郭昱成，儲 光，周 洪，陳 騰

(1. 陜西省顱頜面精準醫(yī)學研究重點實驗室；2. 西安交通大學口腔醫(yī)院正畸科， 陜西西安 710004；3. 西安交通大學醫(yī)學部法醫(yī)學院，陜西西安 710049)

在我國，很多權(quán)利和義務(wù)的認定都是基于個體年齡，因此，在民事或者刑事審判中，常常需要對個體年齡進行判定。其中，14、16、18歲是具有重要法律意義的年齡節(jié)點?！懊穹ā钡谑粭l規(guī)定：18周歲以上的公民是成年人，具有完全民事行為能力，可以獨立進行民事活動，是完全民事行為能力人。16周歲以上不滿18周歲的公民，以自己的勞動收入為主要生活來源的，視為完全民事行為能力人。我國“刑法”第十七條規(guī)定：已滿16周歲的人犯罪，應(yīng)當負刑事責任；已滿14周歲不滿16周歲的人，犯故意殺人、故意傷害致人重傷或者死亡、強奸、搶劫、販賣毒品、放火、爆炸、投毒罪的，應(yīng)當負刑事責任；已滿14周歲不滿18周歲的人犯罪，應(yīng)當從輕或者減輕處罰。

人體中的很多部位都可以用來推斷年齡，比如顱骨、長骨、恥骨聯(lián)合、手和牙齒。法醫(yī)年齡推斷研究小組(Study Group on Forensic Age Diagnostics, AGFAD)于2008年提出了活體年齡推斷的國際標準：包括體格檢查、牙齒發(fā)育情況檢查、手腕關(guān)節(jié)片。如果手腕部骨骼發(fā)育完成，可以另外拍攝鎖骨X線片或者CT片[1]。其中牙齒是人體中最堅硬的器官。當人體中其他組織甚至骨骼腐化后，牙齒仍然能夠完整地保留較長時間。在法醫(yī)學年齡推斷中，影像學方法是判斷牙齒生長發(fā)育的重要手段之一[2]。DEMIRJIAN等[3]在1973年根據(jù)牙齒形態(tài)變化提出的分類方法被認為準確性最高、穩(wěn)定性最好，并廣泛應(yīng)用于不同國家和地區(qū)人群的年齡推斷[4-6]。這種方法不需要對牙冠或者牙根的最終發(fā)育長度進行預判，從而避免了主觀誤差。

對14歲這一年齡節(jié)點，第二磨牙的發(fā)育可以提供重要的信息。通常，第二磨牙的萌出時間為12～14歲，牙根發(fā)育完成的年齡為14～16歲。因此，本課題擬通過研究第二磨牙的礦化發(fā)育來判斷個體年齡是否年滿14歲，以期為法醫(yī)學年齡推斷提供生物學指標。

1 對象與方法

1.1研究對象研究對象來源于2012年2月至2013年5月到西安交通大學附屬口腔醫(yī)院就診的青少年患者。選取862位年齡介于8～18歲患者的曲面斷層片，其中包括434名男性和428名女性。選用的曲面斷層片均為口腔全景曲面體層X射線機所拍攝(Sirona Dental Systems GmbH, Germany. Model-No：D3352；Serial-No：42218；Software-Version：02.28；Hardware-Version：BA)，拍攝人員為放射科專業(yè)人員。曲面斷層片在華海MedViewer影像工作站中讀取(版本號：v3.2；發(fā)行號：3.2.0.1001.2008.08)，并進行必要的對比度與亮度調(diào)節(jié)。將研究對象按照年齡劃分為11組。比如8.00至8.99均劃分為8歲組，以此類推。研究對象的年齡和性別分布如表1所示。

表1研究對象的性別和年齡分布

Tab.1 Age and sex distribution of the sample

年齡(歲)性別男性女性樣本量84028689404080104040801140408012404080134040801440408015404080164040801734407418404080合計434428862

1.2樣本納入標準和分組研究對象的籍貫均為中國北方省份(陜西省、山西省、河南省、甘肅省和新疆維吾爾自治區(qū)等)；研究對象的年齡在8.00歲到18.99歲之間；沒有對兒童或青少年第二磨牙的發(fā)育有影響的系統(tǒng)性疾病史或者手術(shù)治療史；曲面斷層片中未見明顯的諸如第二磨牙牙性囊腫等牙齒病理性改變。研究樣本隨機分為兩組：實驗組644例，其中男性324例，女性320例；驗證組218例，其中男性110例，女性108例。

1.3樣本評估方法每個樣本均記錄編號、性別、出生日期、曲面斷層片拍攝日期以及牙齒礦化階段。右側(cè)下頜第二磨牙礦化階段的分期按照國內(nèi)外普遍認可的Demirjian法[3]分為A至H 8個階段。個體的生理年齡為曲面斷層片拍攝日期減去患者出生日期，結(jié)果保留至小數(shù)點后兩位。

1.4Kappa檢驗評價一致性所有數(shù)據(jù)的測量均由1名口腔科醫(yī)生完成，并將結(jié)果錄入EXCEL軟件，建立數(shù)據(jù)表。為了避免組內(nèi)差異(intra-observer)和組間差異(inter-observer)，并檢驗這種方法的穩(wěn)定性，由2名經(jīng)過專業(yè)訓練的口腔專業(yè)研究生分別觀察100張隨機選取的曲面斷層片中右側(cè)下頜第二磨牙的發(fā)育情況，1月后這2位觀察者再次判斷這100位患者的右側(cè)下頜第二磨牙礦化階段并進行Kappa檢驗(Kappatest)。

1.5Logistic回歸法建立年齡推斷公式并檢驗準確性通過對實驗組數(shù)據(jù)使用Logistic回歸法得出個體年齡是否大于或等于14歲的推斷公式。將年齡轉(zhuǎn)化為二元參數(shù)(0：年齡小于14歲；1：年齡≥14歲)作為因變量；將右側(cè)下頜第二磨牙的發(fā)育分期轉(zhuǎn)化為數(shù)字變量(A=1，B=2，C=3，D=4，E=5，F(xiàn)=6，G=7，H=8)和性別同時作為公式中的自變量。然后使用驗證組樣本通過配對卡方檢驗比較實驗組得出的年齡推斷公式在實際應(yīng)用中的準確性。

1.6統(tǒng)計學處理本實驗所有的統(tǒng)計學分析均在SPSS 13.0軟件中完成(version 13.0.0.0)。各組間比較采用獨立樣本t檢驗。以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1Kappa檢驗評價一致性組內(nèi)檢驗Kappa值為0.93，組間檢驗Kappa值為0.94，表明對這100張曲面斷層片第二磨牙的礦化階段前后2次判斷結(jié)果幾乎完全一致，表明此方法穩(wěn)定性非常好。

2.2第二磨牙礦化至各階段與年齡的關(guān)系各年齡段男性和女性樣本量除8歲女性組和17歲男性組以外都為40例，各年齡段樣本量分布基本一致。不同性別的中國北方人群右側(cè)下頜第二磨牙發(fā)育到各階段的樣本數(shù)、最小年齡、最大年齡、年齡平均值和標準差見表2和表3。因男性和女性下頜第二磨牙發(fā)育到C期的樣本量都小于10例，因此，不同性別的第二磨牙礦化至不同階段時間的平均值比較僅僅限于D～H期。結(jié)果表明，女性牙齒發(fā)育至各階段時間均早于男性，但統(tǒng)計學差異僅見于F期和G期。男性和女性下頜第二磨牙發(fā)育到H期的最小年齡分別為13.09歲和12.91歲，故下頜第二磨牙發(fā)育完成可推斷個體年齡大于或等于12歲。

表2根據(jù)Demaijian法男性第二磨牙發(fā)育到不同階段的年齡平均值和標準差

Tab.2 Statistical data age of mineralization of teeth (years) for the Demirjian’s stages, in males

發(fā)育階段樣本量最小值最大值均值標準差下四分位數(shù)中位數(shù)下四分位數(shù)A--------B--------C68．099．648．560．578．218．328．95D468．0110．998．960．848．198．779．70E798．2013．5810．331．179．4910．1811．08F859．4015．1812．481．1911．5812．3313．18G9211．5518．9914．991．8013．7214．9316．24H12213．0918．9916．741．5815．3916．7418．28

A：礦化初期；B：鈣化融合期；C：牙本質(zhì)形成期；D：牙冠形成期；E：根分叉鈣化初期；F：根分叉礦化期；G：牙根發(fā)育完成前期；H：牙根發(fā)育完成期。

表3根據(jù)Demaijian法女性第二磨牙發(fā)育到不同階段的年齡平均值和標準差

Tab.3 Statistical data age of mineralization of teeth (years) for the Demirjian's stages, in females

發(fā)育階段樣本量最小值最大值均值標準差下四分位數(shù)中位數(shù)下四分位數(shù)A--------B--------C--------D338．019．948．810．588．338．739．26E628．0412．7310．071．069．319．9410．87F829．4514．7211．891．1810．9511．8112．90G8910．9818．9314．301．6812．9614．0815．44H15812．9118．9816．591．5815．4716．7917．93

A：礦化初期；B：鈣化融合期；C：牙本質(zhì)形成期；D：牙冠形成期；E：根分叉鈣化初期；F：根分叉礦化期；G：牙根發(fā)育完成前期；H：牙根發(fā)育完成期。

2.3Logistic回歸法建立年齡推斷公式并檢驗準確性通過使用Logistic回歸法得出年齡推斷公式為：Age=-17.153-0.668 g+2.646 S，其中g(shù)為性別，男性記為1，女性記為2；S為第二磨牙的發(fā)育分期。如果帶入方程得出的年齡值<1，則推斷個體年齡小于14歲；若得出的年齡值≥1，則推斷個體年齡大于或等于14歲。通過配對卡方檢驗比較推斷年齡和實際年齡的一致性，得出該公式應(yīng)用于男性的準確率為92.7%，應(yīng)用于女性的準確率為88.9%，總體準確率為90.8%。

3 討 論

在多種通過牙齒發(fā)育推斷年齡的方法中，牙齒礦化是判斷青少年生理年齡最有效的方法之一。OLZE等[7]在2005年比較了5種常用的年齡推斷方法的有效性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)根據(jù)牙齒形態(tài)變化進行分期的Demirjian法準確性最高、穩(wěn)定性最好。這種方法不需要對牙冠或者牙根的最終發(fā)育長度進行預判，從而避免了主觀誤差，因此本實驗選擇使用Demirjian法進行判斷。

截至目前，國內(nèi)外年齡推斷的研究多數(shù)集中于16歲或者18歲年齡節(jié)點，僅有部分研究關(guān)注青少年年齡是否大于或等于14歲[8-13]。查詢國內(nèi)外文獻未發(fā)現(xiàn)通過第二磨牙的發(fā)育判斷中國人群年齡是否大于或等于14歲的相關(guān)研究。PINCHI等[10]在2012年比較了Demirjian、Willems、Cameriere和Haavikko等4種不同方法在判斷青少年是否大于或等于14歲的準確性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)切牙、尖牙、前磨牙和第一磨牙提供的有效信息較少。而第二磨牙12歲左右萌出，14～16歲牙根發(fā)育完成，在判斷個體年齡是否滿14周歲時具有重要作用[11]。

我們發(fā)現(xiàn)，如果下頜第二磨牙發(fā)育到C期、D期或者E期，無論男性還是女性其年齡均不會超過14周歲(表2、表3)。通過與韓國[14]、西班牙[15]、巴西[16]和葡萄牙[9]等不同人群第二磨牙發(fā)育相比，中國男性人群牙冠發(fā)育完成(D期)分別比韓國人、西班牙人和葡萄牙人晚1.12、1.15、2.35歲，比巴西人早0.57歲；牙根發(fā)育完成(H期)分別比西班牙人、巴西人和葡萄牙人晚2.22、1.97、1.34歲，比韓國人早2.97歲。中國女性人群牙冠發(fā)育完成(D期)年齡與巴西人群相似，而比韓國人、巴西人和葡萄牙人分別晚1.26、1.12、2.12歲；中國女性牙根發(fā)育完成(H期)分別比西班牙人、巴西人和葡萄牙人晚2.77、2.38、1.84歲，而比韓國人早3.16歲。

KNELL等[17]研究發(fā)現(xiàn)，同一人群，如果選擇不同年齡范圍的研究對象，會導致牙齒發(fā)育各階段的年齡平均值改變。他們研究了1 260例年齡范圍在15～22歲的高加索人群第三磨牙發(fā)育情況，發(fā)現(xiàn)如果分別選擇年齡范圍為15～20歲和17～22歲計算各階段年齡的平均值，差別可高達1.8歲。韓國學者LEE等[14]的研究對象年齡介于3～23歲，西班牙學者FEIJOO等[15]的研究對象介于2～16歲，巴西學者ALMEIDA[16]研究對象的年齡范圍是4.6～16歲，葡萄牙學者FINS等[9]研究對象的范圍介于3～19歲之間，而本研究對象的年齡范圍是8～18歲。這也許是除了人種差異以外，另一個導致不同研究人群第二磨牙發(fā)育至各階段的年齡平均值不同的原因。

本實驗首次根據(jù)第二磨牙的發(fā)育分期建立年齡推斷公式來判斷個體年齡是否大于或等于14歲。通過驗證組樣本得出該公式用于推斷男性和女性個體年齡小于14歲的準確率分別為93.3%和81.0%，判斷男性和女性年齡大于或等于14歲的準確率分別為92.0%和98%，這為年齡推斷提供了重要的理論依據(jù)。但同時我們注意到用該公式來推斷個體是否年滿14周歲尚不能達到100%準確。而筆者前期研究發(fā)現(xiàn)，第三磨牙的發(fā)育可達10年之久，持續(xù)時間較長[18]。本研究僅選擇第二磨牙的發(fā)育作為年齡推斷的判斷指標，后續(xù)研究可以聯(lián)合第二磨牙和第三磨牙的發(fā)育，提高年齡推斷的準確性，為法醫(yī)年齡推斷提供理論依據(jù)。

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