尚 昆,王鵬飛，付亞輝,王 虎，張 紅，孫健平 ，柯 超，田 丁 張 堃△

1.西安醫(yī)學(xué)院含光北路校區(qū) (西安 710068),2.西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬紅會(huì)醫(yī)院創(chuàng)傷骨科 (西安 710054) 3.西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬紅會(huì)醫(yī)院超聲二室 (西安 710054)

超聲聯(lián)合凝血檢測(cè)對(duì)老年髖部骨折患者術(shù)后深靜脈血栓形成的預(yù)測(cè)價(jià)值*

尚 昆1,王鵬飛2，付亞輝2,王 虎2，張 紅3，孫健平1，柯 超2，田 丁2張 堃2△

1.西安醫(yī)學(xué)院含光北路校區(qū) (西安 710068),2.西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬紅會(huì)醫(yī)院創(chuàng)傷骨科 (西安 710054) 3.西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬紅會(huì)醫(yī)院超聲二室 (西安 710054)

*陜西省自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(2014JM2-8183)

陜西省中醫(yī)藥管理局課題(15-LC057)

陜西省科技廳重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃項(xiàng)目(2017ZDXM-SF-009)

△通訊作者

目的：探討超聲聯(lián)合凝血指標(biāo)檢測(cè)對(duì)老年髖部骨折患者術(shù)后深靜脈血栓形成的預(yù)測(cè)價(jià)值。方法：收集老年髖部骨折患者臨床資料332例，根據(jù)術(shù)后超聲檢查結(jié)果分為深靜脈血栓組(DVT組)141例和非深靜脈血栓組(非DVT組)191例，對(duì)比分析兩組入院時(shí)、術(shù)前1 d、術(shù)后1、3、5 d凝血相關(guān)指標(biāo)。結(jié)果：經(jīng)超聲確診DVT141例，發(fā)生率42.47%，其中左側(cè)116例，右側(cè)25例；完全充填92例，不完全充填49例；累及股淺靜脈2例，腘靜脈18例，腘靜脈合并脛后靜脈9例，腓靜脈16例，肌間靜脈96例。DVT組術(shù)后第1、3d 血漿纖維蛋白及D-二聚體水平和非DVT組相比差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；DVT組7例患者術(shù)后出現(xiàn)患肢皮溫升高，擠壓腓腸肌出現(xiàn)疼痛，134例患者無(wú)典型DVT臨床表現(xiàn)，所有患者均未出現(xiàn)PE癥狀。結(jié)論：老年髖部骨折患者術(shù)后DVT以肌間靜脈為主，對(duì)于術(shù)后1、3 d Fib及D-D同時(shí)升高，并發(fā)DVT風(fēng)險(xiǎn)較大，應(yīng)引起臨床醫(yī)師的重視，臨床中超聲聯(lián)合動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)凝血纖溶指標(biāo)，有助于術(shù)后DVT的早期診斷。

深靜脈血栓形成(Deep vein thrombosis,DVT)是骨科大手術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)病率為12.33%[1]。老年人由于骨質(zhì)疏松、身體協(xié)調(diào)性下降、輕微扭轉(zhuǎn)暴力導(dǎo)致髖部骨折患者逐漸增多，術(shù)后長(zhǎng)期臥床、肌泵收縮功能減退，血液瘀滯等原因使老年髖部骨折患者成為DVT的好發(fā)人群。如何對(duì)DVT做到早期診斷，對(duì)于老年骨折患者意義重大。本文通過(guò)分析老年髖部骨折患者凝血檢測(cè)及超聲檢查結(jié)果，探討其對(duì)術(shù)后DVT的預(yù)測(cè)價(jià)值。

對(duì)象和方法

1 研究對(duì)象 收集2014年9月至2016年10月診治的332例患者資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①髖部周圍骨折 ②年齡≥60歲 ③受傷時(shí)間<3周 ④傷前未行持續(xù)抗凝治療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病理性骨折 ②抗凝藥物使用禁忌證(肝硬化、腎功能不全等) ③血液系統(tǒng)疾病及VTE病史者 ④術(shù)前確診DVT患者。根據(jù)術(shù)后超聲結(jié)果將患者分為深靜脈血栓組(DVT組)141例和非深靜脈血栓組(非DVT組)191例。本研究經(jīng)本單位倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者入院時(shí)均簽署知情同意書(shū)。

2 研究方法 收集兩組患者年齡、性別、體重指數(shù)(BMI)、骨折部位、凝血檢測(cè)等資料。根據(jù)指南建議[2]，所有住院患者入院即進(jìn)行血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估并給予足底靜脈泵物理預(yù)防治療，排除抗凝禁忌后皮下注射低分子肝素鈣(LMWH) 4100IU，1次/d，用藥期間檢測(cè)血小板計(jì)數(shù)，術(shù)前12 h停藥，術(shù)后12 h傷口無(wú)明顯出血，拔除引流管時(shí)再次給藥。 所有患者均行手術(shù)治療，手術(shù)方式包括股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)、動(dòng)力髖螺釘(DHS)，人工髖關(guān)節(jié)置換。期間鼓勵(lì)患者進(jìn)行股四頭肌等長(zhǎng)收縮鍛煉，術(shù)后第3 d行雙下肢靜脈彩色多普勒超聲檢查。住院期間嚴(yán)密觀察并記錄兩組患者有無(wú)皮膚顏色改變、淺表靜脈迂曲，下肢異常腫脹，Homans征等臨床表現(xiàn)；當(dāng)出現(xiàn)胸痛、呼吸困難、頑固性低氧血癥時(shí)高度懷疑急性PE，行螺旋CT肺動(dòng)脈造影用以診斷。

3 凝血檢測(cè) 患者入院1h內(nèi)行血漿纖維蛋白原(Fib)、D-二聚體(D-dimer,D-D)檢測(cè)，我院使用CA1500全自動(dòng)血凝儀(希森美康公司 日本)，凝血系列采用免疫比濁法進(jìn)行檢測(cè)，D-D≥500mg/L 為實(shí)驗(yàn)室陽(yáng)性；Fib正常范圍為2～4 g/L。

4 DVT超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)和分類 采用ACU-SONSequoia 512彩色多普勒超聲儀器(西門子 德國(guó))進(jìn)行檢測(cè)，以Dauzat[3]等人提出標(biāo)準(zhǔn)診斷下肢DVT：①管腔內(nèi)有實(shí)質(zhì)性回聲；②靜脈血管不能被壓癟；③血栓處彩色和脈沖多普勒超聲缺乏自主性或激惹性血流。分類標(biāo)準(zhǔn)：以腘靜脈為界，以上(腘靜脈、股淺靜脈、股靜脈、髂靜脈)為近端，以下(肌間靜脈、脛前靜脈、脛后靜脈、腓靜脈)為遠(yuǎn)端，記錄超聲檢查結(jié)果。

結(jié) 果

1 一般資料 DVT組141例，男43例，女98例，平均年齡(76.9±8.2)歲，其中轉(zhuǎn)子間骨折65例、股骨頸骨折76例；非DVT組191例，男66例，女125例，平均年齡(77.5±8.4)歲，轉(zhuǎn)子間骨折101例、股骨頸骨折90例。兩組患者一般資料、骨折類型及手術(shù)方式方面比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2 實(shí)驗(yàn)室檢查相關(guān)指標(biāo)對(duì)比 兩組患者入院時(shí)D-D及Fib水平即達(dá)高峰，至術(shù)前1 d水平下降；入院及術(shù)前1 d、術(shù)后5 d兩組Fib和D-D相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05)；術(shù)后1、3 d兩組Fib和D-D相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組實(shí)驗(yàn)室檢查相關(guān)指標(biāo)比較

3 超聲結(jié)果及臨床表現(xiàn) 術(shù)后經(jīng)超聲診斷DVT 141例，發(fā)生率42.47%。其中左側(cè)116例(82.27%)，右側(cè)25例(17.73%);完全充填92例，不完全充填49例;累及靜脈包括股淺靜脈2例(1.42%)、 腘靜脈18例(12.77%)、腘靜脈合并脛后靜脈9例(6.38%)、腓靜脈16例(11.35%)、肌間靜脈96例(68.09%)。2例合并股淺靜脈血栓患者，術(shù)后轉(zhuǎn)入介入科置入可回收型下腔靜脈濾器，并進(jìn)行抗凝治療，其余139位患者繼續(xù)給予原治療方案。7例患者術(shù)后出現(xiàn)下肢皮溫升高，擠壓腓腸肌出現(xiàn)疼痛，超聲提示血栓位于肌間靜脈(3例)和腘靜脈合并脛后靜脈(4例)，其余134例患者無(wú)典型DVT臨床表現(xiàn)，所有患者均未出現(xiàn)PE癥狀。

討 論

隨著老齡化社會(huì)的來(lái)臨，老年髖部骨折發(fā)生率逐漸增高。對(duì)于股骨頸和粗隆間骨折的治療，目前以手術(shù)治療為主，旨在盡快恢復(fù)患者髖關(guān)節(jié)功能，早日活動(dòng)，從而減少臥床并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)前根據(jù)患者年齡、傷前活動(dòng)情況及合并癥進(jìn)行綜合評(píng)估，方可實(shí)施手術(shù)。靜脈血栓栓塞性疾病(VTE)是指血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)引起的靜脈回流障礙性疾病，包括DVT和PE。DVT和PE為VTE在不同部位、不同階段的不同表現(xiàn)形式。DVT的典型臨床表現(xiàn)為患肢皮溫升高、異常腫脹、活動(dòng)患肢出現(xiàn)劇烈疼痛，血栓部位壓痛等，若血栓脫落，隨血流回流并堵塞肺動(dòng)脈及其分支，可導(dǎo)致PE，致死率較高；后期血栓機(jī)化，出現(xiàn)難治性水腫、腿部潰瘍等嚴(yán)重并發(fā)癥，稱為血栓后綜合征(Postthrombotic syndrome，PTS)。但在臨床上，患者常因肢體腫脹、疼痛等掩蓋了DVT本身癥狀，以無(wú)癥狀或癥狀輕微的DVT最為常見(jiàn)，極易造成臨床漏診。髖部周圍骨折患者術(shù)后因長(zhǎng)期制動(dòng)血流瘀滯、血管炎性反應(yīng)等多種因素導(dǎo)致血液處于高凝狀態(tài)，常導(dǎo)致并發(fā)DVT。目前對(duì)于DVT的預(yù)防，在采取基本預(yù)防的基礎(chǔ)上結(jié)合藥物及物理預(yù)防。本研究中，所有患者入院時(shí)立即進(jìn)行發(fā)生血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、排除抗凝禁忌后給予藥物治療，同時(shí)輔以物理預(yù)防治療，但術(shù)后仍有42.47%的病例發(fā)生了DVT，其中近端血栓20例、混合血栓9例、遠(yuǎn)端血栓112例。因此，有必要通過(guò)現(xiàn)有檢測(cè)手段，早期發(fā)現(xiàn)DVT，并盡早干預(yù)。

Fib又稱凝血因子I，是一種由肝細(xì)胞生成的急性反應(yīng)蛋白，在血漿中含量最高。Fib和D-D是臨床判定人體凝血和纖溶功能活性的常用檢測(cè)指標(biāo)[4]，F(xiàn)ib在凝血酶的作用下，可轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白單體，交織成網(wǎng)，促進(jìn)血栓形成。D-D是交聯(lián)纖維蛋白在纖溶酶作用下產(chǎn)生的特異肽段，D-D及Fib水平增高提示體內(nèi)存在繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)和血栓形成[5]，近年來(lái)臨床上廣泛使用D-D進(jìn)行血栓性疾病的診斷，但D-D水平科受外傷、炎癥、腫瘤、嚴(yán)重感染、肝臟疾病、高齡等多種因素影響，特異性較差。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后兩組患者D-D檢測(cè)值均大于正常值 , 但并非所有患者均產(chǎn)生血栓，與正常值相比 , 兩組D-D均于術(shù)后1 d達(dá)到峰值 , 術(shù)后3 d、5 d逐漸回落。兩組患者Fib水平于術(shù)后1 d逐漸上升，術(shù)后3 d達(dá)到高峰，5 d逐漸回落，術(shù)后D-D及Fib均未達(dá)到正常值。術(shù)后第1、3 d，DVT組患者凝血指標(biāo)中Fib及D-D與非DVT組相比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其中以D-D變化最為顯著.DVT組患者術(shù)后Fib及D-D處于較高水平，對(duì)于老年髖部骨折手術(shù)患者術(shù)后D-D值高水平的同時(shí)存在Fib值增高，說(shuō)明術(shù)后患者體內(nèi)凝血、纖溶及抗凝系統(tǒng)仍處于失衡狀態(tài)，血栓形成幾率較大，術(shù)后第1、3d是DVT形成的高危時(shí)期。兩組患者入院時(shí)及術(shù)前1d、術(shù)后5d D-D、Fib相比均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，可能與傷后及時(shí)就診并進(jìn)行DVT預(yù)防性治療有關(guān)。創(chuàng)傷、長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)、術(shù)中輸血、術(shù)后長(zhǎng)期制動(dòng)等多種因素可導(dǎo)致人體的凝血、抗凝及纖溶系統(tǒng)失衡，骨折發(fā)生后，損傷部位臨近區(qū)域的血管完整性遭到破壞，血管內(nèi)皮細(xì)胞暴露出組織因子，后者與前轉(zhuǎn)變素穩(wěn)定因子活化型(FVIIa)相結(jié)合生成FVIIa-組織因子復(fù)合物，從而激活外源性凝血途徑。老年患者下肢肌泵收縮功能減退、血流瘀滯，使得下肢DVT發(fā)生率大大增加。

對(duì)于下肢DVT的影像學(xué)診斷，包括靜脈多普勒超聲檢查、靜脈造影及磁共振血管造影，目前公認(rèn)診斷下肢DVT的金標(biāo)準(zhǔn)是靜脈造影[6]，磁共振血管造影能夠顯示血管和血流信號(hào)特征，可對(duì)血管解剖進(jìn)行分析，并且可以提供血液流速及血管功能等方面信息，但造影均屬于有創(chuàng)檢查，價(jià)格較昂貴、甚至存在誘發(fā)DVT等缺點(diǎn)，本研究并未采用。DVT患者典型癥狀包括淺表靜脈迂曲，下肢異常腫脹、皮膚顏色改變、Neuhof征及Homans征等臨床表現(xiàn)，但大多數(shù)患者早期癥狀隱蔽，創(chuàng)傷、手術(shù)及術(shù)后制動(dòng)等因素造成大多數(shù)患者肢體腫脹、疼痛，從而易與DVT臨床表現(xiàn)相混淆，僅憑臨床癥狀難以對(duì)DVT進(jìn)行早期確診。彩色多普勒超聲因其操作簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)、可重復(fù)，能清晰顯示靜脈血流變化及血管解剖，可觀察血管腔再通等優(yōu)點(diǎn)被廣泛應(yīng)用于血栓性疾病的診斷中。文獻(xiàn)報(bào)道[7]超聲對(duì)DVT診斷的敏感性在88%～98%之間，特異性可達(dá)97%以上。也有研究[8]認(rèn)為超聲對(duì)診斷遠(yuǎn)端DVT的敏感性較低，不到50%，可能會(huì)漏診20%無(wú)癥狀性肌間靜脈血栓。本研究結(jié)果顯示，332例老年髖部骨折患者術(shù)后經(jīng)超聲確診DVT141例，發(fā)生率42.47%，以肌間靜脈為主，高于既往文獻(xiàn)報(bào)道。我們認(rèn)為由于臨床醫(yī)師的重視和檢測(cè)水平的不斷提高，使得許多沒(méi)有明顯癥狀的DVT被確診。靜脈超聲診斷下肢DVT有其優(yōu)越性，對(duì)圍術(shù)期患者制定治療方案、評(píng)估治療效果有重要意義。但下肢靜脈超聲不恰當(dāng)?shù)臋z查手法可造成血栓脫落，導(dǎo)致PE的發(fā)生。

老年髖部骨折患者術(shù)后并發(fā)DVT以肌間靜脈為主，住院期間動(dòng)態(tài)觀察D-D及Fib水平。對(duì)于術(shù)后1、3d Fib及D-D同時(shí)升高，并發(fā)DVT風(fēng)險(xiǎn)較大，應(yīng)引起臨床醫(yī)師的重視，及時(shí)行雙下肢靜脈超聲檢查用以確診，臨床中超聲聯(lián)合動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)凝血纖溶指標(biāo)，有助于術(shù)后DVT的早期診斷。

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(收稿：2017-06-15)

髖骨折 手術(shù)后并發(fā)癥 靜脈血栓形成/診斷 超聲檢查，多譜勒，彩色 纖維蛋白/分析 @D-二聚體 預(yù)測(cè)

R445.1

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10.3969/j.issn.1000-7377.2018.03.008