發(fā)病率較高、可危及生命的臨床疾病。選擇高效、快速、安全、簡(jiǎn)便的評(píng)分系統(tǒng)對(duì)患者進(jìn)行危險(xiǎn)評(píng)估，有利于臨床醫(yī)師選擇合適的治療方案及判斷預(yù)后。

本研究比較兩種常見的UGIB風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)（GBS和全RS系統(tǒng)）預(yù)測(cè)UGIB患者臨床轉(zhuǎn)歸的價(jià)值。GBS評(píng)分系統(tǒng)是基于基礎(chǔ)臨床和實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)（脈搏率、收縮壓、血尿素氮、血紅蛋白、黑便、肝臟疾病和心臟衰竭）進(jìn)行評(píng)估，主要用于UGIB患者危險(xiǎn)分層，如GBS 0分適合門診治療的低?；颊撸?分以上的UGIB患者往往指導(dǎo)干預(yù)治療。Rockall系統(tǒng)可分為臨床Rockall評(píng)分系統(tǒng)（內(nèi)鏡檢查前評(píng)估）和全Rockall評(píng)分系統(tǒng)（內(nèi)鏡檢查后評(píng)估）［7］。兩者均用于預(yù)測(cè)UGIB的不良預(yù)后，但臨床Rockall評(píng)分系統(tǒng)的應(yīng)用價(jià)值仍存在爭(zhēng)議［8］。Bryant等［9］研究發(fā)現(xiàn)全RS評(píng)分在預(yù)測(cè)內(nèi)鏡干預(yù)治療方面優(yōu)于臨床RS評(píng)分，說(shuō)明全RS評(píng)估更有效。這兩個(gè)評(píng)分系統(tǒng)均可運(yùn)用于預(yù)測(cè)UGIB患者臨床轉(zhuǎn)歸，有利于指導(dǎo)臨床治療。

本研究中發(fā)現(xiàn)，GBS系統(tǒng)預(yù)測(cè)UGIB患者再出血、ICU入院、輸血和內(nèi)窺鏡干預(yù)等臨床轉(zhuǎn)歸優(yōu)于全RS系統(tǒng)，全RS系統(tǒng)對(duì)UGIB患者1個(gè)月死亡的預(yù)測(cè)價(jià)值優(yōu)于GBS系統(tǒng)。Bozkurt等［10］研究發(fā)現(xiàn)，GBS評(píng)分預(yù)測(cè)UGIB患者再出血和內(nèi)鏡干預(yù)治療的敏感性大于其他評(píng)分系統(tǒng)的敏感性，與本研究較為一致。Yang等［11］發(fā)現(xiàn)全RS預(yù)測(cè)患者死亡優(yōu)于GBS，與本研究一致。但在預(yù)測(cè)患者再出血方面，全RS系統(tǒng)優(yōu)于GBS系統(tǒng)，與本研究結(jié)果不同。馮明麗等［12］研究表明RS評(píng)分系統(tǒng)對(duì)急性非靜脈曲張性上消化道出血患者死亡的預(yù)測(cè)價(jià)值高于GBS評(píng)分系統(tǒng)，而GBS評(píng)分系統(tǒng)對(duì)輸血、手術(shù)的預(yù)測(cè)價(jià)值高于RS評(píng)分系統(tǒng)。Lee等［13］發(fā)現(xiàn)全RS系統(tǒng)較GBS系統(tǒng)預(yù)測(cè)死亡更準(zhǔn)確，與本研究一致。但全RS系統(tǒng)和GBS系統(tǒng)都不能準(zhǔn)確預(yù)測(cè)再出血［13］。以上這些結(jié)果表明兩個(gè)系統(tǒng)臨床應(yīng)用不同，對(duì)不同臨床結(jié)局的預(yù)測(cè)價(jià)值不同。馬松炎等［14］研究表明GBS系統(tǒng)較適合臨床救助分類方法，同時(shí)聯(lián)合RS評(píng)分方法可以很好地進(jìn)行低危人群的劃分，兩者結(jié)合進(jìn)行共同探討，可指導(dǎo)臨床實(shí)施較快的救助方案。此外，劉會(huì)領(lǐng)等［15］研究發(fā)現(xiàn)RS評(píng)分系統(tǒng)預(yù)測(cè)急性UGIB患者死亡和再出血的AUC分別為0.703和0.625，敏感度為100%和66.67%，特異度60.94%和61.98%。GBS評(píng)分系統(tǒng)預(yù)測(cè)急性UGIB患者死亡和再出血的AUC為0.796和0.691，敏感度為100%和66.67%，特異度62.5%和76.86%，與本研究相近。

本研究的限制性：（1）本研究400例UGIB患者由6名有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師而非1名醫(yī)師確診，醫(yī)師的主觀性差異可能影響全RS評(píng)分。（2）本研究為單中心研究，研究樣本量較小，后續(xù)研究需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量多中心研究。

總之，GBS系統(tǒng)預(yù)測(cè)再出血、ICU入院、輸血和內(nèi)窺鏡干預(yù)等臨床轉(zhuǎn)歸較好；全RS系統(tǒng)預(yù)測(cè)1個(gè)月死亡價(jià)值較高。GBS更適用于低風(fēng)險(xiǎn)UGIB預(yù)測(cè)，而全RS則用于預(yù)測(cè)死亡。兩個(gè)評(píng)分系統(tǒng)預(yù)測(cè)臨床轉(zhuǎn)歸敏感度較高，但特異度低。今后需進(jìn)一步確定UGIB患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的cut-off值。

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