張 穎，劉 艷

1.武漢市武昌醫(yī)院麻醉科(武漢 430063)，2.武漢市普仁醫(yī)院麻醉科(武漢 430081)

丙泊酚和右美托咪定對(duì)肥胖糖尿病患者胃旁路術(shù)后麻醉復(fù)蘇質(zhì)量改善臨床觀察*

張 穎1，劉 艷2

1.武漢市武昌醫(yī)院麻醉科(武漢 430063)，2.武漢市普仁醫(yī)院麻醉科(武漢 430081)

*湖北省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)科研項(xiàng)目(1309229)

目的：分析丙泊酚和右美托咪定對(duì)肥胖糖尿病患者胃旁路術(shù)后麻醉恢復(fù)質(zhì)量的改善效果。方法：選取行胃旁路手術(shù)的肥胖糖尿病患者105例，將其隨機(jī)分為三組，均采取靜吸復(fù)合全身麻醉，甲組鎮(zhèn)靜處理所用麻醉藥物為丙泊酚，首次給予1 mg/kg丙泊酚靜脈推注，之后以0.35 mg/(kg·h)的速度維持；乙組為200μg右美托咪定，1μg/kg的速度給予微泵輸注，10 min后將給藥劑量改成0.4 μg/(kg·h)，；丙組為丙泊酚聯(lián)合右美托咪定，右美托咪定用量200 μg，速度0.4 μg/kg，0.35 mg/(kg·h)丙泊酚微泵維持，比較三組患者鎮(zhèn)痛情況及不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果：①三組患者麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。②乙組與丙組術(shù)后均無(wú)患者應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物，甲組鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用率為14.3%，顯著高于乙組與丙組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。③甲組拔管時(shí)間、恢復(fù)定向力時(shí)間明顯短于其他兩組(P<0.05)，甲組與丙組患者睜眼時(shí)間比較無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，且均明顯短于乙組(P<0.05)。丙組拔管時(shí)間、恢復(fù)定向力時(shí)間比較明顯短于乙組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。④丙組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于甲組、乙組(P<0.05)。⑤停止麻醉后1 h及3 h，丙組意識(shí)狀態(tài)評(píng)分明顯高于甲組與乙組(P<0.05)，甲組意識(shí)狀態(tài)評(píng)分顯著高于乙組(P<0.05)；VAS比較，乙組在停止麻醉后1 h時(shí)與丙組疼痛程度評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；丙組停止麻醉3 h時(shí)疼痛程度明顯低于甲組與乙組(P<0.05)。甲組在停止麻醉1 h及3 h時(shí)，疼痛程度評(píng)分均明顯高于乙組(P<0.05)。結(jié)論：在對(duì)肥胖糖尿病患者開展胃旁路手術(shù)時(shí)，采用丙泊酚聯(lián)合右美托咪定的麻醉方式能夠降低機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，減輕不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，改善患者麻醉復(fù)蘇質(zhì)量。

近年來(lái)生活方式的改變及生活水平的提高讓全球范圍內(nèi)的代謝綜合征發(fā)病率逐漸增高，而肥胖已被研究證實(shí)是代謝綜合征的發(fā)病源頭[1]。最新統(tǒng)計(jì)[2]顯示，我國(guó)代謝綜合征與肥胖的綜合調(diào)查結(jié)果中成年人肥胖、超重患病率逐漸升高，而糖尿病發(fā)病率已經(jīng)高達(dá)11.6%。肥胖糖尿病近年來(lái)的發(fā)病率逐漸提高，不僅導(dǎo)致諸多并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增高，同時(shí)也導(dǎo)致國(guó)家醫(yī)療負(fù)擔(dān)加重[3]。

肥胖糖尿病患者采用胃旁路手術(shù)治療后常需送入ICU展開綜合治療，而患者進(jìn)入ICU后常會(huì)有躁動(dòng)、抑郁、失眠、緊張等心理應(yīng)激[4]，這些均會(huì)影響到患者自身及其他病友，因此需要實(shí)施鎮(zhèn)靜處理。而臨床對(duì)于肥胖糖尿病患者采取何種鎮(zhèn)靜方式的研究還相對(duì)較少。本次研究選取肥胖糖尿病患者105例，分析丙泊酚、右美托咪定在此類患者術(shù)后麻醉復(fù)蘇中的應(yīng)用意義，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

1 一般資料 選取2014年2月至2016年12月在我院行胃旁路手術(shù)的肥胖糖尿病患者105例，均為2型糖尿病，美國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)為Ⅰ級(jí)-Ⅱ級(jí)。所有患者術(shù)后循環(huán)穩(wěn)定，呼吸功能正常，均未出現(xiàn)自主動(dòng)作，無(wú)大出血發(fā)生。患者對(duì)麻醉均耐受，符合胃旁路手術(shù)指征，且對(duì)本研究?jī)?nèi)容知情同意，已簽署知情同意書。在經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后，按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為三組各35例：甲組男16例，女19例，年齡36～68歲，平均(42.7±6.3)歲；病程1～11年，平均病程(6.4±0.5)年；體重指數(shù)(BMI)為36～41 kg/m2，平均體重指數(shù)(38.1±1.3) kg/m2；ASA分級(jí)為Ⅰ級(jí)20例，Ⅱ級(jí)15例。乙組男18例，女17例，年齡35～69歲，平均年齡(42.8±6.2)歲；病程1～12年，平均病程(6.3±0.7)年；體重指數(shù)(BMI)為35～41 kg/m2，平均體重指數(shù)(38.2±1.2) kg/m2；ASA分級(jí)為Ⅰ級(jí)21例，Ⅱ級(jí)9例。丙組男17例，女18例，年齡35～68歲，平均年齡(42.9±6.2)歲；病程2～11年，平均病程(6.6±0.7)年；體重指數(shù)(BMI)為36～40 kg/m2，平均體重指數(shù)(38.3±1.1) kg/m2；ASA分級(jí)為Ⅰ級(jí)19例，Ⅱ級(jí)16例。三組患者基本資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可對(duì)比性。

2 麻醉方法 在患者進(jìn)至手術(shù)室之前30 min，給予0.5 mg阿托品、100 mg魯米那肌肉注射，進(jìn)入手術(shù)室后對(duì)患者心電圖、指脈氧、無(wú)創(chuàng)血壓等生命體征展開常規(guī)監(jiān)測(cè)，將外周靜脈通路開放，給予500 ml乳酸鈉林格式液輸注。在左上肢實(shí)施腦動(dòng)脈穿刺，在穿刺之前展開Allen試驗(yàn)，對(duì)側(cè)支循環(huán)的灌注情況進(jìn)行觀察。在手術(shù)期間對(duì)血壓變化動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，并定時(shí)抽血展開動(dòng)脈血?dú)夥治觥ＨM患者麻醉方式均為靜吸復(fù)合全身麻醉，實(shí)施胃旁路手術(shù)，在手術(shù)后送到重癥監(jiān)護(hù)室內(nèi)，對(duì)病情進(jìn)行觀察。

在ICU鎮(zhèn)靜處理中，三組患者麻醉藥物及用法分別如下：①甲組行丙泊酚麻醉：首次給予1 mg/kg丙泊酚靜脈推注，之后以0.35 mg/(kg·h)的速度給予丙泊酚微泵維持。②乙組行右美托咪定麻醉：利用生理鹽水將200μg右美托咪定稀釋為4μg/ml，按照1μg/kg的速度給予微泵輸注，10 min后將給藥劑量改成0.4μg/(kg·h)，微泵維持。③丙組行丙泊酚聯(lián)合右美托咪定麻醉：用生理鹽水將200 μg右美托咪定稀釋為4 μg/ml，按照0.4 μg/kg的速度給予微泵輸注，同時(shí)給予0.35 mg/(kg·h)丙泊酚微泵維持。

待患者符合脫機(jī)指標(biāo)成功脫機(jī)后，調(diào)整鎮(zhèn)靜方案如下：甲組給予0.2 mg/(kg·h)丙泊酚微泵維持；乙組仍利用生理鹽水將200μg右美托咪定稀釋為4μg/ml，按照0.4μg/(kg·h)的速度微泵維持；丙組將丙泊酚停用，將被稀釋為4μg/ml右美托咪定仍按照0.4μg/(kg·h)的速度給予持續(xù)微泵輸注。在ICU期間為所有患者每2 h展開1次血糖監(jiān)測(cè)，若血糖高于18mol/L,應(yīng)及時(shí)胰島素微泵將血糖合理控制。

3 觀察指標(biāo) ①統(tǒng)計(jì)患者停止給予麻醉藥后1 h、3 h時(shí)意識(shí)狀態(tài)(OAA/S評(píng)分，5分：患者徹底清醒，

以正常聲貝呼喊名字可迅速作出反應(yīng)；4分：以正常聲貝呼喚名字時(shí)反應(yīng)遲鈍，說(shuō)話的語(yǔ)速比較慢；3分：大聲或反復(fù)呼喚后目光呆滯且語(yǔ)言模糊；2分：在輕推或輕拍時(shí)有反應(yīng)，無(wú)法分辨語(yǔ)言，昏睡；1分：輕推或輕拍無(wú)任何反應(yīng))。②在停止給予麻醉藥后1 h、3 h時(shí)，利用視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分(VAS)發(fā)來(lái)評(píng)價(jià)患者術(shù)后疼痛程度，分值為0～10分，0分：無(wú)痛，10分：劇痛，由患者在數(shù)字背對(duì)自己的上線上根據(jù)自身疼痛情況指出對(duì)應(yīng)位置，護(hù)士讀出數(shù)值，即為得分。③統(tǒng)計(jì)三組患者手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、拔管時(shí)間、睜眼時(shí)間、恢復(fù)定向力時(shí)間。④對(duì)麻醉24 h內(nèi)出現(xiàn)的煩躁不安、呼吸抑制、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)加以記錄。⑤統(tǒng)計(jì)應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物的例數(shù)。

結(jié) 果

1 三組手術(shù)時(shí)間及恢復(fù)時(shí)間比較 三組麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間組間比較均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。甲組拔管時(shí)間明顯短于乙組與丙組，丙組拔管時(shí)間明顯短于乙組(P<0.05)；甲組與丙組睜眼時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，且均短于乙組(P<0.05)。甲組恢復(fù)定向力時(shí)間明顯短于乙組與丙組(P<0.05)，丙組恢復(fù)定向力時(shí)間明顯短于乙組(P<0.05)，見表1。

2 三組意識(shí)狀態(tài)評(píng)分與疼痛程度評(píng)分比較 停止麻醉后1 h及3 h，丙組OAA/S評(píng)分均明顯高于甲組與乙組(P<0.05)，且兩時(shí)間點(diǎn)比較甲組OAA/S評(píng)分均明顯高于乙組(P<0.05)。VAS評(píng)分比較，乙組在停止麻醉后1h與丙組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，且均明顯低于甲組(P<0.05)；丙組在停止麻醉后3h，VAS評(píng)分均明顯低于甲組與乙組(P<0.05)，此時(shí)甲組OAA/S評(píng)分明顯高于乙組(P<0.05)，見表2。

表1 三組手術(shù)時(shí)間及恢復(fù)時(shí)間比較

表2 三組恢復(fù)定向力時(shí)間與疼痛程度評(píng)分比較分)

3 三組不良反應(yīng)發(fā)生情況 甲組與乙組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，丙組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于甲、乙組(P<0.05)，見表3。

表3 三組不良反應(yīng)發(fā)生情況分析[例(%)]

4 鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用情況 術(shù)后三組患者鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用人數(shù)為：乙組0例，甲組5例(14.3%)，丙組0例，甲組鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用率顯著高于其他兩組(P<0.05)。

討 論

肥胖糖尿病已經(jīng)成為了我國(guó)日益常見的疾病類型，正嚴(yán)重危害著國(guó)民的身心健康。減重手術(shù)是惡性肥胖病人的常用治療方法，目前世界衛(wèi)生組織與美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)已經(jīng)認(rèn)可減重手術(shù)對(duì)糖尿病的治療效果[5]，且其安全性也得到了驗(yàn)證。在諸多減重手術(shù)中，胃旁路手術(shù)對(duì)于肥胖2型糖尿病患者有良好的治療價(jià)值，可以幫助患者減少體重，對(duì)血糖有效控制，減少病人用藥數(shù)量級(jí)種類[6]，甚至可以幫助部分患者通過(guò)控制飲食達(dá)到控制血糖的目的，大幅降低了患者的經(jīng)濟(jì)壓力。

由于肥胖糖尿病的特殊性，患者術(shù)后需進(jìn)入ICU進(jìn)一步接受監(jiān)護(hù)治療。ICU屬于糖尿病外科治療重要科室，大部分肥胖糖尿病術(shù)后患者在這一環(huán)境中，尤其是在清醒后、拔管前的時(shí)期會(huì)特別煎熬。手術(shù)畢竟屬于應(yīng)急源，在ICU監(jiān)護(hù)治療期間，患者常會(huì)出現(xiàn)一系列心理應(yīng)激反應(yīng)，再加上儀器設(shè)備、所處環(huán)境的影響，導(dǎo)致患者無(wú)法以良好的心態(tài)面對(duì)治療，甚至部分會(huì)出現(xiàn)躁動(dòng)、煩躁、焦慮等情緒，此時(shí)需展開鎮(zhèn)靜治療。

鎮(zhèn)靜治療屬于ICU綜合治療的重要措施，為肥胖糖尿病胃旁路術(shù)后患者實(shí)施安全、有效的鎮(zhèn)靜處理十分重要。與普通手術(shù)患者不同的是，肥胖和糖尿病均是麻醉的危險(xiǎn)因素，肥胖糖尿病患者的鎮(zhèn)靜藥物選取時(shí)較為困難，主要是因?yàn)樾枰骖櫼韵聝牲c(diǎn)：①肥胖患者大部分存在多種系統(tǒng)病變，對(duì)于麻醉的耐受性較差，與正常人群相比，藥代動(dòng)力學(xué)特征也有一定異常，因此對(duì)于肥胖手術(shù)患者如何實(shí)施有效麻醉與鎮(zhèn)靜是麻醉領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)。在為肥胖病人麻醉用藥時(shí)，藥物可抑制患者呼吸，同時(shí)手術(shù)疼痛、難以排痰等因素也會(huì)影響肥胖患者的術(shù)后恢復(fù)，導(dǎo)致患者出現(xiàn)諸多不良反應(yīng)。另外，肥胖患者拔管時(shí)必須處于清醒狀態(tài)，這就需要鎮(zhèn)靜處理后患者可以快速清醒。②對(duì)糖尿病患者而言，手術(shù)及麻醉藥物會(huì)導(dǎo)致患者產(chǎn)生強(qiáng)于一般患者的應(yīng)激反應(yīng)，致使患者體內(nèi)的血糖代謝失衡，進(jìn)而造成圍術(shù)期血糖紊亂并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增大[7-8]。因此在對(duì)麻醉藥物選擇時(shí)，既需考慮副作用，又需考慮讓患者盡快清醒。

根據(jù)大量學(xué)家的研究結(jié)果[9-11]，我院在探討肥胖糖尿病胃旁路手術(shù)患者展開鎮(zhèn)靜處理時(shí)，并未采用常規(guī)應(yīng)用的咪達(dá)唑侖，而是采用了丙泊酚與右美托咪定這兩種鎮(zhèn)靜藥物。丙泊酚也即異丙酚，屬于短效靜脈麻醉藥物，可將中樞神經(jīng)系統(tǒng)中的GABA受體上β亞基氯離子復(fù)合物激活，發(fā)揮鎮(zhèn)靜效果。丙泊酚鎮(zhèn)靜效果理想，半衰期短，起效迅速，在全身麻醉誘導(dǎo)及維持中均有廣泛應(yīng)用。但是丙泊酚的鎮(zhèn)痛作用不夠理想[12]。右美托咪定屬于高選擇性α2受體激動(dòng)劑，給藥后主要對(duì)中樞神經(jīng)、外周神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)揮作用，可以發(fā)揮鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜及抗焦慮等效果；右美托咪定還有利尿效果，可將阿片類鎮(zhèn)痛藥物造成的不良反應(yīng)；右美托咪定可對(duì)大腦藍(lán)斑發(fā)揮作用，發(fā)揮與睡眠類似的催眠功效，有助于肥胖糖尿病胃旁路手術(shù)患者睡眠。丙泊酚與右美托咪定各有功效，將之聯(lián)合應(yīng)用，可以互相補(bǔ)充，協(xié)同作用，從而對(duì)患者的蘇醒質(zhì)量最大限度改善。

在本次研究中，我們對(duì)肥胖糖尿病胃旁路手術(shù)患者隨機(jī)分成三組來(lái)研究，甲乙丙組分別應(yīng)用丙泊酚、右美托咪定、丙泊酚聯(lián)合右美托咪定實(shí)施鎮(zhèn)靜處理。研究結(jié)果顯示，甲組拔管時(shí)間、恢復(fù)定向力時(shí)間明顯短于其他兩組，甲組與丙組患者睜眼時(shí)間比較無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，且均明顯短于乙組。丙組拔管時(shí)間、恢復(fù)定向力時(shí)間明顯短于乙組。從這一結(jié)果可以看出，右美托咪定組患者的定向力恢復(fù)、拔管時(shí)間均最長(zhǎng)，這和右美托咪定不會(huì)抑制患者呼吸、便于患者盡快從鎮(zhèn)靜中喚醒的特點(diǎn)似乎有些不符合。筆者分析，這可能是因?yàn)橛颐劳羞涠▎斡脮r(shí)無(wú)法發(fā)揮充分的鎮(zhèn)靜效果來(lái)避免患者被外部不良刺激、氣管插管所影響，導(dǎo)致患者出現(xiàn)不適或躁動(dòng)，鎮(zhèn)靜不達(dá)標(biāo)，不得已將鎮(zhèn)靜劑量增加，最終導(dǎo)致患者恢復(fù)定向力延遲。甲組患者采用丙泊酚鎮(zhèn)靜時(shí)，其拔管時(shí)間、恢復(fù)定向力的時(shí)間最短，這和低劑量鎮(zhèn)靜的理念是相符的。丙泊酚聯(lián)合右美托咪定患者的拔管時(shí)間、恢復(fù)定向力的時(shí)間晚于單用丙泊酚的患者，但是早于單用右美托咪定的患者，處于中間水平，在這一方面并未體現(xiàn)出聯(lián)合用藥的優(yōu)勢(shì)。

鎮(zhèn)靜藥物應(yīng)用中的安全性也是麻醉醫(yī)生與患者共同關(guān)注的問(wèn)題。本研究通過(guò)分析三組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況，發(fā)現(xiàn)單用丙泊酚或右美托咪定時(shí)，均出現(xiàn)煩躁不安、呼吸抑制、惡心嘔吐及嗜睡等不良反應(yīng)，甲組不良反應(yīng)發(fā)生率為25.7%，乙組為20.0%，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。通過(guò)仔細(xì)分析可以看出，丙泊酚患者嗜睡發(fā)生率較高，這可能是因?yàn)樵缙诒捶哟罅?、快速分布，而晚期釋放的速度較慢有關(guān)。肥胖糖尿病胃旁路手術(shù)患者脂肪含量較高，麻醉藥物分布容積較大，這些均可導(dǎo)致術(shù)后不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)增加。而聯(lián)合應(yīng)用丙泊酚與右美托咪定的丙組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于甲組、乙組。從這一結(jié)果可以看出，這兩種藥物的聯(lián)合應(yīng)用時(shí)劑量較小，且在患者體內(nèi)不易蓄積，可快速排出體外，不易引發(fā)不良反應(yīng)，應(yīng)用更加安全。

鎮(zhèn)痛是ICU鎮(zhèn)靜處理的一個(gè)重要目的，是讓患者盡可能平穩(wěn)渡過(guò)ICU時(shí)期、盡可能減輕ICU階段不適的重要措施，因此鎮(zhèn)痛效果是必不可少的考察指標(biāo)。本研究從鎮(zhèn)痛效果方面分析，采用丙泊酚的甲組患者，停止麻醉后1h、3h的疼痛程度最高，而丙組疼痛程度最低。且乙組與丙組患者均不需再用鎮(zhèn)痛藥物，而甲組鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用率為14.3%，由此可見，單用丙泊酚與右美托咪定時(shí)，丙泊酚的鎮(zhèn)痛效果明顯不如右美托咪定；而兩種藥物的聯(lián)合應(yīng)用，可取得比兩種藥物單用時(shí)更為理想的鎮(zhèn)痛效果。

另外，通過(guò)對(duì)三組患者停止麻醉后的意識(shí)狀態(tài)展開分析，筆者發(fā)現(xiàn)，停止麻醉后1h及3h，丙組意識(shí)狀態(tài)評(píng)分明顯高于甲組與乙組，甲組意識(shí)狀態(tài)評(píng)分顯著高于乙組。從中可見，單用藥物時(shí)，丙泊酚鎮(zhèn)靜患者麻醉復(fù)蘇時(shí)的意識(shí)狀態(tài)明顯優(yōu)于右美托咪定，而丙泊酚聯(lián)合右美托咪定時(shí)，麻醉復(fù)蘇時(shí)的意識(shí)狀態(tài)最佳，患者蘇醒質(zhì)量最好。

總而言之，在為肥胖糖尿病患者開展胃旁路手術(shù)時(shí)，采用丙泊酚聯(lián)合右美托咪定的麻醉方式能夠降低機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，預(yù)防不良反應(yīng)的發(fā)生，同時(shí)能降低疼痛程度，可以取得良好的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果，讓患者意識(shí)狀態(tài)盡早恢復(fù)，進(jìn)而改善患者麻醉復(fù)蘇質(zhì)量，值得推廣。

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(收稿：2017-05-11)

肥胖病/治療 糖尿病 胃旁路術(shù) @丙泊酚 右美托咪定/治療應(yīng)用 麻醉后蘇醒

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