趙言明 王少峰 趙陽(yáng)亮

(河南省焦作市解放軍第91中心醫(yī)院普通外科，焦作 454003)

胰體尾聯(lián)合脾臟切除術(shù)后易發(fā)生胰漏及腹腔感染，由于病灶位于腹腔深部，引流不暢，處理困難，同時(shí)病人在胰體尾聯(lián)合脾切除手術(shù)的打擊下抵抗力下降，再次手術(shù)清創(chuàng)身體承受力不佳，主管醫(yī)生也顧慮重重，擔(dān)心再手術(shù)引起并發(fā)癥，進(jìn)而引起醫(yī)療糾紛，盡量選擇引流抗感染治療，部分病人致腹腔竇道形成，長(zhǎng)期不愈。本例車(chē)禍傷后行胰體尾聯(lián)合脾臟切除，術(shù)后腹腔感染竇道形成1.5年不愈，采用腎鏡經(jīng)竇道清創(chuàng)治愈，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

男，44歲，已婚，農(nóng)民。糖尿病3年，用胰島素及口服降糖藥控制血糖。1.5年前車(chē)禍傷及胰體尾及脾臟，在縣醫(yī)院氣管插管全麻下行開(kāi)腹胰體尾聯(lián)合脾臟切除，脾窩放置2根乳膠引流管自左側(cè)腹壁另戳孔引出，術(shù)后常規(guī)補(bǔ)液，應(yīng)用奧美拉唑和奧曲肽預(yù)防應(yīng)激性潰瘍及胰漏。術(shù)后5 d開(kāi)始進(jìn)食。手術(shù)切口按期拆線。術(shù)后1周每天引流淡血性液體200～300 ml，1周后1根引流管無(wú)液體流出，術(shù)后10 d拔除，引流口自行愈合。另1根引流管引流液漸變渾濁，引流液淀粉酶1500 U/ml，細(xì)菌培養(yǎng)無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)，診斷胰漏合并腹腔感染，繼續(xù)引流并抗感染治療1個(gè)月，引流液毎天量50～70 ml，渾濁，含絮狀物。不能拔管，病人進(jìn)食正常，無(wú)腹痛及發(fā)熱，日常活動(dòng)不受限，出院觀察。引流液3～4個(gè)月不見(jiàn)減少，住當(dāng)?shù)刂嗅t(yī)院治療1個(gè)月，抗感染及引流管沖洗仍無(wú)效，回家自行沖洗8個(gè)月無(wú)效，心情煩悶，1個(gè)前自行拔除引流管，毎天敷料濕透，引流口縮小，無(wú)其他不適。1天突然流出150～200 ml膿性液體，濕透衣褲，于2016年5月來(lái)我院治療。查體：體溫 36.5 ℃,上腹正中切口瘢痕，長(zhǎng)約20 cm，左側(cè)腹壁見(jiàn)直徑1.5 cm引流口，邊緣肉芽組織灰暗，擠壓上腹部引流口流出渾濁液體。探針深入引流口15 cm。上腹無(wú)壓痛，肝脾區(qū)無(wú)叩擊痛。血常規(guī)：白細(xì)胞8.48×109/L,中性粒細(xì)胞比率33.52%，淋巴細(xì)胞比率59.31%,紅細(xì)胞4.86×1012/L,血紅蛋白140 g/L,血小板430×109/L,血清總蛋白73.98 g/L,白蛋白41.7 g/L，C反應(yīng)蛋白41.52 mg/L，空腹血糖9.92 mmol/L。引流液淀粉酶陰性，普通細(xì)菌培養(yǎng)無(wú)菌生長(zhǎng)。經(jīng)竇道造影提示腹壁竇道深達(dá)后腹壁(圖1)。術(shù)前診斷腹腔感染性竇道，2型糖尿病。竇道長(zhǎng)期不愈擬行手術(shù)治療。

仰臥位，術(shù)野消毒鋪巾。1%鹽酸利多卡因竇道口周?chē)植拷?rùn)麻醉。Wolf腎鏡經(jīng)竇道外口進(jìn)入竇道，前列腺電切等滲沖洗液沖冼，循腔進(jìn)鏡，鏡下見(jiàn)竇道根部由大小不同的3個(gè)腔隙組成，竇道壁肉芽組織表面絮狀物較多，肉芽不新鮮，腔隙表面散在線頭存留，線頭被絮狀物包埋，取石鉗清除線頭及絮狀物，利用鏡面邊緣推刮竇道壁肉芽組織至出血、光滑，吸引器吸凈血凝塊，置入F22乳膠引流管引流。手術(shù)清除線頭22個(gè)。術(shù)后控制血糖正常，應(yīng)用頭孢替安3 d。術(shù)后第1天引流淡血性20 ml，第2天引流15 ml，術(shù)后1周帶管出院，術(shù)后8 d已無(wú)液體流出，術(shù)后20 d門(mén)診經(jīng)引流管造影顯示竇腔明顯縮小呈管狀(圖2)，造影2 d后拔除引流管，引流口3 d后自行愈合。隨訪3個(gè)月無(wú)復(fù)發(fā)，門(mén)診腹部彩超提示竇道已完全閉合，病人現(xiàn)正常工作。

圖1 術(shù)前竇道造影,竇腔不規(guī)則,腔隙大,分叉多圖2 術(shù)后20 d竇道造影,竇腔明顯縮小

2 討論

胰體尾聯(lián)合脾臟切除是胰體尾腫瘤、胃惡性腫瘤,胰脾外傷后常涉及的手術(shù)方式,術(shù)后并發(fā)癥較多,其中胰漏的發(fā)生率達(dá)9%～34%[1]。漏出的胰液積聚在左上腹是引起腹腔感染及左膈下膿腫的主要原因，增加病人的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),延長(zhǎng)住院時(shí)間,甚至導(dǎo)致病人死亡。同時(shí)，也是外科醫(yī)生難以處理的并發(fā)癥,再次手術(shù)是醫(yī)患雙方難以決斷的難題。本例病人在胰漏、腹腔感染發(fā)生后選擇抗感染、沖洗引流對(duì)癥治療，引流管難按期拔除，帶管1.5年，形成慢性感染性竇道，由于竇道深達(dá)腹后部，涉及腸管、胃、腹后壁大血管，不能盲目操作探查。鉗子、鑷子也無(wú)法到達(dá)竇道深部，在對(duì)治療無(wú)信心的情況下拔除引流管，病情惡化后再度住院治療?？紤]病人長(zhǎng)達(dá)1.5年引流口不愈，外口膿性液體長(zhǎng)期存在，估計(jì)竇道內(nèi)有異物存在，擬行手術(shù)治療。

淺表的腹壁竇道可在局麻后搔刮，清除肉芽或腐爛組織及全部線頭，保持竇道清潔，并用抗生素溶液沖洗竇道，每日換藥。對(duì)于復(fù)雜的腹壁竇道可采用擴(kuò)大引流或手術(shù)切除處理[2]。李世寬等[3]認(rèn)為確定性手術(shù)的原則要整塊切除竇道或腔隙。秦環(huán)龍等[4]認(rèn)為久治不愈的竇道，病程超過(guò)3個(gè)月應(yīng)手術(shù)切除竇道及其周?chē)：劢M織并縫合。

常規(guī)手術(shù)清創(chuàng)必定是大切口，接近竇道底部要大范圍分離，手術(shù)困難，同時(shí)竇道壁器宮可能誤傷，引起胃腸漏，大血管出血。本例竇道長(zhǎng)期不愈的原因是線結(jié)太深,引流口太小,無(wú)法用常規(guī)器械通過(guò)引流清除,也不敢盲夾。受蔡守旺等[5]經(jīng)皮腎鏡治療感染性胰腺壞死的啟發(fā)，經(jīng)與病人及家屬溝通后，我們利用腎鏡經(jīng)現(xiàn)成的竇道進(jìn)行探查。腎鏡經(jīng)竇道外口進(jìn)入竇道，循腔進(jìn)鏡，氯化鈉等滲液沖冼，渾濁液體沖出，視野清楚，利用腎鏡通道清創(chuàng)，直視下清除竇道中感染線頭(22個(gè))及壞死組織，清創(chuàng)徹底。同時(shí)不影響竇道外組織，不產(chǎn)生新的創(chuàng)傷，規(guī)避產(chǎn)生重大并發(fā)癥的可能，無(wú)麻醉風(fēng)險(xiǎn)，沒(méi)有艱難的粘連分離過(guò)程，縮短手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間，術(shù)后當(dāng)天進(jìn)食，無(wú)新的切口，無(wú)再感染及切口裂開(kāi)的風(fēng)險(xiǎn)，減輕病人的痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

腹壁竇道是腹部手術(shù)，特別是胃腸及胰腺手術(shù)后的常見(jiàn)并發(fā)癥，困擾醫(yī)患雙方，長(zhǎng)期換藥治療不愈的病人，不得以需要再手術(shù)治療，我們對(duì)此病人嘗試用腎鏡經(jīng)竇道通路治療取得了意想不到的效果，外科同道遇到類似病人可以一試。

1 尚培中.遠(yuǎn)端胰腺切除術(shù)胰漏的三級(jí)預(yù)防策略.臨床誤診誤治,2014,27(4):75-76.

2 張桂濤.腹壁切口感染及竇道的處理與預(yù)防.中國(guó)醫(yī)藥指南,2011,9(8):8-9.

3 李世寬，李元博，彭新剛,等.難治性腹壁深部手術(shù)部位感染的確定性手術(shù)治療.中華普外科手術(shù)學(xué)雜志(電子版),2009,3(2):540-543.

4 秦環(huán)龍，楊建軍.換藥與切口感染.中國(guó)實(shí)用外雜志，2006，26(1):36-37.

5 蔡守旺，劉志偉，黃志強(qiáng),等.腹膜后入路經(jīng)皮腎鏡下感染性胰腺壞死的治療.中華肝膽外科雜志，2010，16(8)：597-599.