趙世錄 王昌明 傅 軍 欒景源 李天潤 趙 軍 董國祥 李 選

(北京大學(xué)第三醫(yī)院介入血管外科，北京 100191)

門脈高壓癥是由于各種原因引起的門靜脈及其屬支壓力升高，側(cè)支循環(huán)開放引起食管胃底曲張靜脈破裂出血是門脈高壓癥最主要的并發(fā)癥，也是門脈高壓癥患者死亡的主要原因[1]。經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS)是在肝靜脈和門靜脈之間建立分流道，以降低門靜脈壓力，從而預(yù)防和控制門靜脈高壓癥引起的嚴(yán)重并發(fā)癥，在臨床上廣泛應(yīng)用于食管胃底靜脈曲張出血、頑固性胸腹腔積液、布加氏綜合征等疾病的治療[2～4]。隨著覆膜支架的應(yīng)用，TIPS術(shù)后支架狹窄率已經(jīng)顯著降低[5～7]，但術(shù)后肝性腦病、肝功能衰竭等并發(fā)癥仍然是限制該技術(shù)發(fā)展的主要原因[6]。在門脈高壓癥患者中，如何提高分流道通暢率，合理調(diào)節(jié)分流量，減少因門靜脈過度分流引起的肝性腦病及肝功能損傷是臨床亟待解決的問題。2011年4月～2017年5月我們在TIPS術(shù)中以“裸支架+相應(yīng)長度覆膜支架”的形式建立分流道，既提高分流道通暢率，又保證門靜脈分支血供，通過不同直徑支架的組合實(shí)現(xiàn)分流量主動調(diào)控，減少過度分流并改善預(yù)后，報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

2011年4月～2017年5月我科對TIPS術(shù)中以“裸支架+相應(yīng)長度覆膜支架”的形式建立分流道進(jìn)行前瞻性研究。病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①自愿作為受試對象，簽署知情同意書；②反復(fù)內(nèi)鏡治療無效或內(nèi)鏡治療失敗的食管胃靜脈曲張破裂出血、難治性腹水；③年齡18～85歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡<18歲或>85歲；②不符合臨床研究方案規(guī)定的納入標(biāo)準(zhǔn)；③合并心、腦、肝、腎和造血系統(tǒng)疾病及精神病；④妊娠、哺乳期婦女、過敏體質(zhì)；⑤已知對造影劑過敏；⑥參加其他臨床試驗(yàn)者或研究者認(rèn)為不宜參加本試驗(yàn)；⑦TIPS術(shù)前行其他門脈系統(tǒng)手術(shù)(如分流或斷流術(shù))；⑧惡性腫瘤患者，預(yù)計(jì)生存時間不超過6個月。

共納入61例，男39例，女22例。年齡(58.5±9.9)歲(41～82歲)。病因?yàn)橐倚透窝赘斡不?0例，丙型肝炎肝硬化5例，酒精性肝硬化9例，自身免疫性肝炎5例，布加綜合征1例，原發(fā)性膽汁性肝硬化2例，其他未知病因9例。肝功能Child-Pugh分級A級21例，B級32例，C級8例。合并門靜脈血栓10例。TIPS指征為上消化道出血55例(其中急性上消化道出血27例)，難治性腹水6例。

1.2 方法

1.2.1 圍手術(shù)期處理 術(shù)前行肝臟增強(qiáng)CT明確門靜脈系統(tǒng)情況，確定有無血栓并明確門靜脈分支與肝靜脈相對位置及有無肝臟占位。擇期手術(shù)者糾正低蛋白血癥，使血清白蛋白達(dá)到30 g/L左右。術(shù)前2 d低蛋白飲食，防止血氨增高誘發(fā)或加重肝性腦病。糾正貧血，低血小板等情況，調(diào)整凝血功能，改善肝功能。急診患者采用三腔兩囊管或藥物止血治療，糾正休克，血紅蛋白調(diào)整至60～70 g/L,生命體征相對平穩(wěn)，意識清楚，即行手術(shù)。

1.2.2 手術(shù)方法 手術(shù)由同一名經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師主導(dǎo)操作，術(shù)中全身肝素化(普通肝素80 U/kg)。仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，局部麻醉下右頸內(nèi)靜脈入路，經(jīng)肝靜脈穿刺門靜脈分支，建立分流道。以裸金屬支架將門靜脈分支與下腔靜脈之間短路(常用直徑10 mm或8 mm，自膨式支架)。裸支架釋放后，其通過肝實(shí)質(zhì)部分(狹窄段)獲清晰顯示，測量其長度。根據(jù)裸支架經(jīng)過肝實(shí)質(zhì)段長度及球囊直徑選擇相應(yīng)規(guī)格覆膜支架(Fluency，美國巴德公司)覆蓋分流道肝實(shí)質(zhì)段。59例胃底曲張靜脈根據(jù)術(shù)中造影以彈簧圈進(jìn)行選擇性栓塞。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后普通肝素抗凝24 h，監(jiān)測活化部分凝血酶時間至正常值2倍。術(shù)后限制蛋白飲食3個月，口服乳果糖30 ml/d，保持排便通暢，預(yù)防肝性腦??；預(yù)防感染，保護(hù)肝功能。

1.3 手術(shù)成功的標(biāo)準(zhǔn)

①成功建立分流道，覆膜支架準(zhǔn)確覆蓋肝實(shí)質(zhì)段，門靜脈分支血流通暢；②血流動力學(xué)標(biāo)準(zhǔn)：門體壓力梯度值(portosystemic gradient，PSG)較術(shù)前下降50%[8]。

1.4 觀察指標(biāo)

①門靜脈壓力檢測：通過門靜脈內(nèi)造影導(dǎo)管直接測量術(shù)前、術(shù)后門靜脈壓力，并計(jì)算PSG，比較手術(shù)前后門靜脈壓力變化。②分流道功能：術(shù)后3、6、12、24、36、48個月行血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、血氨檢查，同時性腹部彩超或肝臟增強(qiáng)CT檢查，必要時行血管造影檢查，了解分流道及門脈分支血流情況。③臨床療效：肝功能、腹水變化情況、再出血率、肝性腦病發(fā)生率及生存率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

61例均成功完成TIPS，手術(shù)成功率100%，均未出現(xiàn)操作相關(guān)并發(fā)癥，59例同期完成食道胃底曲張靜脈栓塞。共置入128枚支架，其中覆膜支架62枚，裸支架66枚。27例急性上消化道出血即刻止血率為100%。中位住院時間7 d(2～21 d)。

2.1 TIPS術(shù)后對門靜脈血流動力學(xué)影響

TIPS術(shù)前PSG為16～73 mm Hg，(38.0±8.1)mm Hg；術(shù)后10～30 mm Hg，(15.2±3.2)mm Hg，術(shù)前后比較有顯著性差異(t=28.546，P=0.000)。

2.2 TIPS術(shù)后分流道功能

分流道經(jīng)肝實(shí)質(zhì)段長(前后位測量)13～60 mm，(28.6±9.8)mm。隨訪過程中，5例(8.2%)發(fā)生分流道狹窄或閉塞，其中1例為門靜脈癌栓阻塞分流道，未再行開通；余4例行二次開通術(shù)(其中1例開腹經(jīng)腸系膜上靜脈途徑開通)，復(fù)查未見支架再狹窄。術(shù)前9例合并門靜脈血栓，1例術(shù)后26個月后發(fā)生分流道閉塞，其余患者至隨訪結(jié)束，分流道通暢。61例術(shù)后一期累積通暢率見圖1和表1，二期累積通暢率為100%。

圖1 術(shù)后分流道一期累積通暢率

2.3 肝性腦病和肝功能情況

肝性腦病(West-Haven分期)11例：Ⅰ、Ⅱ期分別為4、3例，經(jīng)飲食控制及內(nèi)科處理后好轉(zhuǎn)；Ⅲ期3例，經(jīng)內(nèi)科藥物保守治療好轉(zhuǎn)；Ⅳ期1例死亡。至隨訪結(jié)束，Ⅲ、Ⅳ期肝性腦病發(fā)生率為6.6%(表1)。

61例術(shù)前Child-Pugh評分(7.59±1.68)分，52例長期存活者Child-Pugh評分術(shù)前(7.47±1.60)分，隨訪結(jié)束時(7.04±1.12)分，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.961，P=0.055)。

2.4 術(shù)后再出血率(表1)

4例發(fā)生再出血，再出血中位時間為術(shù)后第18個月(7～32個月)。2例為分流道狹窄或閉塞，通過分流道擴(kuò)張術(shù)及支架再次置入治療成功，其后未再出血；另2例出血因放棄治療死亡。

2.5 術(shù)后腹水情況

6例難治性腹水術(shù)后積液量均有減少，其中2例術(shù)后3個月腹部超聲提示腹水由大量減少為中等量，3例由大量減少為少量，1例由中等量減少為少量，無完全消失者?；颊吒箛尚g(shù)前(86.45±3.21)cm降至術(shù)后(76.47±3.59)cm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=8.182，P=0.000)。

2.6 TIPS術(shù)后生存率(表1)

隨訪截止2017年5月。61例術(shù)后隨訪5～73個月，中位隨訪時間26個月，34例隨訪>24個月，18例隨訪>36個月，7例隨訪>60個月：9例死亡，其中3例死于多器官功能障礙，2例死于肝癌晚期肝功能衰竭，1例死于肝性腦病，1例死于肺部感染，2例死于術(shù)后消化道再出血。Kaplan-Meier生存曲線見圖2。

表1 61例術(shù)后隨訪情況

*一期累積通暢率：TIPS術(shù)后未再采取任何治療措施，分流道一直保持通暢；二期累積通暢率：TIPS術(shù)后分流道發(fā)生阻塞，經(jīng)二次開通后分流道保持通暢

圖2 Kaplan-Meier生存曲線

3 討論

近年來，TIPS在技術(shù)上日益成熟，已被公認(rèn)為門脈高壓上消化道出血及頑固性腹水的重要治療方法。但TIPS術(shù)后支架再狹窄、術(shù)后肝功能損害及肝性腦病的發(fā)生率較高，是限制TIPS廣泛應(yīng)用的主要原因。覆膜支架應(yīng)用于臨床后，極大地提高支架的通暢率[9]。覆膜支架的覆膜區(qū)，主要是通過覆蓋肝靜脈-門靜脈通道的肝實(shí)質(zhì)部分，減少膽汁及內(nèi)皮細(xì)胞增生等對支架的影響來提高支架通暢率。但覆膜支架與金屬裸支架相比塑形性差，在實(shí)際操作過程中，覆膜支架的門靜脈端、肝靜脈端常常要達(dá)到門靜脈主干、下腔靜脈入口水平，如果沒有達(dá)到上述水平，或出現(xiàn)支架末端“蓋帽”、“貼壁”、“成角”等，影響支架的通暢率；同時，超范圍的覆蓋會影響門靜脈分支血供，形成血栓，影響肝功能，并容易繼發(fā)血栓形成。這些因素在一定程度上抵消覆膜支架的優(yōu)勢。

作為分流道主要框架的裸金屬支架與肝實(shí)質(zhì)段短覆膜支架的組合模式，能減少分流道對肝臟血流灌注的影響；金屬裸支架可塑性好，可避免分流道與門靜脈成角的情況，金屬裸支架的門靜脈端可深入至門靜脈分叉水平甚至門靜脈主干內(nèi)并與之相倚靠，不影響門脈分支的血流，理論上可以減少門靜脈入口端血流動力學(xué)紊亂的發(fā)生。

術(shù)中經(jīng)過球囊擴(kuò)張及祼支架的釋放，分流道肝實(shí)質(zhì)段能夠得到清晰顯示及準(zhǔn)確測量，降低覆膜支架精確釋放的難度[10]，提高定位準(zhǔn)確性。分流道肝實(shí)質(zhì)段長度一般在2～4 cm，遠(yuǎn)小于整體長度，相應(yīng)長度覆膜支架釋放后，既可以準(zhǔn)確覆蓋肝實(shí)質(zhì)段，又能夠使門靜脈分支血供全部得以保留，從而保護(hù)肝功能，并減少血栓形成[10]。

為減少因門體過度分流導(dǎo)致的肝性腦病、減少支架阻塞率，我們設(shè)計(jì)的組合支架，可通過不同直徑球囊、支架的組合及多次門靜脈測壓等逐步操作，使PSG得到合理控制，在一定程度上減少過度分流引起的肝功能衰竭及肝性腦病。初次擴(kuò)張分流道時，我們建議選用較小口徑球囊(通常為6 mm)，隨后選用較大口徑裸支架(10 mm或8 mm，參考外科限制性分流手術(shù)數(shù)據(jù))；釋放后第1次測壓，如果PSG大于既定標(biāo)準(zhǔn)，選用更大口徑球囊擴(kuò)張，并配以相應(yīng)口徑覆膜支架覆蓋；如果壓力下降超過預(yù)定值，選用較小口徑覆膜支架修正，最終使PSG較術(shù)前下降50%。臨床應(yīng)用過程中，10 mm或8 mm口徑裸支架與不同口徑及長度覆膜支架組合，術(shù)后肝性腦病累積發(fā)生率19.60%，文獻(xiàn)[11，12]報(bào)道10 mm支架TIPS術(shù)后肝性腦病發(fā)生率40%。本組52例存活者Child-Pugh評分較術(shù)前無明顯變化(t=1.961,P=0.055)，肝功能得到有效保護(hù)。本組9例死亡中，術(shù)前Child-Pugh分級A級占9.52%(2/21)，B級占9.38%(3/32)，C級占50.00%(4/8)?？梢?，術(shù)前肝功能Child-Pugh分級越差的患者術(shù)后死亡的風(fēng)險越高。

肝性腦病多發(fā)生在術(shù)后的1～3個月內(nèi)，其中大多數(shù)患者臨床癥狀輕微且易于治療，術(shù)后6個月后肝性腦病發(fā)生率明顯降低。本組11例發(fā)生肝性腦病，皆與未嚴(yán)格控制蛋白飲食有關(guān)，其中Ⅰ、Ⅱ期分別為4、3例，經(jīng)飲食控制及內(nèi)科處理后好轉(zhuǎn)，Ⅲ期3例，經(jīng)內(nèi)科藥物保守治療好轉(zhuǎn)，Ⅳ期1例死亡。

我們設(shè)計(jì)的組合支架(裸支架+一定長度的覆膜支架)與TIPS專用支架(Viatorr)的設(shè)計(jì)原理相似，Viatorr支架分為裸區(qū)和覆膜區(qū)，在釋放時需要精確定位，操作上有一定難度，有時常因?yàn)槎ㄎ徊痪_，需要另外放置支架來修正[13，14]。組合支架的分步放置方式可將分流道肝實(shí)質(zhì)部分清晰顯影，大大減少覆膜支架準(zhǔn)確覆蓋肝實(shí)質(zhì)段的難度，臨床效果與Viatorr支架無明顯差異[14]。術(shù)后72個月再出血率為6.56%(4/61)，Lv等[15]報(bào)道術(shù)后2年再出血率25%，在后面的臨床研究中可以考慮進(jìn)一步減少分流，以更大程度減少肝性腦病，減輕肝功能損傷。

總之，使用組合支架(裸支架+覆膜支架)實(shí)現(xiàn)肝實(shí)質(zhì)分流道準(zhǔn)確定位覆蓋，在技術(shù)上安全可行，分流量在一定程度上可調(diào)控，術(shù)后肝功能得到有效保護(hù)并降低肝性腦病的發(fā)生率。在臨床初步應(yīng)用中，支架通暢率、再出血率及生存率等方面在術(shù)后中遠(yuǎn)期均獲較滿意效果。

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