馬 波，馬江衛(wèi)，尹戰(zhàn)海

1.陜西省榆林市第一醫(yī)院骨科 (榆林 719000)，2.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科(西安 710061)

微創(chuàng)關(guān)節(jié)外側(cè)直切口入路手術(shù)治療Sanders Ⅲ型跟骨骨折32例臨床研究*

馬 波1，馬江衛(wèi)1，尹戰(zhàn)海2△

1.陜西省榆林市第一醫(yī)院骨科 (榆林 719000)，2.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科(西安 710061)

*國家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(81371943)

陜西省社會(huì)發(fā)展科技攻關(guān)項(xiàng)目(2015SF136)

△通訊作者

目的：評(píng)價(jià)微創(chuàng)關(guān)節(jié)外側(cè)直切口入路手術(shù)治療Sanders Ⅲ型跟骨骨折臨床療效。方法：選取Sanders Ⅲ型跟骨骨折患者58例，男性40例，女性18例，平均年齡(32.5±4.7)歲。將其隨機(jī)分為對(duì)照組26例和觀察組32例。對(duì)照組采用傳統(tǒng)的L型切口，觀察組采用微創(chuàng)關(guān)節(jié)外側(cè)直切口進(jìn)行手術(shù)治療，術(shù)后跟蹤隨訪12～16個(gè)月，收集影像學(xué)資料，比較術(shù)后跟骨Bohler’s角和Gissane’s 角情況，并應(yīng)用Maryland足部評(píng)分評(píng)價(jià)患者術(shù)后足部功能及臨床效果。結(jié)果：與對(duì)照組相比，觀察組患者術(shù)后跟骨長度、跟骨寬度、跟骨高度、Bohler’s 角及 Gissane’s 角均得到顯著恢復(fù)。 結(jié)論：與傳統(tǒng)L型切口相比，微創(chuàng)關(guān)節(jié)外側(cè)直切口手術(shù)治療患者平均手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間明顯縮短，術(shù)后切口引流量及引流管放置時(shí)間更短，切口并發(fā)癥少，整體療效顯著。

跟骨骨折是臨床上最為常見的跗骨骨折，多為高處墜落傷，約占跗骨骨折的60%，占人體所有骨折的 2%[1]。其中Sanders Ⅲ型骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，致殘率高[2]。關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的治療主要以手術(shù)復(fù)位、釘板固定為主，并被廣發(fā)使用[3]。傳統(tǒng)切口術(shù)后皮膚壞死等傷口相關(guān)并發(fā)癥高達(dá)2%～11%，軟組織感染發(fā)生率為1.3%～7%[4～6]。經(jīng)皮復(fù)位固定技術(shù)可以明顯降低軟組織并發(fā)癥，但是該技術(shù)存在跟骨關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位困難，遠(yuǎn)期繼發(fā)性創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生率增高等缺點(diǎn)[7-8]。隨著治療理念的不斷更新，微創(chuàng)技術(shù)得到了飛速發(fā)展，微創(chuàng)關(guān)節(jié)外側(cè)直切口入路,不僅可以充分暴漏手術(shù)視野，而且利于關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位及釘板固定，同時(shí)對(duì)軟組織創(chuàng)傷小，具有術(shù)后并發(fā)癥少，手術(shù)時(shí)間短，恢復(fù)時(shí)間快，費(fèi)用低，可早期進(jìn)行功能鍛煉等優(yōu)點(diǎn)[9]。我們采用微創(chuàng)關(guān)節(jié)外側(cè)直切口入路治療SandersⅢ型跟骨骨折32例，其臨床效果較好，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

1 一般資料 選取我院2013年3月至2015年3月收治的跟骨骨折患者58例，均為單足閉合性骨折，男性40例，女性18例，平均年齡(32.5±4.7)歲，患者從受傷到手術(shù)時(shí)間為3～10d，排除心、肝、腎、糖尿病疾病及精神異常患者。按照手術(shù)方式不同，將58例患者分為對(duì)照組26例和觀察組32例。對(duì)照組男性16例，女性10例，平均年齡(31.3±4.8)歲；觀察組男性24例，女性8例，平均年齡(33.3±4.4)歲；兩組患者一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

2 手術(shù)方法 所有患者均行跟骨側(cè)位、軸位X線檢查，CT平掃及三維重建，明確Sanders分型，入院后即給予抬高患肢，足部冰敷48～72 h，給予消腫脫水藥物治療。待外側(cè)皮膚腫脹明顯緩解，局部出現(xiàn)皮膚皺褶后行手術(shù)。

2.1 觀察組:采取健側(cè)臥位，神經(jīng)阻滯麻醉，應(yīng)用氣囊止血帶，于外踝尖下1 cm處作橫行切口，長約4～5 cm，向下牽拉腓骨長短肌腱鞘，銳性分離跟骨外側(cè)壁，清理跗骨竇內(nèi)嵌入的軟組織，全層剝離皮瓣，充分暴露跟骨外側(cè)壁，適當(dāng)內(nèi)翻跟骨可良獲得距下關(guān)節(jié)面顯露，撬開跟骨外側(cè)壁骨折塊，恢復(fù)復(fù)位的關(guān)節(jié)面骨塊，使距下關(guān)節(jié)面恢復(fù)平整。糾正跟骨塌陷，恢復(fù)跟骨高度。鈍性擠壓跟骨內(nèi)外側(cè)壁，恢復(fù)跟骨的寬度，用骨膜剝離器擠壓使外側(cè)壁平整。C 型臂透視跟骨軸位、側(cè)位，觀察復(fù)位良好后，挑選1枚跟骨解剖鎖定鋼板，平放于跟骨外側(cè)壁，確保各螺釘孔均位于跟骨體內(nèi)，采用鎖定螺釘內(nèi)固定。沖洗后間斷縫合皮膚，留置負(fù)壓引流。

2.2 對(duì)照組：所有患者麻醉、體位、消毒及使用止血帶均同觀察組一致，切口縱行起自外踝尖水平，位于外踝和跟腱外緣中線處，橫行部分在足背外側(cè)與足底皮膚交界處，遠(yuǎn)端達(dá)到跟骰關(guān)節(jié)，全層剝離皮瓣，充分暴露跟骨外側(cè)壁，直視下復(fù)位，恢復(fù)距下關(guān)節(jié)面，選用解剖鎖定鋼板，鎖定螺釘固定。沖洗后間斷縫合皮膚，留置負(fù)壓引流。

兩組術(shù)后應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，持續(xù)負(fù)壓引流致引流量少于5 ml后拔出引流管，定期交換敷料，觀察切口愈合情況。第2天開始踝關(guān)節(jié)無痛功能鍛煉，拔出引流后可扶雙拐下地患肢無負(fù)重行走。術(shù)后3周拆線。第1、3、6月復(fù)查一次X線，根據(jù)檢查結(jié)果決定負(fù)重行走。

3 觀察指標(biāo)及療效判定 ①觀察兩組患者術(shù)后引流量大小、引流管放置時(shí)間、皮緣愈合情況、手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間；②比較跟骨Bohler’s 角及 Gissane’s 角；③使用 Maryland 足部評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)患者治療的效果[10]：90～100 分為優(yōu)； 75～89 分為良；50～75分為可；<50分為差。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。計(jì)量資料以均數(shù) ± 標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例(%)表示，采用卡方檢驗(yàn)。P<0. 05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 術(shù)后一般情況 所有患者均得到隨訪，無一例發(fā)生感染，且固定成功。觀察組術(shù)后平均引流量(240±80) ml，引流時(shí)間(3.5±1 )d，與對(duì)照組相比，差異明顯，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；并且觀察者患者平均手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間較觀察者明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但是末次隨訪時(shí)，兩組患者Bohler’s角和Gissane’s 角相比無明顯差異,見表1。

2 術(shù)后兩組皮緣愈合、骨折愈、療效情況比較 兩組患者術(shù)后皮膚均獲得正常愈合，無皮緣壞死病例；對(duì)照骨折延遲愈合1例，觀察組32例患者全部愈合；對(duì)照組術(shù)后Maryland 足部評(píng)分總體優(yōu)良率100%，觀察組為97%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見表2。

表1 兩組術(shù)后引流量大小、引流管放置時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及影像學(xué)檢查結(jié)果

注：與對(duì)照組比較,*P<0.05，#P>0.05

表2 兩組皮緣愈合、骨折愈、療效情況比較[例(%)]

注：兩組患者術(shù)后愈合情況及總體優(yōu)良率比較，P>0.05

討 論

目前不同類型跟骨骨折最佳手術(shù)入路選擇問題仍存在巨大爭議，過去30年中，經(jīng)外側(cè)長切口L行入路應(yīng)用最為廣泛，但是也存在軟組織并發(fā)癥發(fā)生率高等問題[11-15]。SandersⅢ型跟骨骨折為CT分型，屬于三部分骨折，大多需要手術(shù)治療。跟骨骨折治療目的是盡量恢復(fù)跟骨解剖形態(tài)，即跟骨的高度、長度和寬度，使距下關(guān)節(jié)及跟骰關(guān)節(jié)面得到匹配[16-19]，恢復(fù)Bohler’s 角及 Gissane’s 角及距下后關(guān)節(jié)面。采取手術(shù)方式，可以在直視下獲得良好的視野，同時(shí)采用內(nèi)固定，可獲得良好的固定，臨床效果確切，優(yōu)于保守治療。跟骨骨折的微創(chuàng)治療早有悠久的歷史，早期的應(yīng)用克氏針撬撥復(fù)位內(nèi)固定即屬于微創(chuàng)的范疇，近年來隨著影像學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，微創(chuàng)治療跟骨骨折得到的重視和新的發(fā)展，其目的是達(dá)到準(zhǔn)確的復(fù)位和有效的固定，并且減少軟組織創(chuàng)傷。采用傳統(tǒng)的L型切口進(jìn)行切開復(fù)位，不可避免的會(huì)出現(xiàn)一些切口的愈合延遲或者感染[20-23]，住院時(shí)間延長，抗生素使用延長，均加重了患者及經(jīng)濟(jì)和精神負(fù)擔(dān)，也給臨床醫(yī)務(wù)工作者帶來困擾[24-26]，以至于部分骨科醫(yī)生選擇閉合復(fù)位經(jīng)皮空心螺釘內(nèi)固定[27-30]。優(yōu)良率較好，無切口感染發(fā)生。但是由于不能在直視下完成，關(guān)節(jié)面的塌陷不能糾正，所以適用于SandersⅠ-Ⅱ型，關(guān)節(jié)面無塌陷。

對(duì)于SandersⅢ型跟骨骨折，傳統(tǒng)的鋼板體型過大，術(shù)中軟組織剝離過多，容易發(fā)生皮膚缺損，肌腱損傷和神經(jīng)刺激癥狀，同時(shí)放置困難，所以改變手術(shù)方式和改變內(nèi)固定物顯得尤為重要。本研究與既往臨床研究相似，具有以下的優(yōu)點(diǎn)：①創(chuàng)傷小，軟組織損傷輕，傷口感染及并發(fā)癥少，本次研究中無一例發(fā)生感染；②固定操作簡單可靠；③直視下復(fù)位更加準(zhǔn)確；④手術(shù)時(shí)間短，相應(yīng)的麻醉及止血帶使用時(shí)間也縮短，減少了術(shù)中術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)；⑤便于患者早期進(jìn)行功能鍛煉。同時(shí)也存在一些問題，術(shù)中透視應(yīng)用較多，對(duì)患者及醫(yī)生均有輻射，關(guān)節(jié)面粉碎嚴(yán)重者，不如傳統(tǒng)的L切口更加直接，如果固定不可靠，會(huì)導(dǎo)致術(shù)后嚴(yán)重的骨折移位、關(guān)節(jié)面塌陷，遠(yuǎn)期畸形愈合，影響患者術(shù)后功能。

綜合分析，采用外側(cè)直切口治療治療SandersⅢ型跟骨骨折可以明顯降低術(shù)后軟組織相關(guān)并發(fā)癥，有效恢復(fù)跟骨解剖關(guān)系，降低創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生率，提高患者術(shù)后足部功能，臨床效果顯著。但是本研究非前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，并且病例數(shù)較少，缺乏長期隨訪證據(jù)，其預(yù)后及風(fēng)險(xiǎn)有待于臨床工作者進(jìn)一步討論研究觀察。

[1] Berber O，Amis AA，Day AC．Biomechanical，testing of aconcept of posterior pelvic reconstruction in rotationally and vertically unstable fractures. [J]. J Bone Joint Surg(Br)，2011，93(2):237 -244．

[2] 曾林如，湯樣華，徐燦達(dá)，等．分期手術(shù)應(yīng)用帶抗生素的人工骨植骨治療開放性跟骨骨折[J]．中國骨傷， 2014，27(7):540 -544.

[3] Zwipp H, Rammelt S, Barthel S. Calcaneal fractures-open reduction and internal fixation (ORIF)[J]. Injury-international Journal of the Care of the Injured, 2004, 35 Suppl 2(2):SB46-54.

[4] Backes M, Schep N W, Luitse J S,etal. Indications for implant removal following intra-articular calcaneal fractures and subsequent complications.[J]. Foot & ankle international. / American Orthopaedic Foot and Ankle Society [and] Swiss Foot and Ankle Society, 2013, 34(11):1521-5.

[5] Backes M, Schepers T, Beerekamp MS,etal. Wound infections following open reduction and internal fixation of calcaneal fractures with an extended lateral approach.[J]. International Orthopaedics, 2014, 38(4):767-73.

[6] Su J, Cao X. Risk factors of wound infection after open reduction and internal fixation of calcaneal fractures[J]. Medicine, 2017, 96(44):e8411.

[7] Tantavisut S, Phisitkul P, Westerlind B O,etal. Percutaneous reduction and screw fixation of displaced Intra-articular fractures of the calcaneus[J]. Foot & Ankle International, 2016, 38(4).

[8] Pan A, Chatterjee D, Garg A K,etal. Percutaneous fixation of displaced intra-articular calcaneal fracture[J]. Journal of the Indian Medical Association, 2011, 109(6):412-4.

[9] 羅亞平，王秋月，管志海，等．外側(cè)小切口復(fù)位鋼板固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折[J]．實(shí)用骨科雜志，2008，14(7):401-403．

[10] 李 剛，施良森，吳琦明，等. 跟骨內(nèi)固定法治療粉碎性跟骨骨折的臨床效果分析 [J].中外醫(yī)學(xué)研究 , 2014, (2):135-135,136.

[11] Gamal O, Shams A, Elsayed SA. A protocol for percutaneous transarticular fixation of sanders type II and III calcaneal fractures with or without an added mini-open approach.[J]. Journal of foot & ankle Surgery, 2016, 55(6):1202-1209.

[12] Wallin K J, Cozzetto D, Russell L,etal. Evidence-based rationale for percutaneous fixation technique of displaced Intra-articular calcaneal fractures: A systematic review of clinical outcomes[J]. Journal of Foot & Ankle Surgery Official Publication of the American College of Foot & Ankle Surgeons, 2014, 53(6):740-743.

[13] Smith T O, Hedges C, Schankat K,etal. A systematic review of the clinical and radiological outcomes of LISS plating for proximal tibial fractures[J]. European Journal of Orthopaedic Surgery & Traumatology, 2010, 20(2):141-150.

[14] Kline AJ, Anderson RB, Davis WH,etal. Minimally invasive technique versus an extensile lateral approach for intra-articular calcaneal fractures[J]. Foot & Ankle International, 2013, 34(6):773-80.

[15] Yao H, Liang T, Xu Y,etal. Sinus tarsi approach versus extensile lateral approach for displaced intra-articular calcaneal fracture: a meta-analysis of current evidence base[J]. Journal of Orthopaedic Surgery & Research, 2017, 12(1):43.

[16] 朱學(xué)敏． 跟骨骨折復(fù)位質(zhì)量與療效評(píng)價(jià)分析[J].中國矯形外科雜志， 2014， 22(6):524- 527．

[17] 王小健, 蘇云星, 張志華,等. 應(yīng)用閉合撬撥復(fù)位固定術(shù)與切開復(fù)位固定術(shù)治療跟骨骨折療效的Meta分析[J]. 中華臨床醫(yī)師雜志:電子版, 2016, 10(4):539-543.

[18] 王歆峰, 楊少偉, 鄭玉堂,等. 閉合復(fù)位經(jīng)皮釘鎖釘技術(shù)治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的復(fù)位質(zhì)量及療效評(píng)價(jià)[J]. 中國矯形外科雜志, 2017,(18):1717-1720.

[19] 唐三元, 朱學(xué)敏, 楊 輝,等. 后距下關(guān)節(jié)面復(fù)位質(zhì)量與跟骨骨折療效的相關(guān)性研究[J]. 中國矯形外科雜志, 2015, 23(16):1448-1453.

[20] 伍 凱，林 健，黃建華，等．?dāng)U大 “L” 形切口治療閉合性跟骨骨折傷口并發(fā)癥的相關(guān)因素分析[J].上海交通大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2014，34(7):1043- 1048．

[21] Yu X, Pang QJ, Chen L,etal. Postoperative complications after closed calcaneus fracture treated by open reduction and internal fixation: a review.[J]. Journal of International Medical Research, 2014, 42(1):17.

[22] Groot RD, Frima AJ, Schepers T,etal. Complications following the extended lateral approach for calcaneal fractures do not influence mid- to long-term outcome[J]. Injury-international Journal of the Care of the Injured, 2013, 44(11):1596-600.

[23] Svato F, Bartoka R, Skla-Rosenbaum J,etal. Calcaneal fractures treated by open reduction and internal fixation with a locking compression plate (LCP). A prospective study. part I: basic analysis of the group[J]. Acta Chirurgiae Orthopaedicae Et Traumatologiae Cechoslovaca, 2011, 78(2):136-30.

[24] 李 博, 孫 立, 韓 偉,等. 外側(cè)延長“L”形切口治療跟骨骨折常見并發(fā)癥及相關(guān)因素分析[J]. 中國矯形外科雜志, 2017, 25(2):178-180.

[25] Svato F, Bartoka R, Skla-Rosenbaum J,etal. Calcaneal fractures treated by open reduction and internal fixation with a locking compression plate (LCP). A prospective study. part I: basic analysis of the group[J]. Acta Chirurgiae Orthopaedicae Et Traumatologiae Cechoslovaca, 2011, 78(2):136-30.

[26] Lamichhane A, Mahara D. Management of intra-articular fracture of calcaneus by combined percutaneous and minimal internal fixation[J]. Journal of Nepal Health Research Council, 2013, 11(23):70-5.

[27] Pan A，Chatterjee D，Garg AK，etal．Percutaneous fixation of displaced intra- articular calcaneal fracture [J]. J Indian Med Assoc,2011,109(6):412- 414.

[28] 陳群超, 郝躍峰. 經(jīng)皮微創(chuàng)治療跟骨骨折的手術(shù)技巧與適應(yīng)證[J]. 中國矯形外科雜志, 2017, 25(10):903-907.

[29] Abdelgaid S M. Closed reduction and percutaneous cannulated screws fixation of displaced intra-articular calcaneus fractures[J]. Foot & Ankle Surgery, 2012, 18(3):164-179.

[30] Hammond AW, Crist BD. Percutaneous treatment of high-risk patients with intra-articular calcaneus fractures: a case series.[J]. Injury-international Journal of the Care of the Injured, 2013, 44(11):1483-5.

(收稿：2017-05-08)

跟骨 骨折固定術(shù)，內(nèi) 微創(chuàng)，身體 關(guān)節(jié)外側(cè)直切口 @Maryland 足部評(píng)分

R683.4

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2018.03.012