徐香紅，張雪，陳文林，胡春峰

胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（pancreatic neuroendo?crine tumors，PNET）是一類少見(jiàn)的異質(zhì)性腫瘤，發(fā)病率約1/10萬(wàn)，占胰腺腫瘤的1%～2%，近年來(lái)發(fā)病率有逐漸增加的趨勢(shì)［1］。2010年世界衛(wèi)生組織（WHO）消化系統(tǒng)腫瘤分類指南認(rèn)為所有PNET均有相應(yīng)惡性潛能，根據(jù)核分裂象和細(xì)胞增殖指數(shù)Ki-67，將 PNET分為神經(jīng)內(nèi)分泌瘤（neuroendno?crine tumor，NET）和神經(jīng)內(nèi)分泌癌（neuroendnocrine carcinoma，NEC）；NET包括 G1級(jí)（低度惡性）、G2級(jí)（中度惡性），屬于低級(jí)別腫瘤；NEC即為G3級(jí)（高度惡性），屬于高級(jí)別腫瘤［2］。PNET的術(shù)前診斷以及高、低級(jí)別的鑒別診斷對(duì)臨床治療方案的選擇及患者的預(yù)后評(píng)估具有重要意義。本研究旨在分析PNET的CT、MRI表現(xiàn)，并與病理結(jié)果對(duì)照，探討CT、MRI對(duì)PNET的診斷及PNET病理分級(jí)預(yù)測(cè)的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性收集徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院2011年1月—2017年5月經(jīng)病理確診的32例PNET患者的臨床、病理及影像學(xué)資料。男13例，女19例；年齡21～75歲，平均（48.47±15.25）歲。功能性PNET 13例，無(wú)功能性19例。20例有明顯臨床癥狀，其中低血糖10例，高血糖2例，腹瀉1例，腹痛、腹脹5例，黃疸2例，其余12例無(wú)明顯臨床癥狀，為就診時(shí)意外發(fā)現(xiàn)。僅1例患者糖類抗原（CA）199升高，其余31例腫瘤標(biāo)志物均在正常參考值范圍內(nèi)。所有患者均在術(shù)前行CT或MRI平掃及增強(qiáng)檢查。

1.2 CT和MRI檢查 CT檢查采用SIEMENS Emotion 16層螺旋CT。掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流280～350 mA，層厚5 mm。分別行平掃、動(dòng)脈期（25～35 s）及門脈期（45～60 s）三期掃描，對(duì)比劑為碘普羅胺注射液（優(yōu)維顯，310 mg/mL），劑量80～100 mL，速率3.2 mL/s。MRI檢查采用美國(guó)GE公司3.0 T Discovery 750w MR。掃描序列包括：常規(guī) T1WI、T2WI；脂肪抑制 T1WI、T2WI；彌散加權(quán)序列（DWI，b 值=800）；FST1WI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)，對(duì)比劑為釓噴替酸葡甲胺（Gd-DTPA），劑量12～16 mL，速率 3.0 mL/s，行動(dòng)脈期（25 s）及門脈期（65 s）雙期掃描，層厚5 mm，間距1 mm。

1.3 影像學(xué)分析 2名具有豐富經(jīng)驗(yàn)的影像診斷醫(yī)師獨(dú)立閱片分析，分析病灶的數(shù)量、形態(tài)、大小、位置、內(nèi)部成分、鈣化、強(qiáng)化程度、胰膽管擴(kuò)張及其他臟器、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等特征，最后取一致性診斷意見(jiàn)。

1.4 病理學(xué)分析 2名病理科醫(yī)師在顯微鏡下觀察腫瘤標(biāo)本的常規(guī)HE染色和免疫組織化學(xué)染色切片，分析病變的組織學(xué)形態(tài)、免疫表型等，最后按2010年WHO消化系統(tǒng)腫瘤分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級(jí)［2］。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 22.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用±s表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)表示，組間比較采用Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理分級(jí)及免疫組化 本組32例PNET患者均行手術(shù)切除，術(shù)后病理：G1級(jí)12例，G2級(jí)9例，G3級(jí)11例，即低級(jí)別組21例，高級(jí)別組11例。HE染色結(jié)果顯示，NEC細(xì)胞通常較小，形態(tài)不一，染色質(zhì)粗，核分裂象易見(jiàn)；而NET細(xì)胞常呈中等大小，形態(tài)較一致，染色質(zhì)細(xì)顆粒狀，核分裂象少見(jiàn)，見(jiàn)圖1。神經(jīng)內(nèi)分泌相關(guān)的免疫組化染色標(biāo)志物包括突觸素（synaptophysin，Syn）、鉻粒素（chromogranin，CgA）和神經(jīng)元特異性烯醇化酶（neuron specific enolylase，NSE）等，其中 Syn陽(yáng)性 28例（87.5%），CgA陽(yáng)性 24例（75.0%），NSE陽(yáng)性 14例（43.8%），三者均為陽(yáng)性10例（31.3%）。

Fig.1 HE staining of the high-and low-grade PNET(×400)圖1 高、低級(jí)別PNET的HE染色結(jié)果（×400）

2.2 CT和MRI表現(xiàn) 本組32例患者中，1例多發(fā)（2個(gè)病灶，胰頭、胰尾各1個(gè)），其余31例均為單發(fā)。病灶位置：胰頭10例，胰體10例，胰尾12例。病灶大小：直徑 0.7～7.2 cm，平均（3.8±1.7）cm。形態(tài)：類圓形17例，不規(guī)則形15例。病灶內(nèi)部成分：實(shí)性16例，囊實(shí)性14例，囊性2例。密度或信號(hào)：CT平掃多呈低密度或等密度（圖2a），僅1例呈稍高密度。T1WI上呈低或稍高信號(hào)，T2WI上呈高或稍低信號(hào)（圖 3a、b，圖 4a、b），DWI上呈高或稍高信號(hào)（圖3c）；其中2例囊性病灶為明顯的長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)。強(qiáng)化程度：16例實(shí)性病灶強(qiáng)化明顯，14例囊實(shí)性病灶為低強(qiáng)化或輕中度強(qiáng)化，強(qiáng)化不均勻（圖2b、c，圖 3d、e），2例囊性病灶無(wú)明顯強(qiáng)化。鈣化 5例（G3級(jí)3例，G1、G2級(jí)各1例）。胰、膽管擴(kuò)張3例（均為G3級(jí)，圖4c）。肝臟或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移4例（均為G3級(jí)），其中肝轉(zhuǎn)移2例，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移2例。

2.3 高、低級(jí)別PNET間影像學(xué)比較結(jié)果 高、低級(jí)別PNET的病灶大小、形態(tài)、位置、內(nèi)部成分、強(qiáng)化程度、胰膽管擴(kuò)張及肝臟、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。高級(jí)別PNET通常位于胰頭，腫瘤體積較大，形態(tài)常不規(guī)則，CT或MRI增強(qiáng)后一般表現(xiàn)為低強(qiáng)化，可伴有胰膽管擴(kuò)張及其他臟器或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

3 討論

Fig.2 The CT manifestations of G3 pancreatic neuroendocrine tumor圖2 G3級(jí)胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤CT表現(xiàn)

Fig.3 The MRI manifestations of G2 pancreatic neuroendocrine tumor圖3 G2級(jí)胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤MRI表現(xiàn)

Fig.4 The MRI manifestations of G3 pancreatic neuroendocrine tumor圖4 G3級(jí)胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤MRI表現(xiàn)

Tab.1 Comparison of imaging findings of pancreatic neuroendocrine tumors betweeh high-and low-grade groups表1 高、低級(jí)別胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的影像學(xué)比較

3.1 胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的臨床及病理 PNET比較罕見(jiàn)，屬于胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤之一，良性居多，但有一定惡性潛能［3］。PNET好發(fā)于成人，兒童罕見(jiàn)，發(fā)病年齡多大于30歲，女性發(fā)病率稍高［4］，本組與文獻(xiàn)報(bào)道一致。根據(jù)腫瘤能否分泌激素，分為功能性、無(wú)功能性PNET，前者占10%～50%，包括胰島素瘤、胰高血糖素瘤、血管活性腸肽（VIP）瘤、胃泌素瘤等，以胰島素瘤最常見(jiàn)［5］。本研究中功能性PNET 13例（40.6%），其中胰島素瘤10例，胰高血糖素瘤2例，VIP瘤1例，無(wú)功能性19例。功能性PNET患者有相應(yīng)的癥狀，早期較易發(fā)現(xiàn)，就診時(shí)病灶通常較小。無(wú)功能性PNET患者早期缺乏特異的臨床表現(xiàn)，當(dāng)腫瘤生長(zhǎng)較大，壓迫、浸潤(rùn)周圍組織器官產(chǎn)生腹痛、腹脹等癥狀時(shí)才可發(fā)現(xiàn)。PNET患者的CA199等腫瘤標(biāo)志物一般在正常值內(nèi)，本組僅1例患者的CA199升高，可能與該患者病灶位于胰頭合并阻塞性黃疸有關(guān)。

3.2 CT及MRI表現(xiàn) PNET常單發(fā)，可發(fā)生于胰腺的任何部位，但以體尾部最常見(jiàn)［6］。本組單發(fā)31例，多發(fā)1例，發(fā)病于胰腺體尾部19例（59.4%）。PNET多為實(shí)性腫瘤，囊實(shí)性、囊性較少見(jiàn)。本組實(shí)性16例，囊實(shí)性14例，囊性2例。CT平掃根據(jù)腫瘤內(nèi)成分的不同一般為低或等密度，MRI平掃一般為T1WI低信號(hào)，T2WI高信號(hào)，DWI高或稍高信號(hào)，低ADC值。PNET一般為富血供腫瘤，但因腫瘤內(nèi)囊實(shí)性比例的不同，增強(qiáng)后腫瘤的強(qiáng)化程度也多樣，實(shí)性成分增強(qiáng)后強(qiáng)化明顯，囊實(shí)性成分總體表現(xiàn)為輕-中度強(qiáng)化，囊性成分表現(xiàn)為無(wú)明顯強(qiáng)化。已有的研究表明，PNET 常發(fā)生囊變、壞死［7］，同時(shí)約 15%～20%的腫瘤伴鈣化［8］。本研究中5例（15.6%）出現(xiàn)鈣化，與文獻(xiàn)報(bào)道相符。Tummala 等［9］認(rèn)為，PNET一般很少引起胰膽管的擴(kuò)張。本組3例（9.38%）伴有胰膽管的擴(kuò)張，均為G3級(jí)。PNET具有一定的侵襲性，可以發(fā)生鄰近臟器和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其中肝臟是最常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移部位［10］。本組肝轉(zhuǎn)移2例，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移2例，均為G3級(jí)。

3.3 影像學(xué)特征對(duì)PNET病理分級(jí)的預(yù)測(cè)價(jià)值 目前主要根據(jù)腫瘤的位置、大小、形態(tài)、內(nèi)部成分、強(qiáng)化方式、胰膽管擴(kuò)張及臟器、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等特征來(lái)預(yù)測(cè)PNET的病理分級(jí)。Lewis等［11］認(rèn)為，腫瘤的大小與惡性程度相關(guān)，腫瘤越大，惡性程度越高，直徑＜3 cm者惡性度相對(duì)較低，而＞3 cm者惡性度相對(duì)較高。一般低級(jí)別腫瘤體積較小，形態(tài)多為類圓形，而惡性腫瘤的生長(zhǎng)速度快，體積大，形態(tài)常不規(guī)則。周延等［12］認(rèn)為，PNET 級(jí)別越高，血供越差，增強(qiáng)后強(qiáng)化程度越低。本組11例高級(jí)別PNET患者中直徑＞3 cm者10例（90.9%）；不規(guī)則病灶8例（72.7%）；增強(qiáng)后表現(xiàn)為低強(qiáng)化者8例（72.7%）。本組3例合并胰膽管擴(kuò)張，4例伴肝臟或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者均為高級(jí)別PNET。本研究還發(fā)現(xiàn)，高級(jí)別PNET通常位于胰頭（72.7%），內(nèi)部成分常為囊實(shí)性（72.7%）。

綜上所述，胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的CT、MRI表現(xiàn)具有一定特征性，且高、低級(jí)別PNET間表現(xiàn)也不同。病灶的大小、形態(tài)、位置、強(qiáng)化程度、胰膽管擴(kuò)張及肝臟、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等特征對(duì)術(shù)前PNET病理分級(jí)的預(yù)測(cè)具有重要價(jià)值。本研究為回顧性分析，檢查方法、參數(shù)等不能統(tǒng)一，同時(shí)樣本量不多，統(tǒng)計(jì)結(jié)果可能存在偏倚，有待今后收集更多樣本，進(jìn)一步研究證實(shí)。

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