翟玉章,孫 峰,孫新成,頡 亮,許衍超,馬凰斌,史慶路

河北省滄州市人民醫(yī)院泌尿外科(滄州 061000)

后腹腔鏡治療輸尿管結(jié)石合并輸尿管狹窄臨床效果研究

翟玉章,孫 峰,孫新成,頡 亮,許衍超,馬凰斌,史慶路

河北省滄州市人民醫(yī)院泌尿外科(滄州 061000)

目的探討后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石合并輸尿管狹窄的臨床療效。方法選取輸尿管上段結(jié)石合并輸尿管狹窄的患者48例，隨機(jī)分為后腹腔鏡組以及輸尿管鏡組，后腹腔鏡組給予后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)以及輸尿管狹窄切除吻合術(shù)，而輸尿管鏡組給予輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)療法，對(duì)比兩組患者術(shù)中以及術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)的差異。結(jié)果兩組患者手術(shù)時(shí)間以及術(shù)后住院時(shí)間對(duì)比差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，輸尿管鏡組患者的術(shù)中出血量明顯低于后腹腔鏡組，而后腹腔鏡組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于輸尿管鏡組，同時(shí)一次性手術(shù)取盡結(jié)石率明顯高于輸尿管鏡組，并且解除輸尿管狹窄癥狀成功率也顯著高于輸尿管鏡組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石療效顯著，安全可靠，同時(shí)治療輸尿管狹窄還具有明顯優(yōu)勢(shì)，得到更加有效的預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)。

輸尿管上段結(jié)石，目前可選的治療方案比較多，如超聲波碎石，經(jīng)皮腎鏡取石以及逐漸發(fā)展起來(lái)的腔鏡技術(shù)和輸尿管鏡技術(shù)，相比之下，輸尿管鏡下碎石以及后腹腔鏡下切開輸尿管取石技術(shù)相比于其他治療手段具有創(chuàng)傷小，風(fēng)險(xiǎn)低以及恢復(fù)較快等優(yōu)點(diǎn)，并且兩種治療方案已經(jīng)逐漸應(yīng)用于臨床[1]。但是針對(duì)合并輸尿管狹窄的輸尿管上段結(jié)石，兩種鏡下治療方案都有各自的優(yōu)缺點(diǎn)[2]本研究通過(guò)對(duì)2014年2月2015年2月期間我院收治的輸尿管上段結(jié)石合并輸尿管狹窄的48例患者治療結(jié)果，探討最佳治療方案現(xiàn)報(bào)如下。

資料與方法

1 一般資料 選取2015年2月2017年2月期間我院收治的輸尿管上段結(jié)石合并輸尿管狹窄的患者48例，隨機(jī)分為后腹腔鏡組(腔鏡下輸尿管切開取石)以及輸尿管鏡組(輸尿管鏡下鈥激光碎石)。所有患者術(shù)前均經(jīng)泌尿系造影、B超及CT檢查確診為單側(cè)上段結(jié)石，均合并輸尿管不同程度的狹窄。其中單發(fā)結(jié)石39例，多發(fā)9例，結(jié)石的長(zhǎng)徑1.4～2.1 cm，左側(cè)結(jié)石33例，右側(cè)15例，病程4月5年不等，且合并患側(cè)腎積水。所有患者均未行體外沖擊波碎石等治療。兩組內(nèi)患者的一般資料情況對(duì)比差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2 手術(shù)方法

2.1 輸尿管鏡組:全麻，取截石位，頭高腳低，將輸尿管鏡通過(guò)患者的尿道進(jìn)入膀胱，找到輸尿管的入口后插入導(dǎo)絲，指導(dǎo)輸尿管鏡進(jìn)入輸尿管腔，并做低壓灌注，后盡量利用封堵器堵住結(jié)石上端的輸尿管部分，再用鈥激光粉碎結(jié)石直至其直徑低于3 mm[3-4]。通過(guò)內(nèi)鏡找到輸尿管狹窄段，明確梗阻部位，將導(dǎo)絲先通過(guò)狹窄處，再將光纖放置到狹窄段前設(shè)定好適當(dāng)?shù)墓β?、能量以及頻率，自上向下微切開輸尿管的狹窄段，輸尿管鏡順利通過(guò)狹窄處后，再完全切斷，一般于輸尿管后外側(cè)方，可見黃色較亮的脂肪組織，即表示切斷完全，后于切斷處停留5 min再繼續(xù)向上[5]，術(shù)中會(huì)感覺(jué)沒(méi)有明顯的阻力。后常規(guī)留置雙J管。

2.2 后腹腔鏡組:全麻后取健側(cè)臥位，于肋弓和鎖骨中線交點(diǎn)處一橫切口，將氣腹針刺進(jìn)腹腔，設(shè)定好腹腔特定的壓力設(shè)立好氣腹?fàn)顟B(tài)。沿著臍部斜向上4 cm處一小切口，放置腹腔鏡監(jiān)視探頭，在手術(shù)探頭監(jiān)視器條件下于臍水平線上3 cm和腋前線的交點(diǎn)部位一橫行切口[6]。腔鏡下手術(shù)一般先切開后腹膜及腎臟周圍筋膜，充分暴露腎盂，沿著腎盂向遠(yuǎn)端不斷游離組織，以暴露輸尿管，確定結(jié)石部位及狹窄部位。從結(jié)石部位沿著輸尿管的長(zhǎng)軸切開輸尿管，取出結(jié)石，再切除輸尿管狹窄段，常規(guī)放置雙J管，并在腔鏡下作輸尿管吻合術(shù)[7]，術(shù)后留置腹腔引流管。

3 觀察指標(biāo) 手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥、一次手術(shù)取盡結(jié)石率、隨訪解除狹窄成功率及再次狹窄發(fā)生情況。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0的統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn),當(dāng)P<0.05時(shí)認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

結(jié) 果

1 兩組患者術(shù)中指標(biāo)對(duì)比 對(duì)比手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量發(fā)現(xiàn)兩組手術(shù)時(shí)間對(duì)比差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而輸尿管鏡組術(shù)中出血量低于后腹腔鏡組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者術(shù)中各項(xiàng)指標(biāo)對(duì)比

2 兩組患者術(shù)后指標(biāo)對(duì)比 兩組患者術(shù)后住院時(shí)間對(duì)比差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，輸尿管鏡組患者中3例發(fā)生寒戰(zhàn)高熱，血培養(yǎng)顯示大腸桿菌感染，2例出現(xiàn)輸尿管穿孔而漏尿及1例出現(xiàn)輸尿管口損傷；而后腹腔鏡組患者并發(fā)癥，對(duì)比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。

3 兩組患者手術(shù)一次性取盡結(jié)石率以及解除輸尿管狹窄率對(duì)比 兩組患者均在術(shù)后2個(gè)月復(fù)查B超或者KUB，輸尿管鏡組患者復(fù)查發(fā)現(xiàn)有4例患者腎內(nèi)可見小結(jié)石，一次性手術(shù)取石成功率明顯低于后腹腔鏡組患者；后腹腔鏡組患者的輸尿管狹窄均已解除，術(shù)后隨訪1年未發(fā)現(xiàn)任何并發(fā)癥，而輸尿管鏡組患者中5例術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)輸尿管擴(kuò)張及腎積水的癥狀，其中2例出現(xiàn)加重，且反復(fù)出現(xiàn)腰痛及泌尿系感染，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表2 兩組患者術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)對(duì)比

表3 術(shù)后復(fù)查兩組患者手術(shù)一次性取盡結(jié)石率

討 論

隨著現(xiàn)今醫(yī)療微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，應(yīng)用于輸尿管結(jié)石的微創(chuàng)技術(shù)也在逐漸成熟，成為目前泌尿外科領(lǐng)域中比較重要的技術(shù)之一[8]。尤其是針對(duì)輸尿管上段結(jié)石，臨床在選擇何種微創(chuàng)技術(shù)上一直都有爭(zhēng)議。常用的上段取石技術(shù)包括體外沖擊波碎石，輸尿管鏡下取石以及經(jīng)皮腎鏡下取石和腹腔鏡下切開取石技術(shù)等。我國(guó)泌尿外科指南中明確指出，對(duì)于不伴有遠(yuǎn)端梗阻的輸尿管上段的結(jié)石患者主要選擇體外超聲波碎石術(shù)，其次選擇經(jīng)皮腎鏡取石及輸尿管鏡下取石，而腹腔鏡下切開取石技術(shù)及開放手術(shù)切開取石暫不做考慮，除非上述一線治療方案已經(jīng)失敗[9]。

一線治療方案具有住院時(shí)間短，術(shù)后恢復(fù)速度快，出血量較少等優(yōu)點(diǎn)，但治療的成功率卻并不能和腔鏡下及開放手術(shù)切開取石相比，此外，腔鏡下取石的成功率可以高達(dá)95%[10-11]，且術(shù)后并發(fā)癥也較低?；颊吆喜⑤斈蚬塥M窄，經(jīng)皮腎鏡取石技術(shù)則是禁忌，體外超聲波碎石也不做考慮，可見此時(shí)腔鏡下切開取石是較合適的手術(shù)方式。

本研究通過(guò)兩種治療方案的術(shù)中出血量，手術(shù)時(shí)間，術(shù)后并發(fā)癥，一次性取石成功率以及解除梗阻成功率等各項(xiàng)指標(biāo)的結(jié)果對(duì)比發(fā)現(xiàn)，后腹腔鏡組患者的術(shù)后并發(fā)癥較少，一次性手術(shù)取石成功率以及接觸輸尿管梗阻成功率都顯著高于輸尿管鏡組患者。

腹腔鏡手術(shù)的關(guān)鍵在于術(shù)前手術(shù)者需要明確好結(jié)石以及狹窄的具體部位以及兩者之間的關(guān)系[12]，術(shù)前仔細(xì)的影像學(xué)檢查具有很大的幫助。此外，還需注意術(shù)中出血以及鄰近臟器損傷等并發(fā)癥，對(duì)于吻合輸尿管技術(shù)同樣要注意術(shù)后并發(fā)漏尿以及再次狹窄的風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)格的手術(shù)操作可以將此類并發(fā)癥的發(fā)生率降到最低[13]。

綜上所述，后腹腔鏡下切開取石技術(shù)治療輸尿管結(jié)石合并狹窄的臨床療效比較顯著，治療安全，但是需要注意手術(shù)操作，嚴(yán)格掌握好手術(shù)適應(yīng)證，同時(shí)完善好術(shù)前的各項(xiàng)影像學(xué)檢查。

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(收稿：2017-07-06)

Theclinicaleffectobservationofradicalresectionoftheladdercombinedwithurinarydiversionthrough3Dlaparoscope

Zhai Yuzhang, Sun Feng, Sun Xin.

Department of Urology, Cangzhou People's Hospital, Hebei Province (Cangzhou 061000)

Objective：To invtestigate the clinical effect of radical resection of the ladder combined with urinary diversion through 3D laparoscope . Methods：198 patients with the bladder side wall of NMIBC,according to the method chosen for operation, were divided into two groups,there were 101 cases which underwent 3D laparoscopic thrapy,97 cases which received traditional laporotomy. The operation time ,bleeding volume during operation,catheterization time,hospital stay,the rate of tumor recurrence and postoperative complication were compared.Results：As to operative index,compared with traditional laporotomy,3D laparoscopic thrapy had longer operation time ,less bleeding volume during operation, shorter catheterization time and shorter hospital stay,the difference has significance (P<0.05).On the the rate of tumor recurrence and postoperative complication,compared with traditional laporotomy,3D laparoscopic therapy has lower recurrence rate and less complications. Conclusion：On the therapy of ladder tumor,3D laparoscopic therapy is with lighter damage, better recovery state and less complications and shorter recovery periods , and there is obvious significance combared with traditional laporotomy.

Ureteral calculi/surgery Ureteroscopy Ureteral obstruction Laparoscopy

輸尿管結(jié)石/外科學(xué) 輸尿管鏡檢查 輸尿管梗阻 腹腔鏡檢查

R693

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2018.03.032