王喜波 夏永法 錢 濤

高齡髖部骨折具有發(fā)病率高，并發(fā)癥多，致殘致 死率高等特點(diǎn)，譫妄是治療過程中最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率達(dá)44%[1]。引起譫妄的相關(guān)危險(xiǎn)因素眾多，包括高齡、更多的合并疾病、疼痛、術(shù)前認(rèn)知障礙、術(shù)前貧血、麻醉方式、術(shù)中失血量過多、術(shù)后疼痛和低氧等[2]。研究[3-4]表明，高齡髖部骨折術(shù)后隱性失血量遠(yuǎn)多于顯性失血量，是失血的主要因素。術(shù)中失血量并不能反應(yīng)患者的真實(shí)失血水平，老年患者對(duì)失血的耐受性差，與急性精神障礙相關(guān)[5]。本文以術(shù)中失血量、隱性失血量、總失血量為觀察指標(biāo)，根據(jù)譫妄評(píng)分量表[6]，對(duì)患者譫妄狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，闡明患者在治療過程中失血量的特點(diǎn)及其與譫妄的相關(guān)性，研究結(jié)果如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 2015年3月1日—2017年2月28日在我院骨傷科住院治療的高齡髖部骨折患者45例，其中股骨頸骨折15例，股骨粗隆間骨折30例，男21例，女24例，左側(cè)24例，右側(cè)21例，年齡67～93歲，平均（80.12±7.14）歲；病程 6～24 天，平均（15.02±4.22）天；其中保守治療14例，行半髖關(guān)節(jié)置換 13 例，行 PFNA（proximal femoral nail antirotation）內(nèi)固定術(shù)18例。45例研究對(duì)象，根據(jù)治療方案的不同分為半髖置換組、PFNA組和保守治療組；根據(jù)患者有無譫妄狀態(tài)分為譫妄組和無譫妄組。各組患者骨折部位、年齡、性別、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]和《實(shí)用骨科學(xué)》[8]股骨粗隆間骨折、股骨頸骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）收集到外傷前較為精確的身高（cm）、體質(zhì)量（kg）數(shù)據(jù)的患者；（3）手術(shù)治療患者的手術(shù)方案：股骨粗隆間骨折患者采用閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定術(shù)，股骨頸骨折患者采用半髖置換術(shù)；（4）手術(shù)由同一組醫(yī)師完成。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) （1）有出血傾向基礎(chǔ)疾病者；（2）伴有其他部位骨折者；（3）長期服用抗凝藥物者；（4）凝血功能異常的患者。

2 方法

2.1治療方法 股骨粗隆間骨折手術(shù)治療采用牽引床閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定術(shù)，患者平臥于牽引床并行閉合復(fù)位，透視下置入導(dǎo)針，擴(kuò)髓插入主釘，確定股骨頭內(nèi)導(dǎo)針方向及位置，正位片位于股骨頸中下1/3交界處，側(cè)位像位于股骨頸中心區(qū)域，尖端鉆入至股骨頭軟骨下皮質(zhì)，測(cè)量導(dǎo)針進(jìn)深長度，選取合適長度的螺旋刀片置入并鎖定，最后置入遠(yuǎn)端鎖釘，逐層縫合。股骨頸骨折患者的手術(shù)治療采用半髖置換術(shù)，患者側(cè)臥位，采用后外側(cè)切口，逐層切開顯露髖關(guān)節(jié)之后，切開關(guān)節(jié)囊，顯露出股骨頸骨折端并取出股骨頭，對(duì)股骨頸截骨，擴(kuò)髓之后，置入股骨柄假體和直徑吻合的股骨頭，復(fù)位，檢查關(guān)節(jié)穩(wěn)定性滿意后，逐層縫合。保守治療的患者采用下肢外展中立位牽引治療。圍手術(shù)期按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）執(zhí)行。用藥時(shí)間為術(shù)前30min，術(shù)后3天內(nèi)停止使用預(yù)防性抗菌藥物。

2.2患者一般情況、失血量（mL）、輸紅細(xì)胞量（U）及血常規(guī)檢測(cè) 入院后記錄患者的身高（cm）、體質(zhì)量（kg）、術(shù)中失血量（mL）、輸紅細(xì)胞量（U）。入院當(dāng)天及術(shù)后第 1、3、5、7 天 HITACHI7600 全自動(dòng)生化儀檢測(cè)血常規(guī)，并記錄紅細(xì)胞壓積數(shù)值（%），計(jì)算失血量時(shí)術(shù)后紅細(xì)胞壓積以最低值為準(zhǔn)。

2.3評(píng)估譫妄[6]每天2次（8:00am，8:00pm）采用譫妄評(píng)定方法中文修訂版對(duì)患者意識(shí)、認(rèn)知、定向、思維等方面的進(jìn)行評(píng)分。評(píng)分在19分以下提示該患者沒有譫妄；20～22分提示該患者可疑有譫妄；22分以上提示該患者有譫妄。記錄譫妄發(fā)生時(shí)間及持續(xù)時(shí)間，直至恢復(fù)正常或出院。

2.4采用OSTHEO公式[9]計(jì)算隱性失血量 （1）患者理論總血容量計(jì)算：患者理論總血容量（mL）=[體表面積（m2）]×k，體表面積（m2）=0.0235×[身高（cm）]0.42246×[體質(zhì)量（kg）]0.51456，公式中男性：k=2530，女性：k=2430。（2）患者丟失的全部紅細(xì)胞體積數(shù)的計(jì)算：丟失的全部紅細(xì)胞體積數(shù)=[未補(bǔ)償?shù)募t細(xì)胞量（mL）]+[已補(bǔ)償?shù)募t細(xì)胞量（mL）]，未補(bǔ)償?shù)募t細(xì)胞量（mL）=患者理論總血容量×（術(shù)前的紅細(xì)胞壓積-術(shù)后的紅細(xì)胞壓積），已補(bǔ)償?shù)募t細(xì)胞量（mL）也就是各種途徑輸注的紅細(xì)胞總體積。1U濃縮紅細(xì)胞相當(dāng)于200mL的標(biāo)準(zhǔn)紅細(xì)胞容量（35%），因此已補(bǔ)償?shù)募t細(xì)胞量（mL）=輸濃縮紅細(xì)胞單位數(shù)（U）×200mL×0.35。（3）圍手術(shù)期失血總量（mL）=患者圍手術(shù)期丟失的紅細(xì)胞總量的理論值/0.35。（4）隱性失血量（mL）=圍手術(shù)期失血總量（mL）-術(shù)中出血量（mL）。

2.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（x±s） 表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1各組患者失血量比較 45例研究對(duì)象中，半髖置換組13例，PFNA組18例，保守治療組14例。與半髖置換組、PFNA組比較，保守治療組的總失血量更少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。PFNA組與半髖置換組比較，PFNA組術(shù)中失血量更少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；PFNA組與半髖置換組隱性失血量均高于術(shù)中出血量（P＜0.01），見表 1。

表1 高齡髖部骨折患者半髖置換組、PFNA組、保守治療組失血量比較（mL，x±s）

3.2譫妄組和無譫妄組間失血量比較 45例患者中出現(xiàn)譫妄15例，其中半髖置換組5例，PFNA組8例，保守治療組2例，三組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。根據(jù)患者是否出現(xiàn)譫妄，將45例患者分為有譫妄組和無譫妄組。有譫妄組患者的總失血量（1061.59±374.89）mL，無譫妄組的總失血量（604.59±333.99）mL。兩組患者的總失血量比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。31例接受手術(shù)治療的患者中，出現(xiàn)譫妄13例，根據(jù)有無譫妄分為有譫妄組和無譫妄組，兩組患者的總失血量、隱性失血量比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)中出血量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者隱性失血量均高于術(shù)中出血量（P＜0.01），見表 2。

表2 31例高齡髖部骨折手術(shù)患者譫妄組和無譫妄組失血量比較（mL，x±s）

4 討論

髖部骨折是老年患者的常見病和多發(fā)病，為了避免長期臥床所帶來的致命性并發(fā)癥，對(duì)于該類患者目前主張比較積極的手術(shù)治療，手術(shù)方案包括PFNA內(nèi)固定術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù)及切復(fù)內(nèi)固定術(shù)等。在臨床工作中，我們發(fā)現(xiàn)，高齡髖部骨折術(shù)后很多患者出現(xiàn)嚴(yán)重貧血，其貧血嚴(yán)重程度與術(shù)中失血量并不相符。孫海波等[4]通過研究PFNA治療老年股骨粗隆問骨折隱性失血量發(fā)現(xiàn)隱性失血占總失血量的90.23%，顯性失血占總失血量的9.88%。本研究結(jié)果顯示，隱性失血量遠(yuǎn)多于顯性失血量，是股骨粗隆間骨折圍手術(shù)期失血的主要因素（P＜0.01）。保守治療組的失血量明顯低于PFNA組和半髖置換組（P＜0.05）；與半髖置換組比較，PFNA組術(shù)中出血量較少（P＜0.05），兩組患者的隱性失血量、總失血量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），考慮與髖部骨折在手術(shù)過程中粗隆部擴(kuò)髓有關(guān)，粗隆部為松質(zhì)骨，出血量比較多，且沒有有效止血手段，故術(shù)后隱性失血量較多。

高齡髖部骨折圍手術(shù)期失血量遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出預(yù)期，較多的失血量對(duì)患者的影響是全身性的，可影響多個(gè)系統(tǒng)，多個(gè)臟器：（1）誘發(fā)或加重原有基礎(chǔ)疾病[10]，可以誘發(fā)心律失常，增加心臟負(fù)擔(dān)；可以導(dǎo)致腎臟灌注不足，導(dǎo)致腎功能障礙；可以誘發(fā)腦梗塞等。（2）會(huì)激活熱原細(xì)胞，導(dǎo)致患者體溫升高，降低機(jī)體抵抗力。（3）影響切口愈合，增加感染機(jī)會(huì)。（4）影響患者精神狀態(tài)，延長臥床時(shí)間，致使感染、靜脈血栓的發(fā)生率升高[11]。因此我們認(rèn)為高齡髖部骨折患者圍手術(shù)期的多種并發(fā)癥與隱性失血密切相關(guān)，老年患者對(duì)失血的耐受性差，需引起臨床醫(yī)生的高度重視，注意復(fù)查術(shù)后血常規(guī)，及時(shí)糾正貧血，提高患者攜氧能力，避免隱性失血引發(fā)的多種并發(fā)癥。

譫妄是高齡髖部骨折治療期間最常見的并發(fā)癥，譫妄的發(fā)病機(jī)制及病理生理學(xué)研究尚未清楚。目前認(rèn)為高齡髖部骨折患者在治療過程中出現(xiàn)譫妄狀態(tài)的相關(guān)危險(xiǎn)因素眾多，包括年齡、更多的合并疾病、疼痛、術(shù)前認(rèn)知障礙、術(shù)前貧血等；術(shù)中失血量過多；術(shù)后疼痛和低氧等等。諸葛軍等[12]研究發(fā)現(xiàn)，譫妄組和非譫妄組在年齡、體質(zhì)量指數(shù)、受傷至手術(shù)間隔時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后疼痛評(píng)分和術(shù)后睡眠時(shí)間減少方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。多因素回歸分析顯示高齡、低體質(zhì)量指數(shù)、手術(shù)時(shí)間長、術(shù)后疼痛評(píng)分高、術(shù)后睡眠時(shí)間減少是譫妄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。魏濱等[13]認(rèn)為年齡和全身麻醉是髖部骨折老年患者發(fā)生嚴(yán)重術(shù)后譫妄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

本研究顯示，隱性失血是股骨粗隆間骨折圍手術(shù)期失血的主要因素，有譫妄組的總失血量和隱性失血量更多。我們認(rèn)為，高齡髖部骨折患者在治療過程中出現(xiàn)譫妄與失血量有一定相關(guān)性。本項(xiàng)研究受樣本量限制，大樣本數(shù)據(jù)分析，而且研究中發(fā)現(xiàn)保守治療患者也有譫妄狀態(tài)的發(fā)生，因此，譫妄的高危因素較多，失血量并不是引起譫妄的唯一因素，對(duì)譫妄狀態(tài)的研究仍需進(jìn)一步深入。

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