任燾君，廉偉，李?yuàn)?，韓聰聰，徐延敏

急性心肌梗死（AMI）是心血管疾病中病死率和發(fā)病率最高的疾?。?-2］，及時(shí)鑒別AMI急性期后的心臟不良事件對(duì)其二級(jí)預(yù)防措施的制定和患者遠(yuǎn)期預(yù)后的改善至關(guān)重要。為了更加快速地制定治療方案，需要用簡(jiǎn)便易行且非侵入性的方法對(duì)AMI的危險(xiǎn)程度及再灌注的療效進(jìn)行快速準(zhǔn)確地評(píng)估。心電圖病理性Q波是判斷AMI預(yù)后的傳統(tǒng)指標(biāo)，但因早期有效的經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（PCI）治療，使得病理性Q波對(duì)AMI預(yù)后的判斷存在一定局限性。碎裂QRS波（fQRS）是一個(gè)新的心電圖指標(biāo)，研究顯示其可以有效地預(yù)測(cè)心肌梗死［3］、惡性心律失常及左室收縮功能不全［4］。目前關(guān)于fQRS與心肌梗死患者左室重構(gòu)關(guān)系的研究較少，本研究旨在通過(guò)實(shí)時(shí)三維超聲技術(shù)探討fQRS與AMI患者早期左室重構(gòu)及心功能的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院心臟科監(jiān)護(hù)病房2017年2月—8月確診為AMI并行PCI治療的患者76例，平均年齡（61.38±11.10）歲，其中男59例，女17例。AMI的診斷基于患者的癥狀、心電圖表現(xiàn)、心肌損傷標(biāo)志物、心導(dǎo)管檢測(cè)以及相關(guān)臨床數(shù)據(jù)，符合《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》（2015），同時(shí)參考《非ST段抬高型急性冠狀動(dòng)脈綜合征診斷和治療指南》（2016）。排除標(biāo)準(zhǔn)包括：先天性心臟病、嚴(yán)重心臟瓣膜病、起搏器植入術(shù)后、心肌病、束支傳導(dǎo)阻滯、預(yù)激綜合征以及其他嚴(yán)重的器官功能不全，如癌癥、肝腎功能不全。

1.2 觀察指標(biāo) 收集患者入院后的基本信息，包括臨床指標(biāo)：性別、年齡、吸煙史、高血壓、糖尿病及入院至球囊擴(kuò)張（D to B）時(shí)間；實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：肌鈣蛋白 I（cTnI）、肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、超敏 C 反應(yīng)蛋白（hs-CRP）；造影結(jié)果：Gensini評(píng)分。

1.3 心電圖 收集所有患者入院時(shí)的心電圖，按有無(wú)fQRS分為fQRS組和Non-fQRS組。fQRS定義［5］為：至少連續(xù)2個(gè)導(dǎo)聯(lián)呈RSR’型（≥1個(gè)R波或S波存在切跡）且無(wú)并發(fā)束支傳導(dǎo)阻滯，伴或不伴有Q波，fQRS常出現(xiàn)在冠脈供血區(qū)域?qū)?yīng)的2個(gè)或2個(gè)以上的導(dǎo)聯(lián)。fQRS分別由兩位經(jīng)驗(yàn)豐富的主治醫(yī)師獨(dú)立判斷，對(duì)于判定結(jié)果不一致的心電圖由兩人商議決定最終結(jié)果。

1.4 三維超聲

1.4.1 圖像采集及分析 收集患者住院期間PCI術(shù)后的三維彩超圖像?；颊呷∽髠?cè)臥位，用X5-1心臟超聲探頭常規(guī)記錄心臟各個(gè)切面，在四腔心切面啟動(dòng)“Full volume”鍵，獲取連續(xù)4個(gè)心動(dòng)周期全容積三維圖像，記錄并儲(chǔ)存于磁光盤(pán)內(nèi)，便于脫機(jī)分析。脫機(jī)后在工作站中應(yīng)用3DQ Advanced插件對(duì)全容積三維圖像進(jìn)行定量分析處理，插件自動(dòng)生成心尖四腔、兩腔、左室短軸切面及金字塔形全容積三維圖形。分別于連續(xù)的心動(dòng)周期圖像中選擇舒張末期及收縮末期的心尖四腔和心尖兩腔切面圖像，在心尖四腔切面左室心內(nèi)膜面選擇2個(gè)取樣點(diǎn)：室間隔（S）、側(cè)壁（L）；在心尖兩腔切面左室心內(nèi)膜面選擇2個(gè)取樣點(diǎn)：前壁（A）、下壁（I），然后選擇上述兩標(biāo)準(zhǔn)切面之一的心尖部，軟件將自動(dòng)勾勒出三維心內(nèi)膜輪廓，核實(shí)邊界追蹤是否滿(mǎn)意，對(duì)于不滿(mǎn)意的部分可以通過(guò)編輯及平滑重新調(diào)整每幀三維圖像的心內(nèi)膜邊界，確保邊界跟蹤的精確性，然后進(jìn)行逐幀的序列分析。序列分析結(jié)束后將自動(dòng)獲得左室的17個(gè)容積節(jié)段、左室17節(jié)段容積-時(shí)間曲線(xiàn)（VTC）及時(shí)間-位移牛眼圖。

1.4.2 最終測(cè)定指標(biāo) 整體心功能指標(biāo)：左室舒張末容積（LVEDV）、左室收縮末容積（LVESV）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。左室收縮同步性指標(biāo)：6個(gè)基底段、6個(gè)中間段、4個(gè)心尖段左室節(jié)段中達(dá)到最小收縮體積的時(shí)間的標(biāo)準(zhǔn)差（Tmsv16-SD），6個(gè)基底段、6個(gè)中間段左室節(jié)段中達(dá)到最小收縮體積的時(shí)間的標(biāo)準(zhǔn)差（Tmsv12-SD），6個(gè)基底段左室節(jié)段中達(dá)到最小收縮體積的時(shí)間的標(biāo)準(zhǔn)差（Tmsv6-SD），6個(gè)基底段、6個(gè)中間段、4個(gè)心尖段左室節(jié)段中達(dá)到最小收縮體積的時(shí)間的最大差值（Tmsv16-Dif），6個(gè)基底段、6個(gè)中間段左室節(jié)段中達(dá)到最小收縮體積的時(shí)間的最大差值（Tmsv12-Dif），6個(gè)基底段左室節(jié)段中達(dá)到最小收縮體積的時(shí)間的最大差值（Tmsv6-Dif）；為消除患者心率快慢的影響，相應(yīng)心肌節(jié)段的Tmsv n-SD及Tmsv n-Dif指標(biāo)分別除以1個(gè)心動(dòng)周期的持續(xù)時(shí)間（R-R間期）即可得到校正后的百分比指標(biāo)：Tmsv16-SD%、Tmsv12-SD%、Tmsv6-SD%、Tmsv16-Dif%、Tmsv12-Dif%、Tmsv6-Dif%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，非正態(tài)分布的計(jì)量資料用中位數(shù)和四分位數(shù)［M（P25，P75）］表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；應(yīng)用Logistic回歸分析研究影響左室重構(gòu)及心功能的因素，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線(xiàn)資料 2組患者臨床指標(biāo)如年齡、性別、吸煙史、糖尿病等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，Non-fQRS組高血壓比例較fQRS組增高（P＜0.05）；2組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) cTnI、CK-MB、CK、TG、TC、LDL-C、HDL-C、hs-CRP等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；2組患者D to B時(shí)間、Gensini評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

2.2 心臟整體功能評(píng)價(jià) 采用實(shí)時(shí)三維彩色超聲技術(shù)（RT-3D）描記心內(nèi)膜得到 LVEDV、LVESV、LVEF等表示心臟整體功能的指標(biāo)。結(jié)合臨床實(shí)際將LVEF以0.50為界轉(zhuǎn)換成二分類(lèi)變量，應(yīng)用ROC曲線(xiàn)獲得cut-off值，將LVEDV以86.7 mL為界轉(zhuǎn)換成二分類(lèi)變量；應(yīng)用ROC曲線(xiàn)獲得cut-off值，將LVESV以32.8 mL為界轉(zhuǎn)換成二分類(lèi)變量，表2中所列均為大于該指標(biāo)cut-off值的例數(shù)及百分比。與Non-fQRS組相比，fQRS組 LVEDV、LVESV更大，而fQRS組LVEF小于Non-fQRS組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。

Tab.1 Comparison of baseline data between fQRS group and non-fQRS group表1fQRS組與Non-fQRS組基線(xiàn)資料比較

Tab.2 Comparison of three-dimensional whole cardiac function between fQRS group and non-fQRS group表2 fQRS組與Non-fQRS組三維整體心功能的比較例（%）

2.3 左室收縮同步性 采用RT-3D技術(shù)獲得左室收縮同步性指標(biāo)，結(jié)果顯示fQRS組Tmsv 16-SD（%）、Tmsv 16-Dif（%）測(cè)值均較Non-fQRS組明顯增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；其余指標(biāo)2組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表3。

Tab.3 Comparison of the systolic synchronization between fQRS group and non-fQRS group表3 fQRS組與Non-fQRS組左室收縮同步性的比較

2.4 左室重構(gòu)的影響因素分析 應(yīng)用ROC曲線(xiàn)獲得cut-off值，將Tmsv16-SD%以4.55%為界轉(zhuǎn)換成二分類(lèi)變量。將Tmsv16-SD%作為左室重構(gòu)預(yù)測(cè)因素的因變量（＞4.55%=1，≤4.55%=0），以 fQRS（陽(yáng)性=1，陰性=0）、年齡、Gensini評(píng)分等為自變量，進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示fQRS為左室重構(gòu)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表4。

2.5 心功能的影響因素分析 結(jié)合臨床實(shí)際將LVEF以0.50為界轉(zhuǎn)換成二分類(lèi)變量。將LVEF作為心功能預(yù)測(cè)因素的因變量（＞0.50=0，≤0.50=1），以 fQRS（陽(yáng)性=1，陰性=0）、Gensini評(píng)分等為自變量進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示fQRS、Gensini評(píng)分對(duì)心功能有影響，見(jiàn)表5。

3 討論

fQRS是指至少連續(xù)2個(gè)導(dǎo)聯(lián)呈RSR’型且無(wú)并發(fā)典型束支傳導(dǎo)阻滯，伴或不伴有Q波，QRS時(shí)限通常小于120 ms，fQRS常出現(xiàn)在冠脈供血區(qū)域?qū)?yīng)的2個(gè)或2個(gè)以上的導(dǎo)聯(lián)［5］。目前關(guān)于fQRS發(fā)生的學(xué)說(shuō)較多，認(rèn)為fQRS是由于心室肌細(xì)胞電活動(dòng)不同步和激動(dòng)方向的異常，導(dǎo)致心肌電活動(dòng)傳導(dǎo)延遲或傳導(dǎo)連續(xù)性中斷所形成。Basaran等［6］對(duì)20例心電圖為fQRS波群表現(xiàn)的非缺血性擴(kuò)張型心肌病患者進(jìn)行了心臟磁共振檢查，評(píng)估fQRS波群與心肌纖維化（表現(xiàn)為釓元素延遲強(qiáng)化）及心肌收縮不協(xié)調(diào)之間的關(guān)系，證明非缺血性擴(kuò)張型心肌病患者中fQRS的產(chǎn)生與心室內(nèi)傳導(dǎo)不協(xié)調(diào)及心肌纖維化有明顯關(guān)系。電生理研究認(rèn)為，fQRS是心室碎裂電位的反映，是引起心律失常的病理基礎(chǔ)，Temiz等［7］研究證明fQRS與陣發(fā)性房顫（PAF）的發(fā)生相關(guān)，出現(xiàn)fQRS 的導(dǎo)聯(lián)越多，越容易發(fā)生 PAF；Morita等［8］對(duì)Ⅰ型Brugada綜合征患者fQRS的發(fā)生情況進(jìn)行研究，其中43%的患者存在fQRS，且心室纖顫組fQRS的發(fā)生率高于暈厥組和無(wú)癥狀組，fQRS組心室纖顫并暈厥發(fā)生率為58%，非fQRS組心室纖顫發(fā)生率僅6%，因此認(rèn)為Brugada綜合征患者出現(xiàn)fQRS預(yù)示有發(fā)生心室纖顫和暈厥的高危風(fēng)險(xiǎn)。關(guān)于fQRS與心肌梗死相關(guān)性的研究較多，但其具體作用機(jī)制尚不完全明確，本研究通過(guò)RT-3D分析fQRS與AMI患者早期左室重構(gòu)及心功能的關(guān)系，旨在明確fQRS是否通過(guò)影響心臟結(jié)構(gòu)進(jìn)而影響心梗患者預(yù)后，為臨床早期藥物干預(yù)提供理論依據(jù)。三維超聲技術(shù)評(píng)價(jià)心臟整體功能結(jié)果表明，伴有fQRS的AMI患者左室重構(gòu)更加明顯，左心室容積和收縮功能在很多病理情況下可以預(yù)測(cè)心血管疾病的結(jié)局［9-11］。Uslu等［12］發(fā)現(xiàn)冠心病合并fQRS患者LVEF更低，左室收縮以及舒張末直徑、容積更大；Gungor等［13］發(fā)現(xiàn)AMI患者中fQRS陽(yáng)性組LVEF低于fQRS陰性組，與本研究結(jié)果相似。筆者認(rèn)為AMI早期合并fQRS可能預(yù)示著梗死面積更大，左室收縮功能更低，左室重構(gòu)與心功能變化相互作用，左室重構(gòu)對(duì)心臟收縮功能的下降起著重要作用。

Tab.4 Logistic regression analysis of left ventricular remodeling表4 左室重構(gòu)預(yù)測(cè)因素的Logistic回歸分析

Tab.5 Logistic regression analysis of predictive factors for heart function表5 心功能預(yù)測(cè)因素的Logistic回歸分析

采用RT-3D技術(shù)可獲得左室收縮同步性指標(biāo)Tmsv n-SD、Tmsv n-Dif及各自校正后的百分比指標(biāo)，這些指標(biāo)反映了左室心肌節(jié)段收縮運(yùn)動(dòng)的同步水平，標(biāo)準(zhǔn)差和最大差值越小收縮同步性就越好。Kapetanakis等［14］應(yīng)用RT-3D檢測(cè)冠心病患者左室16節(jié)段達(dá)到最小容積對(duì)應(yīng)時(shí)間的最大差值及其標(biāo)準(zhǔn)差來(lái)評(píng)價(jià)左室收縮同步性，證實(shí)RT-3D能準(zhǔn)確評(píng)價(jià)左室整體收縮的同步水平，是一項(xiàng)評(píng)價(jià)左室機(jī)械同步性的良好方法。本研究結(jié)果顯示，消除患者心率快慢的影響后，fQRS組左室16節(jié)段收縮同步性低于Non-fQRS組。對(duì)于12以及6節(jié)段的收縮同步性沒(méi)有明顯差異，究其原因可能與梗死的節(jié)段不同相關(guān)，本研究樣本量較小，未對(duì)不同部位心肌梗死進(jìn)行亞組分析，所得12或6節(jié)段受梗死相關(guān)動(dòng)脈及其病變程度影響較大，因此所得結(jié)果尚需大規(guī)模臨床試驗(yàn)進(jìn)一步研究。左室收縮不同步是左室重構(gòu)的一個(gè)重要預(yù)測(cè)因子［15］，研究證實(shí)AMI影響心室收縮同步性，且左室收縮不同步的程度與心肌梗死的面積和透壁性密切相關(guān)［16］。本研究Logistic回歸分析結(jié)果顯示fQRS、Gensini評(píng)分均可對(duì)心功能產(chǎn)生影響，且fQRS是左室重構(gòu)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此臨床工作中對(duì)于合并fQRS、血管造影顯示Gensini評(píng)分較高的患者，應(yīng)積極改善心功能并預(yù)防左室重構(gòu)。

本研究通過(guò)RT-3D技術(shù)研究fQRS對(duì)AMI患者早期左室重構(gòu)及心功能的影響，證明合并fQRS的心肌梗死患者左室容積更大，收縮同步性及收縮功能更差，左室重構(gòu)更明顯，fQRS可較好地預(yù)測(cè)左室重構(gòu)，輔助指導(dǎo)臨床用藥。

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