黎東偉 李君久 楊 文 張慧嫦 莫大超 孫 達(dá) 蘇遠(yuǎn)紅

(中山大學(xué)附屬東華醫(yī)院普外科，東莞 523110)

腔鏡甲狀腺手術(shù)因切口隱蔽美觀，在甲狀腺疾病外科治療中得到廣泛應(yīng)用，但喉返神經(jīng)及甲狀旁腺損傷仍然是其中最受關(guān)注的手術(shù)并發(fā)癥。2014年1月～2016年12月，我科在116例甲狀腺良性結(jié)節(jié)腔鏡甲狀腺切除術(shù)中采用全被膜剝離法，無(wú)喉返神經(jīng)及甲狀旁腺損傷，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組116例，男18例，女98例。年齡26～59歲，(37.0±9.4)歲。均以發(fā)現(xiàn)頸前腫物為主訴，其中32例伴吞咽不適，25例伴呼吸不暢。病史1～60個(gè)月，(22.7±11.6)月。甲狀腺Ⅰ度腫大21例，Ⅱ度腫大59例，Ⅲ度腫大36例。均行超聲檢查，提示甲狀腺雙側(cè)多發(fā)結(jié)節(jié)，最大結(jié)節(jié)直徑3.2～8.6 cm，(5.3±2.4)cm。均行CT檢查，89例提示伴氣管壓迫并移位。23例做細(xì)針穿刺，均提示良性病變。術(shù)前FT3升高3例，6.9、6.9、7.0 pmol/L(正常值3.0～6.8 pmol/L)；FT4升高4例，22.1～22.9 pmol/L(正常值12.0～22.0 pmol/L)；TSH升高15例，4.29～5.86 IU/ml(正常值0.27～4.20 IU/ml)。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：年齡20～60歲；術(shù)前診斷雙側(cè)甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)；術(shù)中及術(shù)后病理診斷為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫或甲狀腺腺瘤；術(shù)式為腔鏡雙側(cè)甲狀腺全切除術(shù)或次全切除術(shù)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：頸部手術(shù)史；伴甲狀腺功能亢進(jìn)；伴嚴(yán)重心腦血管疾病、凝血功能障礙。

1.2 手術(shù)方法

使用Olympus1920*1080p高清腹腔鏡系統(tǒng)。氣管插管全麻，仰臥分腿位，頸肩部略墊高，上肢外展。術(shù)者站在病人的兩腿之間，監(jiān)視器放在病人的頭部，助手站在病人的左側(cè)和右側(cè)。于左側(cè)乳房?jī)?nèi)側(cè)緣做10 mm切口，將10 mm trocar自此切口經(jīng)皮下穿至胸骨上窩下2 cm處，插入分離棒，分離頸部皮下間隙，注入CO2，壓力6 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，置入30°腹腔鏡。在左右乳暈上緣各做5 mm切口，經(jīng)皮下將5 mm trocar插至頸部所分離的間隙。用超聲刀進(jìn)一步分離頸部皮下間隙，上至環(huán)狀軟骨，左右至胸鎖乳突肌，建立手術(shù)操作空間。切開(kāi)頸白線，將頸前肌向側(cè)方游離，經(jīng)皮膚用絲線將其縫吊向側(cè)方牽拉，顯露甲狀腺及其周圍疏松膜狀結(jié)構(gòu)(圖1)。用超聲刀切開(kāi)甲狀腺峽部，顯露氣管作解剖標(biāo)記，提起下極腺，清晰顯露甲狀腺假被膜，用超聲刀緊貼腺體(真被膜)(圖2)，由下而上，將可見(jiàn)的假被膜以及血管全部剝離(圖3)，直至切除腺體。操作過(guò)程中不解剖甲狀腺上下極血管。如被膜結(jié)構(gòu)不清晰，先顯露喉返神經(jīng)，再剝離被膜。切下的腺體放入標(biāo)本袋自觀察孔取出，冰凍病理報(bào)告為良性后，用可吸收縫線縫合頸白線，將引流管置入氣管旁，從一側(cè)乳暈切口引出。生物膠粘合切口。

術(shù)后常規(guī)口服左甲狀腺素片，分別于術(shù)后1、3、6個(gè)月復(fù)查甲狀腺功能，使甲狀腺功能維持在正常范圍內(nèi)，以后每年復(fù)查1次。

圖1 甲狀腺及其周圍疏松膜狀結(jié)構(gòu) 圖2 甲狀腺真假被膜 圖3 切除甲狀腺后的假被膜結(jié)構(gòu)

2 結(jié)果

手術(shù)均順利完成，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)。手術(shù)時(shí)間45～125 min，(65.6±36.7)min；術(shù)中出血量10～220 ml，(43.2±22.7)ml；術(shù)后引流總量25～305 ml，(95.3±53.8)ml；術(shù)后引流時(shí)間2～4 d，(2.3±0.7)d；術(shù)后住院時(shí)間3～6 d，(4.1±1.1)d。術(shù)后1例短期抽搐(術(shù)后第2天出現(xiàn)雙手陣發(fā)性抽搐，查血鈣降低，每日輸注葡萄糖酸鈣50 ml并口服鈣爾奇D片，1周后癥狀消失)，2例皮下積液(經(jīng)穿刺引流痊愈)，無(wú)聲嘶、窒息、嗆咳等并發(fā)癥。隨訪6個(gè)月～3年，(26.8±9.7)月，長(zhǎng)期口服左甲狀腺素片，無(wú)不適。

3 討論

甲狀腺外被有兩層被膜，內(nèi)層稱甲狀腺固有膜，即真被膜，緊貼腺體并伸入腺組織，將腺體分為大小不等的小葉。外層較厚，為頸深筋膜中層包繞形成，即假被膜。甲狀腺真被膜與甲狀腺緊密連接無(wú)法與甲狀腺分離，而頸深筋膜形成的甲狀腺假被膜與甲狀腺真被膜借疏松結(jié)締組織與甲狀腺真被膜相連[1]。真假被膜之間形成一個(gè)潛在的腔隙，我們所說(shuō)的全被膜剝離，就是沿著真假被膜之間的腔隙內(nèi)進(jìn)行操作，完全剝離甲狀腺假被膜以切除甲狀腺的手術(shù)方法。

如何預(yù)防喉返神經(jīng)以及甲狀旁腺損傷一直是甲狀腺手術(shù)討論的重點(diǎn)，至今尚有許多爭(zhēng)議[2,3]。傳統(tǒng)的“囊內(nèi)切除”技術(shù)，即操作在甲狀腺真假被膜間進(jìn)行，保留腺體后方所有假被膜，該方法至今仍被許多學(xué)者采用，而該方法仍存在一定比例的甲狀旁腺及喉返神經(jīng)損傷。甲狀腺手術(shù)中常規(guī)顯露喉返神經(jīng)可有效預(yù)防其損傷。宋學(xué)镠等[4]回顧分析346例良性甲狀腺手術(shù)，喉返神經(jīng)解剖組喉返神經(jīng)損傷的比例明顯低于囊內(nèi)切除組。目前大多數(shù)文獻(xiàn)傾向于顯露喉返神經(jīng)[5,6]，然而，解剖喉返神經(jīng)本身就存在損傷喉返神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)[7]，同時(shí)增加手術(shù)時(shí)間，有時(shí)尋找困難，甚至找不到喉返神經(jīng)。

除去解剖變異，喉返神經(jīng)和甲狀旁腺均位于假被膜外，理論上講，“囊內(nèi)切除”技術(shù)可有效避免喉返神經(jīng)和甲狀旁腺損傷。傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)因裸眼識(shí)別能力的限制，很難做到被膜精細(xì)化解剖，操作不能保持在真假被膜間隙內(nèi)進(jìn)行。甲狀腺假被膜并非單層結(jié)構(gòu)，而是呈多層筋膜狀結(jié)構(gòu)，有學(xué)者稱之為系膜狀結(jié)構(gòu)[8]，如看不清晰，很容易進(jìn)入被膜的深層，而喉返神經(jīng)和甲狀旁腺一般均位于被膜深面，喉返神經(jīng)細(xì)小，有時(shí)肉眼難以辨認(rèn)，稍不小心就造成鉗夾、牽拉以及電刀或超聲刀的熱傳導(dǎo)等誤傷[9,10]。進(jìn)入深面后不但有可能切除甲狀旁腺，同時(shí)也會(huì)傷及其滋養(yǎng)血管影響其功能。腔鏡下手術(shù)采用高清腹腔鏡，放大3倍以上，可清晰顯示假被膜筋膜狀細(xì)微結(jié)構(gòu)，如遇甲狀旁腺及喉返神經(jīng)附著，也可清晰識(shí)別[11]，從而做到被膜精細(xì)化解剖并剝離，做到真正的囊內(nèi)切除，避免喉返神經(jīng)、甲狀旁腺損傷。我們秉承“囊內(nèi)切除”理念，術(shù)中采用全被膜剝離法，全組無(wú)一例聲音嘶啞，只有1例短期低鈣抽搐，考慮為甲狀旁腺缺血所致，充分體現(xiàn)了全被膜剝離在腔鏡手術(shù)中的優(yōu)勢(shì)。

我們的操作體會(huì)是，先切斷峽部及部分Berry韌帶，解除氣管對(duì)腺體的固定，操作時(shí)將超聲刀頭的工作面朝向上方，以免熱傳導(dǎo)傷及后方的喉返神經(jīng)。然后提起下極向上方翻轉(zhuǎn)，此時(shí)可清晰顯示假被膜的筋膜狀結(jié)構(gòu)，用超聲刀緊貼腺體，將可見(jiàn)的假被膜剝離，我們稱之為“脫膜”，遇見(jiàn)血管時(shí)不必解剖，緊貼腺體直接凝斷。進(jìn)入腺體背側(cè)時(shí)，有時(shí)喉返神經(jīng)會(huì)連同假被膜一起被牽起懸于腺體背側(cè)，則先用剪刀或分離鉗將其分開(kāi)，再繼續(xù)用超聲刀操作，以防熱損傷?？傊?，緊貼腺體精細(xì)解剖是最根本原則，這樣才能保證手術(shù)操作在真假被膜間隙內(nèi)進(jìn)行，將假被膜全剝離，做到真正的囊內(nèi)切除。如被膜結(jié)構(gòu)不清晰，不清楚被膜淺層是否含有喉返神經(jīng)，則先解剖顯露喉返神經(jīng)，再進(jìn)行“脫膜”操作，以免喉返神經(jīng)熱損傷。我們提倡采用超聲刀操作，避免出血影響術(shù)野。當(dāng)甲狀腺下血管因凝閉不全出血時(shí)，應(yīng)用吸引器小心分離，再次凝閉，避免盲目鉗夾或縫扎等危險(xiǎn)操作。

綜上所述，由于腔鏡下手術(shù)野清晰，采用全被膜剝離法可有效避免喉返神經(jīng)及甲狀旁腺損傷，值得進(jìn)一步推廣。

1 朱 江,鐘惟德,畢學(xué)成.胸骨上內(nèi)鏡下甲狀腺手術(shù)平面的解剖學(xué).廣州醫(yī)藥,2010,41(2):14-16.

2 Kim SK,Kang SY,Youn HJ,et al.Comparison of conventional thyroidectomy and endoscopic thyroidectomy via axillo-bilateral breast approach in papillary thyroid carcinoma patients.Surg Endosc,2016,30(8):3419-3425.

3 Choi JY,Lee KE,Chung KW,et al.Endoscopic thyroidectomy via bilateral axillo-breast approach (BABA):review of 512 cases in a single institute.Surg Endosc,2012,26(4):948-955.

4 宋學(xué)镠,葉 劍,鄭嘉璐,等.甲狀腺三種術(shù)式對(duì)喉返神經(jīng)影響的對(duì)比觀察.中華普外科手術(shù)學(xué)雜志(電子版),2013,7(2):131-133.

5 邱萬(wàn)壽,劉 威,吳玨莖,等.高風(fēng)險(xiǎn)甲狀腺手術(shù)中顯露喉返神經(jīng)技術(shù)的價(jià)值.中華實(shí)驗(yàn)外科雜志，2014,31(11):2551-2553.

6 武林楓,劉連新,趙 明,等.甲狀腺手術(shù)中顯露喉返神經(jīng)的意義.中華普通外科雜志,2005,20(2):92-94.

7 胡繼盛,孔 瑞,楊 剛,等.甲狀腺全切除術(shù)中喉返神經(jīng)損傷原因分析.中華普通外科雜志,2015,30(9):683-686.

8 檀誼洪,杜國(guó)能,陳龐州,等.甲狀腺被膜解剖技術(shù)的探討.中國(guó)耳鼻咽喉頭頸外科,2013,20(1):51-52.

9 Duke WS,White JR,Waller JL,et al.Six-year experience with endoscopic thyroidectomy: outcomes and safety profile.Ann Otol Rhinol Laryngol,2015,124(11):915-920.

10 黎東偉,李君久,熊秋華,等.腔鏡甲狀腺次全切除術(shù)在原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)外科治療中的應(yīng)用.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2016,16(8):749-751.

11 Wang C,Sun P,Li J,et al.Strategies of laparoscopic thyroidectomy for treatment of substernal goiter via areola approach.Surg Endosc,2016,30(11):4731-4732.